วิชา สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ - Link สำนักงานคลังจังหวัด

Report
สวัสดิกำรรักษำพยำบำล
ขำรำชกำร
้
สำนักงำนคลัง
ระบบสวัสดิการในประเทศไทย
สิทธิกรมบัญชีกลาง
(02 127 7000)
สิทธิทอ้ งถิ่น
สิทธิรฐั วิสาหกิจ
สิทธิองค์กรอิสระ
สิทธิหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ (1330)
ที่มาของกฎหมาย
พระราชบัญญั ติ
การกาหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการจ่ายเงินบางประเภท
ตามงบประมาณรายจ่าย พ.ศ. 2518
พระราชกฤษฎีกา
เงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553
และ ที่แก้ไขเพิม่ เติม (ฉบับที่2) พ.ศ.2555
หลั กเกณฑ์
หลักเกณฑ์กระทรวงการคลังว่าด้วยวิธีการเบิกจ่ ายเงิน
สวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553
หนั งสือเวียนต่าง ๆ
ผูม้ ีสทิ ธิ และบุคคลในครอบครัว
ผูม้ ีสทิ ธิ
บุคคลในครอบครัว
• เจ้าของสิทธิ / ผูท้ รงสิทธิ
• ผูอ้ าศัยสิทธิ
• สิทธิเกิดจากบุคคลดังกล่าว
• ชอบด้วยกฎหมาย
รับราชการ หรือรับเบี้ยหวัดบานาญ
(มีหลักฐานทางราชการรับรอง)
4
ผูม้ ีสิทธิ
เริ่ม
สิ้นสุด
วันเข้ารับราชการ
วันรับบานาญ
วันลาออก
วันเกษียณ
วันเสียชีวิต
ไล่ออก
พักราชการ
ตัวอย่าง
60 ปี 60 ปี 1 เดือน
25 ปี
รับราชการ
รับบานาญ
เกษียณ
พักราชการ
85 ปี
ไล่ออก
ลาออก
เสียชีวิต
เสียชีวติ
บุคคลในครอบครัวที่ชอบด้วยกฎหมาย
หลักฐานทางราชการ
มารดา
สูตบิ ตั ร (ผูม้ ีสทิ ธิ)
ทะเบียนบ้าน (ผูม้ ีสทิ ธิ)
ผูม้ ีสทิ ธิ
บุคคลในครอบครัวที่ชอบด้วยกฎหมาย
หลักฐานทางราชการ
บิดา
ทะเบียนสมรส (บิดา-มารดา)
ทะเบียนรับรองบุตร
(คร.11)
ผูม้ ีสทิ ธิ
กำรรับรองบุตร (คร.
ว. ๔๕๖
๑๑)
นำย
ทะเบี
ยน
มำร
ดำ
คร.
๑๑
บิดำ
บุตร
กำรรับรองบุตร (คร.
๑๑)
นำย
ทะเบี
ยน
มำร
ดำ
คร.
๑๑
บิดำ
บุตร
หมำยเหตุ
มำรดำหรือ
บุตรไมให
่ ้
ควำม
ยินยอม
บุคคลในครอบครัวที่ชอบด้วยกฎหมาย
หลักฐานทางราชการ
คู่สมรส
ทะเบียนสมรสไทย
หรือ
ผูม้ ีสทิ ธิ
ทะเบียนสมรส ตปท.
