Douleur thoracique

Report
25% des appels aux centres d'urgence
sont liés à des douleurs thoraciques.
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Par le retentissement sur la qualité de vie du patient
et par son étiologie multiple ; la douleur thoracique
est un motif majeur de consultation médicale ..
Il s’agit donc d’un signe fonctionnel fréquent mais
d’interprétation difficile pour 3 raisons :
1. Symptôme purement subjectif (difficile à analyser par le
patient et le médecin)
2. Absence de parallélisme entre importance de la douleur
et la gravité de la maladie
3. Symptôme IMPORTANT car révélateur d’urgences
médicales
2
27/09/2010
 Douleur d’origine pleuro-pulmonaire :
A- Origine bronchique
B- Origine pleurale
C- Pneumopathie infectieuse
CAT devant une dlr thoracique.
 Douleur d’origine oesophagienne :
A- RGO
B- Rupture spontanée de l’oesophage
C- Spasme oesophagien
 Douleur d’origine pariétale :
A- Origine rhumatologique
B- Origine neurologique
 Douleur d’origine extra thoracique
 Douleur thoracique d’origine
psychique
3
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
syndrome coronarien aigu (SCA)
dissection aortique
4
perforation œsophagienne
embolie pulmonaire (EP)
27/09/2010
Faire le diagnostic, évaluer la gravité du pronostic, traiter
et orienter convenablement le patient sont les étapes à
suivre.
CAT devant une dlr thoracique.
5
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
6
27/09/2010
Patient S.M ;
Agé de 37 ans ;
Originaire de Sousse ;
Admis pour douleur
latéro - thoracique
droite.
CAT devant une dlr thoracique.
7
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
8
ANTECEDANTS :
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Tabagique : 25 PA
Diabète , HTA , coronopathie = 0
Pas d’antecédants respiratoires connus
Profession : décorateur interne
Gastrite de stress depuis 2004 pour laquelle il
est suivi par un médecin généraliste privé .
Rien à signaler.
9
Douleur :
Caractéristiques:
localisée – pas d’irradiation
brutal
à type de point de côté
très intense
constante
- douleur augmentée à la toux
- inhibe l’inspiration profonde
- pas de position antalgique
CAT devant une dlr thoracique.
remonte au jour de l’admission lors
de son éveil
27/09/2010
latéro-thoracique droite
10
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
11
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
12
Etat général :
Patient conscient ; bien
orienté
 État général légèrement
altéré PS à 1
 Apyrétique
 Sat O2 AA = 97 %
Ex. tète et cou :
Conjonctives normocolorées
Loge thyroïdienne libre
Gorge propre
Pas d’adénopathies
cervicales ni périphériques.
CAT devant une dlr thoracique.
Interprétation :
27/09/2010
Examen :
13
Ex. pleuro-pulmonaire:
Caractéristiques :
- V.V abolies au niveau de CPD
- Hyper sonorité à droite
- M.V abolis à droite
- râles bronchiques dans les 2 CP
CAT devant une dlr thoracique.
- thorax normal
- pas de cyanose, pas de signes de
lutte
- patient eupnéique à 18 cyc / min
27/09/2010
Ex. pleuro –
pulmonaire :
14
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
15
Ex. cardiovasculaire :
- FC = 91 bpm
- TA = 12/7
- AC nle
Ex. abdominal :
- Abdomen souple dépressible
indolore
- pas d’HSM
- pas de masses palpables
Ex. des membres
:
- Pas d’OMI
- Pas d’HD
- mollets souples
- normal
Reste de l’ex. :
CAT devant une dlr thoracique.
Caractéristiques :
27/09/2010
Ex:
16
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
17
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
1) Pneumothorax
2) Pneumonie franche lobaire
aigue
3) Trachéobronchite aiguë
4) Embolie pulmonaire
5) OAP
6) Pneumopathie infectieuse
7) Tuberculose
8) Fracture de côtes
9) Mésothéliome pleural
10) Douleur anorganique ou extrathoracique ….
