Estudio costo efectividad de la vacuna PCV 13 en niños menores de

Report
“85 años protegiendo su salud”
Estudio costo efectividad de la vacuna
PCV 13 en niños menores de 5 años
Dra. María Ethel Trejos Solórzano
Coordinadora del equipo
Directora Vigilancia de la Salud
Ministerio de Salud
“85 años protegiendo su salud”
Equipo de trabajo
Dra. María Ethel Trejos Solórzano, MS
MSc. Rosa María Vargas Alvarado, MS
Dr. Roberto Arroba Tijerino, MS
M.A.F. Erick Rodríguez Steller, MS
MSc. Manuel León Alvarado, CCSS
Dr. Hugo Marín Piva, CCSS
Dra. Vicenta Machado, CCSS
Dra. Xiomara Badilla, CCSS
“85 años protegiendo su salud”
Equipo asesor
Dr. Mario Martínez , OPS/OMS Costa Rica
Dra. Bárbara Jáuregui, Gerente Proyecto
Iniciativa ProVac de OPS/Washington
Países que han introducido la PCV
Antecedentes: La enfermedad
Indicador
Total niños/as del estudio
Tasa de incidencia ENI por edad (cultivo y PCR)
 Menores de 36 meses
 De 28 días a < 6 meses
Tasas de incidencia según eventos (cultivo y PCR)
 Meningitis
 Bacteremia
 Neumonía
Incidencia de neumonía por neumococo en
niños/as 28 a < 6 meses
 Diagnóstico radiológico
 Diagnóstico clínico
Resultado
N= 8.801
46 x 100.000
107 x 100.000
7,7 x 100.000
9,2 x 100.000
13,8 x 100.000
1.180 x 100.000
4.459 x 100.000
Fuente: Tomado de Arguedas A., et al. Prospective epidemiologic surveillance of invasive pneumococcal disease and
pneumonia in children in San José, Costa Rica. Vaccine (2012). Doi:10.1016/j.Vaccine.2012.01.047
5
Antecedentes: La enfermedad
Países
Indicador
Tasa x 100.000
Mediana (25-75%til)
Argentina1,
Chile2
Incidencia de ENI en < 2 años
81,5 (57,6-104,3)
Chile3, R. Dom4,
Argentina1
Incidencia de meningitis por neumococo en < 2 años
12,2 (10,1-12,2)
Uruguay5
Incidencia neumonía clínica por neumococo en < 2 años
Argentina1,
Uruguay5
Incidencia neumonía Rx por neumococo en < 2 años
2132 (1986-2277)
Argentina1,
Chile3
Incidencia neumonía confirmada (aislamiento) en < 2
años
51,1 (471-55,1)
4363
Fuentes:
1. Tregnaghi M et al. Active epidemiologic surveillance of pneumonia and invasive pneumococcal disease in ambulatory and hospitalized
infants in Cordoba, Argentina. Pediatr Infect Dis J 2006;25(4):370-2.
2. Lagos R et al. Population-based surveillance for hospitalized and ambulatory pediatric invasive pneumococcal disease in Santiago, Chile.
Pediatric Infectious Disease Journal 2002;21(12):1115-1123.
3. Lagos Zuccone R et al. Epidemiología de las enfermedades invasoras causadas por streptococcus pneumoniae en niños chilenos:
proyecciones clínicas y de salud pública. Rev. chil. infectol 2001;18(supl.1):15-21.
4. Gomez E et al . Population-based surveillance for bacterial meningitis in the Dominican Republic: Implications for control by vaccination.
Epidemiology and Infection 2000;125(3):549-554.
5. Hortal M et al. A population-based assessment of the disease burden of consolidated pneumonia in hospitalized children under five years
6 of
age. Int J Infect Dis 2006.
Antecedentes: La vacuna
Evento
Año
Introducción de vacuna a
grupos de riesgo (PCV 7)
2004
Universalización con PCV 7
2009
Cambio a vacuna PCV 13
Setiembre 2011
7
Antecedentes
Informe
Año
Resolución /
recomendación
Contraloría General de
la República
2010
Fundamentación y
análisis sobre la
inclusión de nuevas
vacunas
Comisión de Notables
de la CCSS
2011
Realizar estudio costo
efectividad
8
Carga de enfermedad
Carga de enfermedad en niños de 0 a 59 meses. Costa Rica. 2007
Incidencia
/100.000
Letalidad
Peso discapacidad
Otitis media aguda por neumococo
1039
0%
2,30%
Neumonía por neumococo
405
0,51%
26,00%
Meningitis por neumococo
10
8,40%
61,60%
NNNM por neumococo
4
1,71%
26,00%
Fuente: CCSS, INEC, MS
9
Carga de enfermedad
Invasiva
Incidencia en menores
de 5 años
Septicemia
4/100.000
Meningitis
10/100.000
Neumonía
No invasiva
405/100.000
1039/100.000
Otitis media
10
Planteamiento del problema
¿Es costo-efectiva la vacunación en niños menores de
5 años con la vacuna antineumocóccica 13 valente,
para prevenir la morbilidad y mortalidad por
enfermedades
neumocóccicas
invasivas,
ENI
(meningitis, septicemia y neumonía), además de
enfermedades no invasivas de alta prevalencia como
otitis media aguda, (OMA) y sus secuelas neurológicas
y auditivas?
