医療保険 - 喰らうど 歯科介護保険・食支援ソフト

Report
口腔ケアに関する
歯科介護・医療保険の
基本的な算定方法
〜クラウド活用の優位性〜
喰らうど
作成委員会
まず、はじめに確認すること!
① 場所 患者さんが寝泊りしている場所が
施設か居宅のどちらであるか?
➁ 介護 介護認定(介護保険被保険者証)が
あるかどうか?
③ 人数 同じ建物、同じ在宅で複数を診るのか?
単数(一人のみ)を診るのか?
介護認定を受けている利用者の負担金は
患者負担金= 訪問診療
施設
在宅
介護認定なし
医療保険
医療保険
+ 治療費 + 指導
介護認定あり
医療保険
介護保険+医療保険
指導の費用を在宅では介護保険で算定しなければ
ならないため、介護と医療が同時に発生することが前提
場所
<施設>
● 介護老人福祉施設
(特別養護老人ホーム:特養)
● 介護老人保健施設(老健)
● 介護療養型医療施設
● 歯科のない病院(医療機関)
● 療護施設(入所)
● 更生施設(入所)
<居宅・居宅等>
● 居宅(一戸建て住宅)
● マンション・アパート等集合住宅
● グループホーム・有料老人ホーム
● 軽費老人ホーム(ケアハウス)
● 高齢者専用賃貸住宅(高専賃)
● 養護老人ホーム
● 小規模多機能ホーム(宿泊)
● サービス付き高齢者住宅(サ高住)
訪問診療(人数とレセプト病名)
<施設・居宅等ともに医療保険は同じ点数を算定>
● 一人のみ(20分以上)
訪問1:866点 +急対応170点+訪補助110点@歯援診=1146点
● 2〜9人 (20分以上)
訪問2:283点 +急対応 55点 +訪補助45点@歯援診
● 10人以上(または20分未満)
訪問3:143点 +急対応55点 +訪補助45点@歯援診
☞集合住宅やマンションでは「棟」が異なれば訪問1はそれぞれに算定可能
<レセプト病名>
● P関係
● 義歯関係(Dul・不適等)
● その他治療に対する病名
●摂食機能障害(障碍者・脳血管障害のみ算定がある) ● 口腔乾燥症(算定は無いが記載)
指導
<医療保険(施設)> <介護保険(居宅等)>
● 歯科疾患在宅療養管理料
歯在管
:140点(一般は130点)
機能評価加算 :50点(一般は不可)
※3か月に1回は再評価
● 歯科医師居宅療養指導 :503単位
歯科医師居宅療養複数 :452単位
※少なくとも3か月に1回は再評価
と医療保険による算定が必要
● 訪問歯科衛生士指導料
訪衛指
:360点
●歯科衛生士居宅療養指導:352単位
歯科衛生士居宅療養複数:302単位
本来の医療指導が在宅では介護算定となる
介護認定を受けている利用者の負担金は
訪問診療
患者負担金=
人数 866点・283点・1
43点
急対応 (170点・55
点)
訪補助 (110点・45
点)
施設
在宅
介護認定なし
医療保険
医療保険
+
治療費
<50 /100 加算>
Pul・Per Ext
切開
義歯修
理
+
指導
歯在管140点
機能管理50
点
503・352単
位
介護認定あり
医療保険
介護保険+医療保険
外来診療と在宅訪問診療@歯援診の診療対価比較
866点+170点+110点+介護503単位+352単位=2001点
<施設>
● 介護老人福祉施設
(特別養護老人ホーム:特養)
● 介護老人保健施設(老健)
● 介護療養型医療施設
● 歯科のない医療機関
● 療護施設(入所)
● 更生施設(入所)
<人数>
<医療保険>
● 一人のみ(20分以上)
訪問1: 866点
急対応170点 +DH診補助110点
● 2〜9人 (20分以上)
訪問283点+急対55点+補助45点
● 10人以上(20分未満)
訪問143点+急対55点+補助45点
● 在宅患者歯科治療総合医療管理料
在歯管
:140点(一般は130点)
機能評価加算 :50点
※3か月に1回は再評価
● 訪問歯科衛生士指導料(20分以上)
訪衛指
:360点
訪問診療
指導
<居宅・居宅等>
<人数>
<介護保険>
● 居宅(一戸建て住宅)
● マンション・アパート等集合住宅
● グループホーム・有料老人ホーム
● 軽費老人ホーム(ケアハウス)
● 高齢者専用賃貸住宅(高専賃)
● 養護老人ホーム
● 小規模多機能ホーム(宿泊)
● サービス付き高齢者住宅(サ高住)
医療保険算定は上記と同様
● 歯科医師居宅療養指導:503単位
歯科医師居宅療養複数:452単位
※少なくとも3か月に1回は再評価
と医療保険による算定が必要
●歯科衛生士居宅療養 :352単位
歯科衛生士居宅複数 :302単位