บุคคลในครอบครัวที่ชอบด้วยกฎหมาย
หลักฐานทางราชการ
บุตร
สูตบิ ตั ร (บุตร)
หรือ
ผูม้ ีสทิ ธิ
(หญิง)
ทะเบียนบ้าน (บุตร)
บุคคลในครอบครัวที่ชอบด้วยกฎหมาย
หลักฐานทางราชการ
อย่างใดอย่างหนึ่ ง
ทะเบียนสมรส
(ผูม้ ีสทิ ธิกบั คู่สมรส)
บุตร
ทะเบียนรับรองบุตร
(คร.11)
ผูม้ ีสทิ ธิ
(ชาย)
บุตร
(บุตรชอบด้วยกฎหมายลาดับที่ 1 – 3)
เกิดสิทธิ : วันคลอด
หมดสิทธิ : บรรลุนิติภาวะ แบ่งเป็ น 2 กรณี
(1) อายุ 20 ปี บริบรู ณ์
(2) จดทะเบียนสมรส
บุตร
เรียงลาดับการเกิด
แทนที่เฉพาะตายก่อนบรรลุนิติภาวะ
บุตร
กริช (บิดา)
1. กัลป์
18 ปี
2. กล้า
16 ปี
3. ก้อง
14 ปี
4. เกียรติ 10 ปี
5. เกรียง 8 ปี
6. ไกร
6 ปี
แก้ว (มารดา)
1. เกียรติ
10 ปี
2. เกรียง
8 ปี
3. ไกร
6 ปี
บุตรแฝด
หากผู ม้ สี ทิ ธิหรือคู่สมรสของผู ม้ สี ทิ ธิทยี่ งั ไม่มบี ุตร หรือมีบุตรแล้วแต่ยงั ไม่ครบ
3 คน ต่อมามีบุตรแฝดและทาให้มบี ุตรเกิน 3 คน ก็ให้เบิกค่ารักษาพยาบาลให้กบั บุตรได้
ทัง้ หมด เช่น
กรณีท่ี 1
กรณีท่ี 2
บุตรท้องแรก
1 คน
บุตรท้องแรก
1 คน
บุตรท้องที่ 2
1 คน
บุตรท้องที่ 2
3 คน (แฝด)
บุตรท้องที่ 3
2 คน (แฝด)
บุตรท้องที่ 3
1 คน
เบิกได้ทงั้ 4 คน (3 ท้อง)
เบิกได้ 4 คน (ท้องแรกและท้อง 2)
บุตรบุญธรรม
 กรณีบุตรบุญธรรมเป็ นเจ้ าของสิทธิ ผู้รับบุตรบุญธรรม
ไม่ ได้ รับสิทธิสวัสดิการค่ ารักษาพยาบาล แต่ บิดา
มารดาที่แท้ จริง (ชอบด้ วยกฎหมาย) ได้ รับสิทธิ
 กรณีผ้ ูรับบุตรบุญธรรมเป็ นเจ้ าของสิทธิ บุตรบุญธรรม
ก็ไม่ ได้ รับสิทธิในฐานะบุคคลในครอบครัว
 กรณีบดิ ามารดาชอบด้ วยกฎหมายเป็ นเจ้ าของสิทธิ
บุตรที่ยกให้ เป็ นบุตรบุญธรรมผู้อ่ นื แล้ วก็ไม่ สามารถ
ใช้ สิทธิได้
ข้อยกเว้นการเบิกค่ารักษาบุตร
กรณีบตุ รบรรลุนิติภาวะแล้ว
แต่
เป็ นบุคคลไร้ความสามารถ หรือ เสมือนไร้ความสามารถ
และ
อยู่ในความอุปการะเลี้ยงดูของบิดาหรือมารดาซึ่งเป็ นผูม้ ีสิทธิ
เงือ่ นไขของบุตรชอบด้วยกฎหมาย
การรายงานข้อมูลผูม้ ีสทิ ธิ และบุคคลในครอบครัว
• ให้ผูม้ ีสทิ ธิมีหน้าที่รายงานข้อมูลของ
ตนเอง และบุคคลในครอบครัว
ต่อส่วนราชการเจ้าสังกัด พร้อม
รับรองความถูกต้อง ตามหลักเกณฑ์
และวิธีการที่กระทรวงการคลังกาหนด
(มาตรา 5 วรรค 2)
หนังสือกรมบัญชีกลาง ด่วนที่สุด ที่ กค
0422.2/ว 376 ลงวันที่ 30 กย. 53
การรายงานข้อมูลผูม้ ีสทิ ธิ และบุคคลในครอบครัว
ผูม้ ีสทิ ธิมีหน้าที่รายงาน และรับรองข้อมูลของตนเอง และบุคคลในครอบครัว