11
OBJETIVO GENERAL
• Determinar el costo-efectividad de la
vacunación con PCV 13 en la población menor
de 5 años, residente en Costa Rica.
12
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•Determinar la carga de enfermedad neumocóccica
invasiva y otitis media aguda, en la población menor de 5
años de Costa Rica.
•Documentar la eficacia establecida de la vacuna, para
cada una de las enfermedades neumoccócicas.
•Estimar los diferentes costos asociados a la atención de
las enfermedades neumocóccicas, los costos evitables con
la vacunación y los costos de la intervención de la
vacunación.
13
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•Determinar el costo efectividad de la aplicación de la vacuna
antineumocóccica en menores de 5 años, en los términos
establecidos en este estudio.
•Realizar un análisis de sensibilidad en diferentes escenarios.
•Elaborar el informe final para las autoridades de salud.
14
METODOLOGÍA
Fuentes de información
• Bases de datos de egresos hospitalarios de la CCSS.
• Encuestas de morbilidad de consulta externa y de consulta de
emergencias de la CCSS.
• Base de datos de egresos hospitalarios del sector privado.
• Información sobre mortalidad, provista por el Instituto
Nacional de Estadística y Censos (INEC).
15
METODOLOGÍA
Fuentes de información
• Información relativa a
los serotipos de neumococo,
proporcionada por el Centro Nacional de Referencia de
Bacteriología del INCIENSA, laboratorio oficial del Ministerio
de Salud.
• Consulta a un grupo de expertos médicos de diferentes
especialidades, a los cuales se les pasó un instrumento
individual.
• Modelo tarifario institucional de la CCSS, julio 2012.
• Bibliografía referente a evaluaciones
económicas, e
investigaciones sobre la enfermedad neumocóccica,
publicadas a nivel nacional e internacional (con información
relativa al país y a Latinoamérica).
16
METODOLOGÍA
Descripción del modelo
El modelo analiza 10 cohortes de niños de 0 a 59 meses, e informa
resultados del año 2012 hasta el 2021.
17
METODOLOGÍA
• Tasa de descuento = 5%
• Datos demográficos:
– nacimientos por año.
– mortalidad infantil.
– mortalidad en menores de 5 años por cada 1000 nacidos
vivos.
– porcentaje de muertes en menores de 1 mes.
– esperanza de vida al nacer.
– porcentaje de menores de 5 años VIH (–).
18
METODOLOGÍA
• Carga de enfermedad
– Incidencia de las enfermedades neumocóccicas invasivas y
la OMA:
• Egresos hospitalarios 2007.
• Encuesta de morbilidad de consulta externa (2007) y de
urgencias (2006).
• Vigilancia basada en laboratorio del CNRB.
• Revisión de estudios epidemiológicos.
• Criterio de expertos.
19
METODOLOGÍA
– Incidencia de la OMA debida a neumococo:
• Encuesta de morbilidad de consulta externa
2007 y de urgencias 2006.
• Criterio de expertos para determinar el peso de
la OMA dentro de la agrupación que recopila la
encuesta (77%).
• Aplicación de 12% , encontrado por Constenla y
col, (Constenla, 2007) para determinar las otitis
medias debidas a neumococo.
20
METODOLOGÍA
– Incidencia de neumonías debida a neumococo:
• Encuesta de morbilidad de consulta externa 2007 y de
urgencias 2006.
• Criterio de expertos para determinar cuantas eran
bacterianas (26%)
• Aplicación de 9% para las neumonías ambulatorias,
encontrado por Constenla y col, (Constenla, 2007) para
determinar las neumonías debidas a neumococo.
• Aplicación de 84% para las neumonías hospitalarias
para definir las confirmadas radiológicamente, al
resultado se aplicó el 25% encontrado por Constenla y
col, (Constenla, 2007) para determinar las neumonías
debidas a neumococo
21
METODOLOGÍA
• En el caso de las meningitis se tomó los egresos
públicos y privados, por meningitis bacteriana y
las no especificadas. Se aplicó criterio de expertos
(46%) para determinar cuántas eran debidas a
neumococo.
• Para determinar las septicemias se tomaron las
debidas a neumococo y las estreptocócicas no
especificadas, a esto se sumó un porcentaje
aplicado a las no especificadas.