18
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
19
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
1)Rx. Thorax?
2)ECG?
3)Bilan NFS ?
4)Gaz du sang?
20
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
21
Interprétation :
-Emoussement du CDS droit.
-Pneumo-médiastin ( hyperclarté
linéaire, verticale le long du
médiastin)
CAT devant une dlr thoracique.
-Hyper clarté avasculaire droite
+ liseré opaque correspondant à
la plèvre viscérale.
27/09/2010
-Syndrome bronchique bilatéral.
22
Hyper clarté
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
liseré opaque
Emoussement du CDS .
23
Un pneumo médiastin
CAT devant une dlr thoracique.
Physiopathologie : rupture alvéolaire avec dissection le long
des vaisseaux vers le hile, decompression dans les tissus
sous cutanés et les espaces cervicaux profonds et,
éventuellement, vers le péricarde (pneumopéricarde).
L’élévation de la pression intra-alvéolaire peut être due à une
obstruction bronchique (bouchon muqueux, corps étranger),
une ventilation mécanique, la toux, les vomisements. Les
lésions de la paroi alvéolaire peuvent être dûes à :
pneumopathie, emphysème, fibrose pulmonaire.
27/09/2010
Primitif (spontané) : sans cause apparente
Pathologie rare, bénigne affectant les hommes jeunes (13-35
ans) et les femmes enceintes.
Secondaire : dû à :
traumatisme, infections intra-thoraciques, rupture du tractus
aéro-digestif (causes peuvent être mortelles).
24
Clinique:
CAT devant une dlr thoracique.
Signes physiques
Emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse),
Signe de Hamman (pathognomonique) : bruits de
craquement, bruits bulleux synchrones des battements
cardiaques,
Quelquefois signes de détresse respiratoire.
27/09/2010
Signes fonctionnels
Douleur aigüe, rétro-sternale, de type pleurale, pouvant
irradier vers le cou (quelques fois gène ou douleur cervicale),
le dos ou les épaules,
Dysphagie,
Dysphonie,
Dyspnée,
Autres symptômes : odynophagie, toux, douleur dorsale ou
abdominale.
25
Résultat :
Normal
Chimie
Normal
CAT devant une dlr thoracique.
Hémato :
27/09/2010
Bilan demandé :
-Rythme régulier sinusal
-Pas d’anomalies de dépolarisation .
26
Hypothèse
diagnostique :
Elts + :
Elts - :
0
2)Pneumonie
franche
lobaire aigüe :
-Douleurs à type de point de
côté, augmentant à
l’inspiration .
- Toux
- pas de contexte fébrile
- pas de dyspnée
CAT devant une dlr thoracique.
-douleur aigüe brutale
avec inhibition de la
respiration en « coup de
poignard »
-tympanisme + abolition
des VV et des MV .
27/09/2010
1) PNO :
3)
- toux sèche douloureuse
Trachéobronchi
te aiguë :
-brûlure rétro-sternale
4) Embolie
pulmonaire :
Pas de dyspnée (polypnée)
27
augmentant avec les
mouvements respiratoires .
- douleur basi-thoracique,
brutale .
Elts + :
Hypothèse
diagnostique :
Elts - :
0
-La dyspnée est au premier
plan
-sensation de ”chape de
plomb douloureuse”
6)Pneumopathie
infectieuse :
0
Pas de syndrome
infectieux
7) Tuberculose :
0
Pas d’AEG – pas de contage
tuberculeux – pas de fièvre
8) Fracture de
cote :
Dlr brutale
persistante et
intense ++
Pas de notion de
traumatisme
9) Mésothélium
pleural :
Aspect radiologique
Pas d’AEG – pas de
contexte insidieux
10) Douleur
anorganique
ou extrathoracique :
Dlr + toux
Pas de notion d’irradiation
Pas de signes respiratoires
28
; digestifs ; cardiovasculaires associés ..