ภายใน 1 เดือนนับจากมีการเปลี่ยนแปลง
ผูม้ ีสทิ ธิกรอกแบบ 7127 พร้อมแนบเอกสารประกอบ เช่น
สาเนาบัตรประชาชน สาเนาทะเบียนสมรส สาเนาสูตบิ ตั ร
ข้อมูลที่ตอ้ งรายงาน ประกอบด้วย ข้อมูลตัวบุคคลของ
ผูม้ ีสทิ ธิ และบุคคลในครอบครัว และข้อมูลสถานะทางราชการ
ข้อมูลที่อยู่ในฐานข้อมูลบุคลากรภาครัฐก่อนวันที่ 29 กันยายน 2553
ถือว่าผูม้ ีสทิ ธิรบั รองความถูกต้องแล้ว
23
การเลือกสิทธิ และสิทธิซ้าซ้อน
สิทธิท่เี กิดจากตนเอง
(เจ้าของสิทธิ)
มาตรา 10
สิทธิซ้าซ้อน
สิทธิท่เี กิดจากการเป็ น
บุคคลในครอบครัว
(ผูอ้ าศัยสิทธิ)
• สิทธิหลัก – สิทธิรอง
(หลัก-หลัก, หลัก-รอง, รอง-รอง)
• กค. กาหนดหลักเกณฑ์ และวิธกี าร
ในการเลือกสิทธิ
สิทธิซ้าซ้อน
สิทธิหลัก – หลัก (เจ้าของสิทธิ – เจ้าของสิทธิ)
• ผูม้ ีสทิ ธิเลือกว่าจะใช้สทิ ธิจากหน่ วยงานใด
• เลือกสิทธิจากหน่ วยงานอืน่ แล้ว ให้หมดสิทธิตาม พรฎ. นี้
• การเลือก การเปลีย่ นแปลงสิทธิเป็ นไปตามหลักเกณฑ์
วิธีการ ที่ กค. กาหนด (ว 377)
สิทธิซ้าซ้อน
สิทธิหลัก – รอง (เจ้าของสิทธิ – ผูอ้ าศัยสิทธิ)
•ต้องใช้สทิ ธิในฐานะเจ้าของสิทธิ (ใช้สทิ ธิหลัก)
•เลือกสิทธิไม่ได้
•หากค่ารักษาที่ได้รบั ตา่ กว่า พรฎ. นี้ สามารถเบิก
ส่วนที่ขาดอยู่จากสิทธิได้
สิทธิซ้าซ้อน
สิทธิรอง – รอง (ผูอ้ าศัยสิทธิ – ผูอ้ าศัยสิทธิ)
•ใช้สทิ ธิตาม พรฎ. นี้ ได้ (ไม่ตอ้ งเลือก)
การเลือกสิทธิของผูม้ ีสทิ ธิ
• ผูม้ ีสทิ ธิเลือกว่าจะใช้สทิ ธิตามพระราช
กฤษฎีกา หรือจากหน่ วยงานอืน่
(มาตรา 10 วรรค 1)
• บุคคลในครอบครัวไม่สามารถเลือกได้
ต้องใช้สทิ ธิหลักของตนเอง (มีสทิ ธิในฐานะ
เจ้าของสิทธิจากหน่ วยงานอืน่ )
หนังสือกรมบัญชีกลาง ด่วนที่สุด ที่ กค
0422.2/ว 377 ลงวันที่ 30 กย. 53
การเลือกสิทธิของผูม้ ีสทิ ธิ
ผูม้ ีสทิ ธิมีหน้าที่แจ้งการเลือกสิทธิ หรือเปลีย่ นแปลงสิทธิภายใน 1 เดือน
นับจากมีการเปลีย่ นแปลง หากไม่แจ้งถือว่าประสงค์ใช้สทิ ธิราชการ
ผูม้ ีสทิ ธิสามารถแจ้งเปลีย่ นแปลงสิทธิได้ปีละ 1 ครัง้ (ภายในเดือนตุลาคมของทุกปี )
หากไม่แจ้งถือว่าไม่ประสงค์เปลีย่ นแปลง
ข้อมูลผูม้ ีสทิ ธิ 2 สิทธิท่อี ยู่ในฐานข้อมูลบุคลากรภาครัฐก่อนวันที่ 29 กันยายน 2553
กรมบัญชีกลางจะปรับให้ใช้สทิ ธิราชการ จนกว่าจะมีการแจ้งเปลีย่ นแปลง
(ภายในธันวาคม 2553) หากไม่แจ้งถือว่าไม่ประสงค์เปลีย่ นแปลง
แนวคิดหลัก (ด้านการรักษาพยาบาล)
เจ็บป่ วย
เบิกได้

พบแพทย์
รักษา
ค่ารักษาพยาบาล ?