22
METODOLOGÍA
• El número de días promedio de hospitalización
para cada ENI, se tomó de la base de egresos
de la CCSS y fue corroborado por información
de hospitales y por criterio de expertos.
• Para los días de duración de la enfermedad y
promedio de consultas se recurrió al criterio
de expertos.
23
METODOLOGÍA
• Esquema elegido
2 + 1 (2,4 y 15 meses)
• Cobertura 2011
Dosis 1: 92,8%
Dosis 2: 72,5%
Refuerzo: 64,7%
• El modelo asume una cobertura máxima
alcanzable de 98%
24
METODOLOGÍA
• Eficacia de la vacuna para enfermedades
neumocóccicas
– 57% para otitis media aguda (Pavia, 2009)
– 81% para neumonía, septicemia y meningitis (Lucero,
2009)
• Cobertura de serotipos
– Para el periodo pre-vacunal con PCV 13 es del 84%
– Para el año 2011 el 68% de los serotipos tipificados de S.
pneumoniae estaban incluidos en la PCV13
25
METODOLOGÍA
• Efectos indirectos de la vacunación
– La inmunidad de rebaño se consideró 10%
– El remplazo de serotipos, no se ha demostrado en el país
• Recursos en salud y costos
– 5,6% egresos servicios privados
– 94,4% egresos CCSS
• Se asumió que el 100% de las OMA se manejaron
ambulatoriamente y que el 100% de las meningitis y
septicemias se hospitalizaron
26
METODOLOGÍA
• Costos
– Para costos de hospitalización y atención ambulatoria
se tomó del Modelo tarifario institucional de la CCSS
julio, 2012
– El costo día de hospitalización se multiplicó por los días
de estancia promedio
» Neumonías: 6 días
» Meningitis: 10 días
» Septicemia: 14 días
– Se consultó los costos de hospitalización del sector
privado en el Hospital Clínica Bíblica y Hospital la
Católica y el costo de atención ambulatoria del modelo
tarifario del Colegio de Médicos y Cirujanos
27
METODOLOGÍA
Costos por secuelas en dólares USD
Peso
de
la
discapacidad, se
tomaron
los
datos de la OMS
(OMS, 1990)
Secuela Mayor
pensión régimen no contributivo
4 consultas medicas especializadas
3 días hospitalización
soporte nutricional y equipo
Total
1923,09
419,31
2247,22
410,32
$4.999,94
Secuelas múltiples
pensión régimen no contributivo
4 consultas medicas especializadas
6 días hospitalización
soporte nutricional y equipo
Medicamentos anticonvulsivantes
Total
1923,09
419,31
4494,44
410,32
1205,85
$8.453,01
28
METODOLOGÍA
Costos unitarios del programa de vacunación en dólares
COSTO
Precio de la vacuna (Fondo Rotatorio)
$16,34
Flete y seguro internacional
$0,13
Costo de manejo internacional (Fondo Rotatorio)
$0,57
Costos extras del sistema, que incluye:
* Cadena de frio y distribución nacional
* Capacitación y supervisión
$1,40
Se asumió una disminución anual en el precio de la vacuna de un 5%
29
METODOLOGÍA
Análisis costo efectividad
Costo efectividad = Costo incremental (Costo vacunación – costos ahorrados)
AVAD evitados
• Razón de costo-efectividad incremental indica el costo en dólares por
AVAD evitado
•
AVAD evitado (Año de Vida Ajustado por Discapacidad) evitado.
• La intervención se considera:
– altamente costo efectiva si la razón de costo efectividad es menor al Producto Interno
Bruto (PIB) per cápita
– costo efectiva si está entre una y tres veces el PIB per cápita
– no es costo efectiva si es mayor a tres veces ese valor.