27/09/2010
5) OAP :
CAT devant une dlr thoracique.
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
29
Tous les éléments radiologiques et cliniques sont
en faveur d’un :
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
épanchement
pleural
gazeux : PNO
spontané et
Idiopathique
30
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
31
BUT: soulager le malade, et ramener le poumon à la paroi.
Repos voir hospitalisation
Exsufflation
Drainage
Pleuro-scopie ou Thoracoscopie ( médicale ou chirurgicale )
CAT devant une dlr thoracique.
Traitement anti-tissuf ; antalgiques ..
27/09/2010
Administration de l’O2
Chirurgie vidéo associée
EFR…
32
Le choix du traitement dépend :
3)De l’état du poumon sous-jacent
CAT devant une dlr thoracique.
2)De l’importance du PNO
27/09/2010
1)Du fait qu’il s’agit d’un 1er PNO
ou d’une récidive
33
(sommet-apex) < 3 cm
CAT devant une dlr thoracique.
Petit PNO : décollement
27/09/2010
Selon le consensus de l’Am College of Chest
Physicians (ACCP) 2001
Grand PNO : décollement >
3 cm
34
Et d’après : Guidelines British Thoracic Society
2003
CAT devant une dlr thoracique.
> 2 cm
27/09/2010
Grand PTX :
décollement
sur toute la
hauteur du
thorax > 2
cm
35
• O2 :  gradient en pression entre l’espace
pleural et la paroi thoracique  accélère
l’absorption de l’Azote.
• BTS : un débit élevé (O2 ≥10 L/min) aux
patients hospitalisés.
CAT devant une dlr thoracique.
• L’administration d’O2 peut x par 4 la
vitesse de résorption.
27/09/2010
• Le taux de ré-expansion spontanée d’un
PNO est de ≈ 1 % / j
36
CAT devant une dlr thoracique.
patient de 37 ans ,
tabagique : 25 PA non sevré ,
sans ATCDs pathologiques
notables ,
admis pour 1ère épisode de
PNO : partiel , spontané
droit.
27/09/2010
Au total , on est devant un
37
Antalgique : Analgan 1 cp * 3 / jr
Antitussif : Pecto – 6 1 cas * 3 / jr
CAT devant une dlr thoracique.
O2: 2L / min
27/09/2010
Repos strict
Rx. de contrôle
38
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
39
Interprétation :
 Hyper clarté périphérique a vasculaire avec une
légère diminution de l’épanchement
Diminution du décollement
CAT devant une dlr thoracique.
-À la Rx :
27/09/2010
-Patient apyrétique , non dyspnéique , pas de toux
40
exsufflation
à l’aiguille,
par voie
antérieure,
dont le taux
de succès est
de l’ordre de
50 %,
indépendant
de la taille
du PNO.
Proposition 2 :
mise en place d’un drain, de petit
calibre, par voie axillaire ou
antérieure.
avec exsufflation passive de l’air
de la cavité pleurale par mise du
drain en siphonage, soit sur
valve unidirectionnelle, soit au
bocal
ou avec exsufflation active de
l’air de la cavité pleurale par
mise du drain en aspiration
douce (- 10 à - 20 cm H2O).
CAT devant une dlr thoracique.
Proposition 1 :
27/09/2010
Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique, de grande taille
(car décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire)
L’évacuation de l’air est recommandée car il s’agit d’un PNO
partiel de grande taille
41
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
L’exsufflation
à l’aiguille
s’effectue sur
un patient en
position semiassise, par voie
antérieure, via
les 2ème ou 3ème
espaces
intercostaux
sur la ligne
médio
claviculaire.