“ ค่ าใช้ จ่ายที่เกิดขึน้ จากการรั กษาพยาบาล ”
เช่น
ค่ารถ Refer
ค่ายา
ค่าอุปกรณ์
อวัยวะเทียม
ค่าบริการ
ตรวจวิเคราะห์
โรค
ค่าใช้จา่ ยอืน่
ค่าห้องและ
อาหาร
ค่าฟื้ นฟู
สมรรถภาพ
เช่น
ค่ากายภาพ
ค่าเสริมสร้าง
สุขภาพ ป้ องกัน
โรค
ค่าตรวจสุขภาพประจาปี ตามพระราชกฤษฎีกาเดิม)
• ข้าราชการ
• ลูกจ้างประจา
• ผูร้ บั เบี้ยหวัด
บานาญ
เฉพาะผูม้ ีสทิ ธิ
ปี ละ 1 ครัง้
อายุตา่ กว่า 35 ปี
• ตรวจได้ 16 รายการ
• ตามปี งบประมาณ
• ตรวจได้ 7 รายการ
อายุมากกว่า 35 ปี
ค่าตรวจสุขภาพประจาปี (อายุตา่ กว่า 35 ปี )
ลาดับ
รายการ
ราคา (บาท)
1
Film Chest (41001)
170
2
Mass Chest (41301)
50
3
Urine Examination/Analysis (31001)
50
4
Stool Examination – Routine direct smear (31201) ร่วมกับ
Occult blood (31203)
70
5
Complete Blood Count: CBC แบบ Automation (30101)
90
6
ตรวจภายใน (55620)
100
7
Pap Smear (38302)
100
ค่าตรวจสุขภาพประจาปี (อายุตง้ั แต่ 35 ปี ข้ ึนไป)
ลาดับ
รายการ
ราคา (บาท)
1
รายการตรวจอายุไม่เกิน 35 ปี บริบูรณ์ทกุ รายการ
2
Glucose (32203)
40
3
Cholesterol (32501)
60
4
Triglyceride (32502)
60
5
Blood Urea Nitrogen: BUN (32201)
50
6
Creatinine (32202)
50
7
SGOT (AST) (32310)
50
8
SGPT (ALT) (32311)
50
9
Alkaline Phosphatase (32309)
50
10
Uric Acid (32205)
60
กำรตรวจเอกซเรยปอด
(Chest X์
Ray)
Mass
Film
Digital
Chest XRay
ว. ๓๖๒
ค่ายา
ค่ายา
หลักเกณฑ์
• มีคุณสมบัตใิ นการ
• ไม่เสริมสวย ไม่ป้องกัน
• อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ
• ยานอกบัญชี ยาหลักแห่งชาติ เบิ กได้
หาก แพทยผู ้ร ัก ษา ออกหนั ง สื อ
รับรองระบุเหตุผล A - E
ข้อยกเว้น
ค่ายา
ยามะเร็ง 6 ชนิ ด
(ด่ วนที่สุด ที่ กค. 0417/ว. 37 ลงวันที่ 3 กรกฎาคม 2550)
• ห้ามเบิกใบเสร็จรับเงิน
ยามะเร็งที่มี
ค่าใช้จา่ ยสูง 6 ชนิ ด
ขออนุ มตั ิ
การเบิกยา
เบิกจ่ ายตรง
ยามะเร็ง 6 ชนิ ด
• มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรั ง และมะเร็งลาไส้ ชนิด
gastrointestinal stromal tumor (GIST)
• มะเร็งต่ อมน้าเหลือง
• มะเร็งเต้ านมระยะแพร่ กระจาย
• มะเร็งลาไส้ ใหญ่ ระยะแพร่ กระจาย
• มะเร็งปอดระยะแพร่ กระจายทีไ่ ม่ ตอบสนองต่ อยา
กลุ่ม Platinum และ Docetaxel แล้ ว
• มะเร็งปอดระยะแพร่ กระจายทีไ่ ม่ ตอบสนองต่ อยา
กลุ่ม Platinum และ Docetaxel แล้ ว
ค่ายา