場所
<病名>
● 摂食機能障害 ● 口腔乾燥症
● 義歯関係(不適)● P関係
● その他治療に対する病名
本来の医療指導が在宅では介護算定となる
その他の口腔ケアに関わる医療保険
• 在宅かかりつけ歯科診療所加算(訪問1の加算)➡+100点
直近3か月の歯科訪問診療の実績が、月平均5人以上あり、そのうち、8割以上
が訪問Ⅰ(866点)を算定していること。
• 在宅緊急時等カンファレンス料➡200点
いわゆる「サービス担当者会議」のことで、歯科衛生士単独でも算定可能。
• 退院時共同指導Ⅰ@歯援診➡600点(一般診療所は300点)
退院前に病院での共同指導に参加し、説明・文書提供した場合に算定。
歯科衛生士単独でも算定可能。
• 摂食機能療法➡185点(月4回まで)
摂食機能障害を有する患者に、診療計画書にもとづき30分以上
訓練指導を行った場合、月4回算定可能(ただし3か月以内は別途算定可)
• その他(医科の算定項目)➡+100点(歯科医療機関連携加算)
在宅療養支援診療所が歯援診に情報提供をした場合算定する。
医療保険と
介護保険算定の流れ
歯科訪問診療1(居宅)
一般診療所 介護保険
病名:Dul(主訴:義歯が合わない) P(12歯) 居宅
理由
:○○病のため歩行困難(不能・寝たきり)☞歩行が不全・不能な理由が必要
① 急対応(一人)+基本検査+口腔リハ1
866+170+110+100
☞Drは、義調だけでなく保清と食べるための口腔リハの説明を行い、次回義調時への居宅療養の理解を求める
➁ 急対応+SC
歯科医師居宅療養指導
866+170+66
503単位
☞歯科衛生士は事前にケアマネと連絡をとり、居宅療養算定前に利用者家族に納得できる説明(営業)を行う
別日:歯科衛生士居宅療養指導
352単位
☞初回の歯科医師503単位と352単位は同時算定しないほうが望ましい
在宅療養支援歯科診療所では歯科訪問診療補助加算(110点)がとれる
① 急対応(一人)+訪補助+基本検査+口腔リハ1 866+170+110++110+100
➁ 急対応+SC
866+170+110+66
歯科医師居宅療養指導
503単位
歯科訪問診療1(施設) 一般診療所 介護保険
病名:リソウ P(6歯)
理由
○○施設
:認知症・脳血管障害・リウマチ・骨折・○○病のため歩行困難・不能・寝たきり)
① 急性対(2-9名)+補診+リソウ+リハ1+基本検査
歯在管(歯科疾患在宅療養管理料)
➁ 急対応(1名のみ)+SC 後に口腔ケア(訪衛指複)
283+55+100+480+100+50
130(3か月1回以上)
866+170+66+360
☞同じ内容でも、人数等点数が異なるため、翌月レセプト提出後に前月の請求をしている診療所も多い
訪衛指複(歯科衛生士単独口腔ケア)
訪衛指複(歯科衛生士単独口腔ケア)
訪衛指複(歯科衛生士単独口腔ケア)
360
360
360 (月に4回まで)
在宅療養支援歯科診療所では訪補助(110点)が算定でき、かつ歯在管が140点
となり、さらに機能評価加算50点が、3か月に1度以上は提供できる(月1回限り):
歯在管130点➡140点+機能評価50点+訪補助110点
居宅療養管理指導とは
• 利用者もしくは、その家族等に対する居宅サービスを利用する
上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行う
☞ 義歯取扱い・口腔ケア方法・咀嚼回復・食形態・栄養・嚥下
☞ 食べるため・肺炎予防のための指導・全身管理を行う
• 計画的かつ継続的な歯科医学的管理に基づき、介護支援専
門員(ケアマネジャー)に対する居宅サービス計画の策定等に
必要な情報提供を行う
• 歯科医院が算定する居宅療養指導は、歯科医師の判断で必
要に応じて実施する
義歯チェックリスト
食事観察チェックリスト
ケアマネジャー様へ
① 歯科医院が算定する居宅療養指導は、歯科医師の判断で
必要に応じて実施するため、ケアプランの対象とはならない。
➁ 居宅療養指導は介護保険の支給限度額の枠外となる。
③ 介護報酬の請求は直接歯科医院から国保連合会へ行うため、
給付管理表への記入は不要。
④ 訪問診療が終わった後に、「診療情報提供書」をお届けする。
ご利用者の病状や経過、介護サービスを利用する上での
留意事項などが書かれているので、ケアプラン作成のための
情報にはなります。
定期往診と介護保険の流れ
初月
2ヶ月
3ヶ月
4ヶ月
医療保険(病名 :P・摂食機能障害・口腔乾燥症・義歯不適+Dul等)