42
27/09/2010
La pose d’un drain thoracique s’effectue de la même manière, par
voie antérieure ou sur la ligne axillaire moyenne, entre le 3ème et le
5ème espace intercostal .Le drainage sur la ligne médio claviculaire
doit être > 2 cm en dehors du sternum pour éviter l'artère mammaire
interne. Le praticien dispose d’un panel de drains étendu en termes
de techniques de poses et de tailles pour obtenir la ré-expansion. Une
fois le drain pleural en place plusieurs stratégies permettent
d’obtenir une ré-expansion du poumon sans fuite aérique
En pratique des drains de diamètre 14 Fr (1 Fr = 0,33 mm) sont
largement suffisants .La mise en siphonage simple sur valve antiretour est aussi efficace et beaucoup plus pratique qu’en système à
bouteilles multi-chambres. La mise en aspiration douce (-10 à - 20
cm d’H2O) est à considérer à 24 à 48 heures si on n’observe pas de
ré-expansion suffisante du parenchyme pulmonaire.
CAT devant une dlr thoracique.
mise du drain en siphonage simple par valve anti-retour
(valve de Heimlich)
ou par connection à un système à bouteilles multichambres
ou mise du drain en aspiration.
43
Quelle taille de drain ?
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
ACCP 16 à 22 F
BTS 14 à 20 F
1 F = 0.33 mm
débit = Longueur2 x calibre5 x Δ Pression
44
drain pleural
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
guide rigide
drain à « mandrin » interne
45
Quelle taille de drain ?
CAT devant une dlr thoracique.
8.5 F = 2,8 mm
27/09/2010
Cathéter de Fuhrman 8.5 F relié à une valve unidirectionnelle.
46
Technique
Avantages
Inconvénients
Cathéter introduit
par une aiguille
Incision, passage de
l’aguille, puis du
cathéter dans
l’aguille
Simple, rapide,
cicatrice minime,
permet l’exsufflation,
peu douloureux
risque dans le petits
pneumothorax, peut dilacérer
le poumon, peu pratique pour
les drainages au long cours ou
les épanchements liquidiens
associées car se bouche
facilement
Mini Cathéter sur fil
guide
Technique de
Seldinger
Simple, sur, cicatrice
minime, applicable
dans le pneumothorax
minime, peu
douloureux
coût
Drain à mandrin
interne
Incision, dissection à
la pince, placement
du drain ,
faible coût, tailles
variées
rigide, douloureux, cicatrice
inesthétique, risque de léser
le poumon
Drain par trocart de
Monod
Incision, dissection à
la pince, mise en
place du trocar de
Monod et placement
du drain
Sûreté, drainage large
faible coût, tailles
variées
dissection plus large de la
peau et de l’espace
intercostal, trocart à
stériliser, douloureux,
cicatrice inesthétique,
Drain « chirurgical »
Incision, dissection à
la pince voir au doigt
et placement du drain
Sûreté, drainage large
faible coût, tailles
variées
dissection plus large de la
peau et de l’espace
intercostal, douloureux, 47
cicatrice inesthétique,
27/09/2010
Type de drain
CAT devant une dlr thoracique.
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Mise en place d’un mini-drain
pleural par la technique de
Seldinger.
Etape 1 : l’arrivée de bulles d’air
dans la seringue contenant la
xylocaïne témoigne de l’arrivée
de l’extrémité de l’aiguille dans la
cavité pleurale. Passage d’un fil
guide à bout mousse en « J » dans
l’aiguille. Passage d’un dilatateur
sur le fil guide. Introduction du
mini-drain dont l’extrémité est en
queue de cochon dans l’espace
pleural, le long du fil guide.
A droite, de haut en bas, la vue
interne de ces quatre étapes
48
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
49
CAT devant une dlr thoracique.
Technique
de mandrin
27/09/2010
Technique
chirurgicale
Large incision (2 a 3 cm) parallèle à l’axe des
côtes ; dissection de l’EIC à la pince courbe (ou
aux ciseaux à bouts mousses) ; franchissement
de la plèvre pince fermée ; ouverture large de la
pince ; insertion d’un doigt dans la cavité
pleurale pour vérifier l’absence d’adhérences
pleurales et palper le poumon ; insertion du
drain au moyen de la pince dont l’extrémité est
passée dans l’orifice distal du drain. C’est la
technique la plus sure, mais la plus invasive.