ยารักษากลุม่ โรครูมาติก และสะเก็ดเงิน
ค่ายา
(ด่ วนที่สุด ที่ กค. 0422.2/ว. 124 ลงวันที่ 2 เมษายน 2553)
• ห้ามเบิกใบเสร็จรับเงิน
Rituximab
Etanercept
Infliximab
เบิกจ่ายตรง
ห้ามเบิกยา
“ชีววัตถุอน่ื ”
ค่ายา
ยาสมุนไพร ยาแผนไทย
(ที่ กค. 0422.2/ว. 33 ลงวันที่ 11 เมษายน 2554)
เบิกยาสมุนไพร
ได้ตามรายการที่กาหนด
( 4 ประเภท)
นอกรายการเบิก
ไม่ได้
มีผล
1 พฤษภาคม 2554
ยาสมุนไพร ยาแผนไทย 4 ประเภท
(ที่ กค. 0422.2/ว. 33 ลงวันที่ 11 เมษายน 2554)
1. ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ (ไม่รวม
น้ ามันไพล เจลพริก)
2. ยาสามัญประจาบ้า นแผนโบราณ
ตามประกาศ สธ.
3. เภสัชตารับ รพ. (รพ.ผลิตเอง)
4. ยาที่ปรุงสาหรับผูป้ ่ วยเฉพาะราย
ค่ายา
วิตำมินและแรธำตุ
่
ว. ๗๒
ขึน
้ ทะเบียนเป็ น
ยำกับ
สำนักงำน อย.
มีคุณสมบัตใิ น
กำรบำบัดรักษำ
โรค
บัญชียำหลัก
แห่งชำติ
ค่าบริการฝังเข็ม และค่านวด
ค่ายา
(ที่ กค. 0422.2/ว. 33 ลงวันที่ 11 เมษายน 2554)
• 100 บาท/ครัง้ (รวมค่าเข็ม และค่าบริการทางการแพทย์)
• มีหนังสือรับรองจากแพทย์ประกอบการเบิกจ่าย
•
•
•
•
นวดเพือ่ รักษา (ไม่รวมนวดลดอาการปวดเมื่อย)
นวด+ประคบ 250 บาท/ครัง้
นวด 200 บาท/ครัง้ , ประคบ 100 บาท/ครัง้
รวมค่านวด ค่าประคบ ลูกประคบ ค่าบริการทางการแพทย์
• 100 บาท/ครัง้ (รวมสมุนไพร และค่าบริการทางการแพทย์)
เงือ่ นไขการให้บริการของสถานพยาบาล
ค่ายา
(ที่ กค. 0422.2/ว. 33 ลงวันที่ 11 เมษายน 2554)
1. แพทย์ บ ั น ทึ ก ข้ อ มู ล การรั ก ษา
ในเวชระเบียนเพือ่ การตรวจสอบ
2. สถานพยาบาลออกใบเสร็จค่ า ยา
สมุ น ไพรตามประเภทที่ กค .
กาหนด (ประเภทที่ 1 - 4)
3. ห้ามแพทย์ หรือ คกก.แพทย์ออก
ห นั ง สื อ รั บ ร อ ง ย า ส มุ น ไ พ ร
นอกเหนื อจากที่ กค. กาหนด
4. แ พ ท ย์ อ อ ก ห นั ง สื อ รั บ ร อ ง
ประกอบการรักษา (นวด ประคบ
อบสมุน ไพร) เพื่อ เป็ นหลัก ฐาน
ประกอบการเบิ ก จ่ า ย โดยระบุ
ระยะเวลาเริ่ม-สิ้นสุดให้ชดั เจน
ยาควบคุม 9 กลุม่
ค่ายา
46
การดาเนิ นการ
1 มค. 2554
28 มิย. 2554
47
เงือ
่ นไขกำรเบิกยำขอเข
ำเสื
้
่ ่ อม
๑. เฉพำะข้อเขำเสื
่ ่ อมจำก
ควำมชรำ
ซึ่งมี
อำยุตง้ั แต่ ๕๖ ปี ขึน
้ ไป
๒. ไมสำมำรถเบิ
กในระบบ
่
เบิกจำยตรงได
่
้ ผู้ป่วยต้อง
น ำใบเสร็ จ ไปเบิก ต้ นสั ง กัด
พร้อมหนังสื อรับรองกำรใช้
ยำ
๓. ผู้สั่ ง : แพทยเฉพำะทำง
์
๔. ผู้ป่วยต้องมีพยำธิสภำพ
ข้อเขำเสื
่ ่ อมระยะปำนกลำง
๕.