866+170 +(110)+治療費 時間記載は必要(概ね23分以上)
歯科医師居宅療養管理指導料
503単位
時間記載は不要
歯科衛生士居宅療養管理指導料 352単位
20分以上必要
記録を作成・配布し、すみやかに歯科医師に報告・カルテ保存
月にDr1回DH4回(軽い方は月1-2回)で1146点(866+170+110)+503単位+1408単位(352×4)=3057円
の患者負担となる。ヘルパーサービスと、月4回の口腔ケアサービス&Dr回診はほぼ同等の金額
月の医療は、1146点+SC=1200点程度なので、レセプト平均点の増加対象とはならない
基本形 P
7
7
7
7
初回から口腔ケア依頼で在宅介入する場合
1日目:歯科医・DH同行(初診・管理指導計画・歯周検査=18490円)
医療:866点(訪問)+170点(急対応)+110点(DH帯同)
治療費(検査)200点
介護:503単位
2-4日:歯科衛生士単独口腔ケア(歯科衛生士管理指導計画)
介護:352単位
翌月 :歯科医・DH同行(往診・管理指導計画・スケーリング=20670円)
Or
医療:866点+170点+110点+SC1顎66点
3か月 介護:503単位+352単位 (DrとDH往診が相違する場合もある:実態どうり)
<施設>
● 介護老人福祉施設
(特別養護老人ホーム:特養)
● 介護老人保健施設(老健)
● 介護療養型医療施設
● 歯科のない医療機関
● 療護施設(入所)
● 更生施設(入所)
<人数>
<医療保険>
● 一人のみ(20分以上)
訪問1: 866点
急対応170点 +DH診補助110点
● 2〜9人 (20分以上)
訪問283点+急対55点+補助45点
● 10人以上(20分未満)
訪問143点+急対55点+補助45点
● 在宅患者歯科治療総合医療管理料
在歯管
:140点(一般は130点)
機能評価加算 :50点
※3か月に1回は再評価
● 訪問歯科衛生士指導料(20分以上)
訪衛指
:360点
訪問診療
指導
<居宅・居宅等>
<人数>
<介護保険>
● 居宅(一戸建て住宅)
● マンション・アパート等集合住宅
● グループホーム・有料老人ホーム
● 軽費老人ホーム(ケアハウス)
● 高齢者専用賃貸住宅(高専賃)
● 養護老人ホーム
● 小規模多機能ホーム(宿泊)
● サービス付き高齢者住宅(サ高住)
医療保険算定は上記と同様
● 歯科医師居宅療養指導:503単位
歯科医師居宅療養複数:452単位
※少なくとも3か月に1回は再評価
と医療保険による算定が必要
●歯科衛生士居宅療養 :352単位
歯科衛生士居宅複数 :302単位
場所
<病名>
● 摂食機能障害 ● 口腔乾燥症
● 義歯関係(不適)● P関係
● その他治療に対する病名
本来の医療指導が在宅では介護算定となる
介護保険算定の必須条件
① 歯科医師管理指導計画を立案してケアマネジャー
に提出(義務)
➁ 歯科衛生士管理指導計画を立案して患者宅に配布
③ 一連の書類に関わる文書(約10枚)の作成と保存
歯科医師による居宅療養管理指導の流れ
利用者さん(ご家族)
歯科医師
※ 訪問歯科診療
① 指導・助言
○
(機能評価・計画)
➁ 情報の提供
(毎回)
○
管理指導
計画書
○
(機能評価)
ケアマネジャー
※ 介護保険の支給限度額の枠外
※ 給付管理表への記入は不要
※ 歯科医師の判断で必要に
応じて実施
歯科診療
情報提供書
歯科医師居宅療養指導の算定
この1枚の入力で
全ての書類(5枚)が
自動作成・保存される
● 歯科治療・口腔機能管理計画書
● 口腔機能の評価表
● 患者配布資料(歯と口・口腔機能の治療管理)
● 訪問歯科衛生士指示書
● ケアマネジャーへの歯科情報提供書
歯科衛生士による居宅療養管理指導の流れ
歯科医師
歯科衛生士
利用者さん(ご家族)
管理指導
計画書
※ 訪問歯科診療
① 歯科医師の指示書 ○
➁ 管理指導計画書 ○
(機能評価・計画)
③ 実地指導説明書 ○
○④ 歯科医師へ報告書
○
指導内容
1対1で20分以上
歯科衛生士居宅療養指導の算定
現場入力で文書の作成・
保存が行え、事務作業も
軽減。さらに介護保険も
自動作成
この1枚の入力で
● 訪問歯科衛生指導 管理計画書
● 実地指導・患者配布資料
● 歯科医師への報告書
● 業務内容のクラウド保存と
カルテ添付作成
● 介護保険請求自動作成
● カレンダー機能@各スタッフ管理

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