Le mandrin offre l’avantage théorique de guider le
drain une fois arrive à la dernière étape ci-dessus.
En l’absence de brides pleurales les systèmes à
mandrin offrent l’avantage de pouvoir insérer un
drain sans nécessairement avoir recours à une
large incision – dissection au passage du doigt dans
la cavité pleurale. Par contre ils ne permettent pas
de s’affranchir du temps de dissection de l’EIC et du
franchissement de la plèvre à la pince fermée. Le
passage en force dans la cavité pleurale par
l’ensemble drain et mandrin après une simple
incision cutanée expose à un risque inconsidéré de50
plaie pulmonaire.
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Le
pleuro
– cath :
Il s’agit d’un petit cathéter en polyéthylène passé
au travers d’une large aiguille connectée a un
fourreau en plastique. La pénétration dans la
cavité pleurale se fait à l’aguille, sans seringue. Le
gonflement soudain du fourreau signalant que la
plèvre a été franchie. En raison du caractère
page 3/6
particulièrement traumatique de l’aguille
introductrice et du caractère aveugle de la
pénétration pleurale, l’utilisation se ce système est
à réserver aux PNO complets chez les patients en
ventilation spontanée.
51
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
La
technique
de
Seldinger
Cette technique tend à se développer largement en
raison de sa simplicité et de son innocuité. Cette
technique, applicable au lit du malade par tout médecin
capable de mettre en place un dispositif intravasculaire par la technique de Seldinger, permet le
drainage de la plèvre de façon atraumatique même en
cas de cloisonnement pleural. Par ailleurs elle ne
nécessite pas de dissection de l’espace intercostal car le
trajet préparé par le dilatateur est adapté au diamètre
du drain pleural. Cela réduit la douleur lors de la pose
du drain mais aussi le risque infectieux au niveau de
l’orifice cutané et les séquelles inesthétiques. Ces
drains sont connectables à une mini-valve de Heimlich
et/ou à un dispositif d’aspiration conventionnel. Leur
utilisation devrait à terme remplacer les drains
conventionnels, compte-tenu de leur efficacité et de
leur innocuité.
52
J-8 d’hospitalisation == J-3 post – drainage :
-Pas d’emphysème cutané
CAT devant une dlr thoracique.
-Retour à la paroi
- émoussement de CDS
- drain en place
27/09/2010
bullage –
53
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Infiltration d'air dans la paroi thoracique
La palpation de la région latéro-thoracique
gauche donne la sensation de "crépitation
neigeuse"
54
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
55
on explique au
patient qu’après
ce 1er épisode de
PNO idiopathique
il présente un
risque de récidive
de l’ordre de 30%,
les récidives
survenant
essentiellement
dans les deux
années qui
suivent ce 1er
épisode.
CAT devant une dlr thoracique.
repos ou
limitation des
activités
physiques ne sont
plus
recommandés car
les efforts ne font
pas partie des
facteurs de risque
de survenue du
pneumothorax
spontané
idiopathique.
27/09/2010
sevrage tabagique,
le tabac est
parfaitement
identifié comme
facteur de risque
de survenue d’un
1er épisode de PNO
idiopathique.
Même si l’impact
du sevrage sur les
récidives n’est pas
prouvé, on le
recommande en
pratique.
56
Scaner thoracique ..
CAT devant une dlr thoracique.
Rx. Thorax
27/09/2010
Rdv dans un mois : C.ext
57
Sexe:
Age
homme > femme 90
Se voit à tout âge, avec un pic
entre 20 – 40 ans.
Morphotype Grand et longiligne
:
Activités :
ATCDs :
Tabac ( dose et dépendance ) ,
aviation ,
Plongée sous – marine ..