ผู้ ป่ วยต้ องผ่ำนกำร
รั ก ษ ำ อ ย่ ำ ง อ นุ รั ก ษ์ นิ ย ม
อ ย่ ำ ง เ ต็ ม ที่ ต ำ ม แ น ว เ ว ช
ปฏิบต
ั ข
ิ องรำชวิทยำลัยออร ์
โธปิ ดก
ิ ส์
๖. สั่ งได้ครัง้ ละไมเกิ
่ น ๖
สั ปดำห ์
อุปกรณ์และอวัยวะเทียม
การรักษาตัง้ แต่ 1 ม.ค.57 เป็ นต้นไป ใช้อตั ราตามหนังสือกรมบัญชีกลาง ด่วนที่สดุ
ที่ กค 0422.2/ พิเศษ ว1 ลว. 4 ธ.ค. 56 – เบิกจ่ายตรงเท่านั้น ทัง้
ผูป้ ่ วยใน/นอก
ยกเว้น ค่าทาฟันเทียม ให้นาใบเสร็จเบิก สรก. ต้นสังกัด
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 77
•
•
•
•
ลงวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2548
ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 165
ลงวันที่ 11 พฤษภาคม 2550
ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 370
ลงวันที่ 26 ตุลาคม 2550
ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0422.2/ ว. 236
ลงวันที่ 7 กรกฎาคม 2551
ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0422.2/ ว. 249
ลงวันที่ 15 กรกฎาคม 2553
ยกเลิก
ค่าบริการ ค่าตรวจวิเคราะห์โรค
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 177
ลงวันที่ 24 พฤศจิกายน 2549
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 309
ลงวันที่ 17 กันยายน 2550
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 414
ลงวันที่ 26 พฤศจิกายน 2550
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0422.2/ ว. 297
ลงวันที่ 5 กันยายน 2551
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0422.2/ ว. 42
ลงวันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2552
ค่าบริการ ค่าตรวจวิเคราะห์โรค
ยกเว้น
หมวด 11 : หัตถการ
ในห้องผ่าตัด
หมวด 14 : กายภาพ
เวชกรรมฟื้ นฟู
ค่าห้องและค่าอาหาร
รำยกำร
กอน
1 ม.ค.57
่
ตัง้ แต่ 1 ม.ค.57
เตียงสำมัญ
(รหัส 21101)
วันละไมเกิ
่ น
เตียงพิเศษ (รหัส
21201)
วันละไมเกิ
่ น
300 บำท
400 บำท
600 บำท
1,000 บำท
หนังสื อ
หนังสื อ
กรมบัญชีกลำง
กรมบัญชีกลำง
ดวนที
ส
่ ุด ที่ กค ดวนที
ส
่ ุด ที่ กค
่
่
0417/ว177
0422.2/พิเศษ/ว2
ลงวันที่ 24
ลงวันที่ 4 ธ.ค.