Fibrose pulmonaire , 1ère épisode
ou nb de récidives déjà observé ..
CAT devant une dlr thoracique.
caractéristiques :
27/09/2010
Critère :
58
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
59
27/09/2010
Est défini par la présence de l’air dans l’espace pleurale (cavité
pleurale) ; avec en conséquence un collapsus
partiel ou total du poumon.
Il existe 2 types de PNO :
** spontanés :
CAT devant une dlr thoracique.
*primitifs: anomalies pleurales macroscopiques à type de bulles ,
blebs ou microscopiques à type de porosité de la
Plèvre viscérale ..
*secondaires:, avec maladie pulmonaire sous jacente : BPCO avec
dystrophie bulleuse , asthme , cancer …
**iatrogènes : qui incluent les PNO traumatiques par plaie blanche
,par fracture de cotes; lors d’une procédure médicale
( ponction pleurale ; voie veineuse centrale ..)
60
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Poumon à l’état physiologique.
Poumon collabé
61
Caractéristique :
27/09/2010
Critère :
Homme : 10 à 15 cas / 10 000 par an
Femme : 3 à 5 cas / 10 000 par an
Age :
Surtout les sujets jeunes ; rares au-delà de 40
ans
Facteur de Tabagisme : risque multiplié par 22 chez
risque :
l’homme et par 9 chez la femme .
CAT devant une dlr thoracique.
Sexe :
62
4) a. clinique :
-Douleur
thoracique :
brutale –
permanente –
basithoracique qui
s’accentue par les
changement de
position
,toux et
l’inspiration
profonde.
- Toux sèche
irritative
- Dyspnée :
d’intensité
variable.
-Dyspnée
-Polypnée > 25 cyc/
mn
-Cyanose
-Malaise
-Hypotension
-Tachycardie>120 /
mn
-bradycardie< 60/
mn
-PNO bilatéral
Inspection : diminution de
l’ampliation thoracique,
parfois distension
thoracique.
Palpation : diminution
deVV.
Percutions : tympanisme.
Asultation : diminution de
l’abolition deMV, souffle
amphoriques.
triade de Galliard
Il faut toujours complété
l’examen clinique à la
recherche de signe de
mauvaise tolérance PNO
(signe IRA, compression
médiastinale, signe de
choc).
CAT devant une dlr thoracique.
Signes de gravité :
27/09/2010
Signes fonctionnels Signes physiques :
:
63
4) b. para- clinique :
1/ Radiologie thoracique standard :
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Des RT de face et de profil en inspiration, et éventuellement
en expiration sont effectues, on observe un découlement +/important de poumon de la paroi thoracique s/ forme d’une
hyper clarté périphérique dite centro broncho vasculaire
limité en dehors par la paroi thoracique, et en dedans par le
feuillet viscéral recouvrant un poumon +/- collabè sur son
hile.
Le PNO est dit total et complet quand le découlement se fait
sur toutes la corticalité, et partiel quand une partie est
découlée (sommet, axillaire, pulmonaire, médiastinale).
Une bride peut retenir partiellement le poumon à la paroi.
Un niveau liquide peut être visible à la base et signe
l’interface entre l’air et un liquide de souvent
sérrohémorragique. Un système bulleux apicale peut se voir
souvent clairement à la surface de la corticalité du poumon.
64
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
65
3/ TDM Thoracique :
27/09/2010
Elle a supplanté la radioscopie, elle permet une étude
lésionnelle des surfaces pulmonaire, des certain cas de
détecter la lésion causale.
CAT devant une dlr thoracique.
66
4/ Pleuro scopie (thoracoscopie) :
27/09/2010
A un grand intérêt dans l’exploration PNO, surtout
récidivante, elle permet un bilan lésionnel avant toute
décision chirurgicale.
CAT devant une dlr thoracique.