พ.ย. 49
56
โรงพยาบาลเอกชน (DRGs)
• โครงการนาร่องในปี แรก 32 รพ. (ปี งบประมาณ พ.ศ. 2554)
• โรคที่กาหนดให้เบิกได้ในระยะแรก คือ “โรคที่ตอ้ งมีการนัดผ่าตัดล่วงหน้า
(Elective Surgery)” ประมาณ 77 โรค
• ใช้ระบบเหมาจ่ายตามกลุม่ โรค DRGs โดยกรมบัญชีกลางจะจ่ายเงินโดยตรง
เข้าบัญชีธนาคารของโรงพยาบาล (ส่วนที่เบิกได้)
• ผูป้ ่ วยจะต้อง Copayment ในค่าใช้จา่ ยบางส่วน เช่น ค่าห้องค่าอาหาร
ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ค่าธรรมเนี ยมแพทย์พเิ ศษ ค่า Surcharge
• การตรวจสอบ : มีขน้ั ตอนการดาเนิ นการทัง้ ก่อน (Prior Authorized
Admission: PAA) และหลัง (Post Audit)
• โรงพยาบาลต้องส่งบัญชีค่ารักษาพยาบาล และข้อมูลประกอบตามเงือ่ นไข
มาพร้อมการเบิก
53
DRGs โรงพยาบาลของทางราชการ
DRGs โรงพยาบาลเอกชน
กำรรักษำโรคไตวำยเรือ
้ รังระยะ
สุดทำย
้
กำรฟอก
เลือดดวย
้
เครือ
่ งไต
เทียม
• ครัง้ ละ
๒,๐๐๐
บำท
• เบิกจำย
่
ตรง
กำรลำงไต
้
ทำง
ช่อง
ทอง
้
• รพ. เรียก
เก็บ
• ใบเสร็จรั
บเงิน/จำย
่
ตรง
กำรปลูก
ถำยไต
่
• DRGs
• เบิกจำย
่
ตรง
ขัน
้ ตอนกำรใช้สิ ทธิ
ผู้มีสิทธิ/บุคคลใน
ครอบครัว
โรงพยำบำล
ฐำนข้อมูลตอง
้
สมบูรณ ์
ลงทะเบียนผูมี
้ สิทธิ
และผูบริ
้ จำค
เข้ำรับบริกำร
ตำมปกติ
ส่งเบิกตำม
หลักเกณฑ ์
กำรเบิกคำพำหนะส
่
่ งตอผู
่ ป
้ ่ วย
ผู้ป่วย
IPD
OPD
เงือ
่ นไขกำร
ส่งตอ
่
ต้ น
ทำง
ปลำย
ทำง
เงือ
่ นไข
สถำนพยำบำล
จำย
่
ตรง
เงือ
่ นไขกำร
เบิก
เงือ
่ นไขกำรส่งตอ
่
ผู้มีสิทธิ
ผู้ป่วยใน
ผู้ป่วยนอก
• ข้อมูล
สมบูรณ์
• รักษำอยูที
่ ่
รพ.
• ไมสำมำรถ
่
ให้กำร
รักษำผู้ป่วย
ได้
• ส่งไปเพือ
่
รักษำ รพ.
อืน
่ ที่
ศั กยภำพสูง
กวำ่
• อุบต
ั เิ หตุ/
ฉุ กเฉิน
• ภำวะวิกฤติ/
อันตรำยตอ
่
ชีวต
ิ
• ส่งไปเพือ
่
รักษำ รพ.
อืน
่ ที่
ศั กยภำพสูง
กวำ่
เงือ
่ นไขสถำนพยำบำล
ต้นทำง
ไมอำจให
่
้
กำรรักษำ
ผู้ป่วยได้
ผู้ป่วยใน/
ผู้ป่วย
นอก
ปลำย
ทำง
รับไวเป็
้ น
ผู้ป่วยใน
สั งเกต
อำกำร
สิ่ งทีไ่ มเข
่ นไขกำรเบิกคำ่
่ ำเงื
้ อ
พำหนะส่งตอ
่
รับผู้ป่วย
จำกบำน
้
หรือทีเ่ กิด
เหตุ
ส่งไปตรวจ
ทำง
ห้องทดลอง
เอกซเรย ์
รถส่วนตัว
หรือรถ
สำธำรณะ
เงือ
่ นไขกำรเบิก
เบิกจำยตรง
่
เทำนั
่ ้น
เหมำจำย
่
๕๐๐ + ๔
บำท/
กิโลเมตร
(ไป-กลับ)
ว.
หำกเกิด
ใบเสร็จตอง
้
ขอตกลง
เทำนั
่ ้น
นโยบำยรัฐบำล
“เจ็บป่วยฉุ กเฉิน
รักษำทุกที่ ทัว่ ถึงทุกคน”
หลักกำร
ไม่ตอ้ งจ่ ายเงิน
ไมถำม
่
สิ ทธิ
มำตรฐำน
เดียวกัน
ผู้ป่วย
เป็ น
ศูนยกลำ
์
ง
เงือ
่ นไขสิ ทธิประโยชน์
ผู้ป่วยฉุ กเฉิน
วิกฤต
ผู้ป่วยฉุ กฉิน
เรงด
่ วน
่
เป็ นไปตำมประกำศของคณะกรรมกำรกำรแพทยฉุ
์ กเฉิน
(สพฉ.)
กลไกกำรทำงำน
สปสช.
จัดทำ
ข้อมูล
ทดรอง
จำย
่
สปส.
บก.
หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลประเภทผู ป้ ่ วยนอกและผู ป้ ่ วยใน
สถานพยาบาลของเอกชนกรณีเจ็บป่ วยฉุกเฉิน
 สำระสำคัญ
1. กรณีเข้ำ รพ.เอกชน เพรำะ
เจ็บป่วยฉุ กเฉินวิกฤต หรือ
เรงด
(ตำมเกณฑของสถำบั
น
่ วน
่
์
กำรแพทยฉุ
์ กเฉิน ) รพ.เอกชนจะ
เป็ นผู้เบิกคำรั
่ กษำตำมหลักเกณฑที
์ ่
กำหนดแทนผู้มีสิทธิในระบบเบิกจำย
่
ของ สปสช. (EMCO) ทัง้ ผู้ป่วย
หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลประเภทผู ป้ ่ วยนอกและผู ป้ ่ วยใน
สถานพยาบาลของเอกชนกรณีเจ็บป่ วยฉุกเฉิน
 สำระสำคัญ
2. กรณีไมเข
่ นไขเป็ นผู้ป่วยฉุ กเฉิน
่ ำเงื
้ อ
วิกฤต หรือ ฉุ กเฉินเรงด
หำก
่ วน
่
แพทยออกใบรั
บรองระบุเหตุผลควำม
์
จำเป็ นทีร่ บ
ั ตัวไว้ เป็ นผู้ป่วยใน
เนื่องจำกเป็ นผู้ป่วยฉุ กเฉินไมรุ่ นแรง
ผู้มีสิทธิ สำมำรถนำใบเสร็จรับเงินยืน
่ ขอ
เบิกทีต
่ นสั
้ งกัดได้
- คำหอง/อำหำร
คำอุปกรณ อวัยวะ
หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลประเภทผู ป้ ่ วยนอกและผู ป้ ่ วยใน
สถานพยาบาลของเอกชนกรณีเจ็บป่ วยฉุกเฉิน
่ ๆ
- สำหรับคำรั
่ กษำพยำบำลอืน
เบิกไดครึ
่ ำยจริ
ง
้ ง่ หนึ่งของทีจ
่
แตไม
่ เกิ
่ น 8,000 บำท แต่
- ถำรั
1 ม.ค.57 ให้
้ กษำกอน
่
เบิกไดครึ
่ ำยจริ
ง
้ ง่ หนึ่งของทีจ
่
หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลประเภทผู ป้ ่ วยนอกและผู ป้ ่ วยใน
สถานพยาบาลของเอกชนกรณีเจ็บป่ วยฉุกเฉิน
 สำระสำคัญ
3. กรณีเขำ้ รพ.เอกชน ประเภทผู้ป่วย
ใน นับตัง้ แต่ 1 เม.ย.55 จนถึงวันออก
ประกำศฉบับนี้ กรณีท ี่ รพ. ไดเรี
้ ยก
เก็บเงินจำกผู้มีสิทธิโดย รพ. ไมได
่ ส
้ ่ง
เบิกในระบบ EMCO หำกแพทยออก
์
ใบรับรองระบุเหตุผลควำมจำเป็ นในครัง้
นั้นวำ่ หำกไมได
่ รั
้ บกำรรักษำจะเป็ น
อันตรำยตอชี
ิ ให้ผู้มีสิทธิ มีสิทธิเบิก
่ วต
ตัวอยำงกำรเบิ
กจำยที
ผ
่ ด
ิ ระเบียบ
่
่
สานักงานคลังจังหวัดสุโขทัย
055 613 363 ต่อ 16 ,17

similar documents