67
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
68
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
poumon sain
69
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
poumon de fumeur
70
les lésions causales peuvent être :
Bulles:
-< 1 cm
-à la corticalité de l’apex pulmonaire
- destruction localisée du parenchyme
-le poumon fait partie intégrante de la paroi
bulleuse
-le + souvent conséquent du tabagisme (
emphysème centro-lobulaire )
CAT devant une dlr thoracique.
-véritables hernies de la plèvre viscérale .
- < 1 cm
-à la corticalité de l’apex pulmonaire
-résultent de la rupture des alvéoles par hyper pression et de l’acheminement de l’air à travers
l’interstitium jusqu’à venir souffler comme une
bulle de ‘chewing – gum’. La plèvre viscérale qui en
constitue la paroi entre les limitantes élastiques ext
et int et s’en trouve alors fragilisée.
27/09/2010
Blebs :
71
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie:
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
72
CAT devant une dlr thoracique.
5/ EFR :
27/09/2010
 La thoracoscopie à permet de dresser une classification
endoscopique :
Type 1 : poumon endoscopiquement normale (30 - 40%).
Type 2 : adhérence pleuro pulmonaire (12%).
Type 3 : bulle et blebs moins de 2 cm de diamètre (30 - 40%)
Type 4 : bulle et blebs plus de 2 cm de diamètre (17 - 30%).
Utilisation Non systématique montre un syndrome restrictive.
73
5)a. Moyens :
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
- Ponction / aspiration : pleurocath.
- Drainage thoracique +/- aspiration :
* Succès : 50 à 90 %
* Récidives précoces : 15 à 30 %.
- Pleurodèse : efficacité supérieure,
moins de récidives.
- Thoracoscopie médicale ou
chirurgicale :
* Sous anesthésie locale,
* Meilleure évaluation des lésions,
- Chirurgie : la + mini invasive
74
5)b. indications :
Traitement :
Repos + exsufflation à l’aiguille
Grand PNO :
Drainage + exsufflation par pleuro - cath
Récidive :
Thoracoscopie ou chirurgie .
La chirurgie thoracique vidéo – assistée réduit le temps
opératoire, le temps de drainage et les complications
post- opératoires . Elle permet une hospitalisation +
courte et un retour + rapide aux activités normales.
CAT devant une dlr thoracique.
Petit PNO :
27/09/2010
Type de PNO:
75
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
76
5)c.Complications :
- Pyo-pneumothorax.
CAT devant une dlr thoracique.
- Pneumo-médiastin.
27/09/2010
- OEdème pulmonaire.
- Hémo-pneumothorax.
77
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Formes
particulières
de PNO :
78
PNO compressif, ou sous tension :
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Celui-ci survient lors d’un
mouvement unidirectionnel de
l’air vers la cavité pleurale.
L’augmentation de la pression
intra pleurale qui on résulte,
entraîne un refoulement du
médiastin et une compression
progressive du poumon un
latérale.
Cliniquement : il existe une
tachypnée avec cyanose,
tachycardie souvent
accompagner de l’hypo tension.
La gazométrie artérielle :
confirme la sévérité de
l’hypoxémie, avec parfois hypo
ventilation alvéolaire globale.
79
2/ Hémopneumothorax :
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Il associe un épanchement pleural
aérique et sanguin. Sa fréquence
est faible à l’ordre à la de 2%, il
complique sans cause apparente
un PNO spontanée, probablement
par rupture d’une bride vasculaire
mise en tension par PNO, ou par
rupture d’une bulle
emphysémateuse vascularisée.
Le traitement : nécessite un
drainage, voir une thoracotomie si
le drainage ne suffit pas assurée
l’hémostase.
80
3/ Pneumothorax bilatéral :
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
Fréquence faible < 1
%, sa survenue est
rapportéé chez des
toxicomanes, ou au
cours de syndrome
d’immunodéficience.
81
27/09/2010
CAT devant une dlr thoracique.
82

similar documents