• Otras razones de costo efectividad que se estimaron son el costo por año
de vida ganado, el costo por caso o por hospitalización evitada y el costo
por muerte evitada
30
Herramienta utilizada
• Modelo integrado de costo-efectividad (RV, PCV, Hib)
• Desarrollado en conjunto con la Universidad de Medicina Tropical
de Londres (LSHTM) y OPS/OMS, validado en 8 países de
Latinoamérica
• Permite el análisis a corto, mediano y largo plazo (1 a 20 cohortes
de nacimiento)
• Proporciona marco coherente y transparente para comparar el
impacto y el costo-efectividad de las nuevas vacunas
• Genera resultados basados en los datos y evidencias locales
• Produce resultados comparables y estandarizados entre vacunas
(ej. PCV y RV) y entre países
31
Resultados
Casos anuales en < 5 años, Otitis media aguda por neumococo, con
o sin vacunación
Escenario base (sin vacuna)
Con vacunación
4.500
4.000
Casos anuales en < 5 años
7417 casos
evitados de
OMA por
neumococo
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
2012
2018
2021
2024
2027
2030
Casos anuales en < 5 años, Neumonia por neumococo, con o sin
vacunación
Escenario base (sin vacuna)
Con vacunación
1.800
1.600
Casos anuales en < 5 años
4745 casos
evitados de
neumonía por
neumococo
2015
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
0
2012
2015
2018
2021
2024
2027
2030
32
Resultados
Casos anuales en < 5 años, Meningitis por neumococo, con o sin
vacunación
Escenario base (sin vacuna)
Con vacunación
40
35
Casos anuales en < 5 años
117 casos
evitados de
meningitis
30
25
20
15
10
5
0
2012
2015
2018
2021
2024
2027
2030
Casos anuales en < 5 años, NNNM por neumococo, con o sin
vacunación
Escenario base (sin vacuna)
Con vacunación
16
14
Casos anuales en < 5 años
47 casos
evitados de
septicemia
12
10
8
6
4
2
0
2012
2015
2018
2021
2024
2027
2030
33
Resultados
Muertes anuales en < 5 años, Neumonia por neumococo, con o sin
vacunación
En 10 años se evitarían :
Escenario base (sin vacuna)
Con vacunación
23 muertes por neumonía neumocóccica
9 muertes por meningitis neumocóccica
1 muertes por septicemia neumocóccica
27 casos de discapacidad neumocóccica
permanente
Muertes anuales en < 5 años
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2012
Con vacunación
Escenario base (sin vacuna)
0,3
3,5
0,3
3,0
Muertes anuales en < 5 años
Muertes anuales en < 5 años
2018
2021
2024
2027
2030
Muertes anuales en < 5 años, Meningitis por neumococo, con o sin
vacunación
Muertes anuales en < 5 años, NNNM por neumococo, con o sin
vacunación
Escenario base (sin vacuna)
2015
0,2
0,2
0,1
0,1
Con vacunación
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
0,0
2012
2015
2018
2021
2024
2027
2030
2012
2015
2018
2021
2024
2027
2030
34
Carga de enfermedad por año con y sin
vacuna
Visitas ambulatorias y hospitalizaciones
anuales con y sin PCV13
Resultados
Costos por consultas ambulatorias, admisiones hospitalarias y secuelas
atribuibles a enfermedades por S. pneumoniae, al comparar los escenarios de
vacunar en forma universal vs no vacunar con PCV13, Costa Rica, 2012 - 2021.
Costos del servicio de salud (10 cohortes)
Sin vacuna
Vacuna
Evitado
Costos totales de visitas ambulatorias
Otitis media aguda por neumococo
Neumonía por neumococo
Meningitis por neumococo
NNNM por neumococo
Costos totales de hospitalizaciones
Neumonía por neumococo
Meningitis por neumococo
NNNM por neumococo
Costos totales de secuelas
Secuela mayor (una)
Secuelas mayores (múltiples)
$12.280.164
$8.299.449
$3.980.715
$6.299.745
$4.743.576
$1.556.169
$5.733.212
$3.408.887
$2.324.325
$133.410
$79.324
$54.086
$113.798
$67.662
$46.135
$41.237.929 $24.519.491 $16.718.438
$37.923.526 $22.548.793 $15.374.732
$2.077.593
$1.235.308
$842.286
$1.236.810
$735.390
$501.420
$7.593.359
$4.498.948
$3.094.412
$5.513.485
$3.266.644
$2.246.841
$2.079.874
$1.232.303
$847.571
37
Resultados en millones de dólares
Costos en 10 años
(A) Costo incremental del
programa de vacunación
Monto en
millones de
dólares USD
25,45
(B) Costos ahorrados al
sistema de salud
23,79
(A-B) Costos netos
1,66
38
Resultados
Niños protegidos con la vacuna
AVADs evitados
Años de vida ganados
538.789
844
649
Costo efectividad en dólares
Costo por AVAD evitado
Costo por año de vida ganado
Valor de 1 PIB per cápita
Valor de 3 PIB per cápita
1963
2553
9413
28239
39
Análisis de sensibilidad
Costo de AVAD evidado para basal y escenario alternativo (Perspectiva de
Gob)
Costo de AVAD evitado (Perspectiva de Gob)
Mayor reemplazo de serotipos
Baja cobertura de vacunación
Cohortes mas pequeñas
Sin costos de secuela
Reduccion lenta del precio de la vacuna
Reducción acelerada del precio dela vacuna
Baja cobertura de serotipos
Alta cobertura de serotipos
Baja incidencia en menores de 5 años
Alta incidencia en menores de 5 años
Baja eficacia del esquema de vacunación
Alta eficacia del esquema de vacunación
Baja mortalidad en menores de 5 años
alta mortalidad en menores de 5 años
Bajos costos de vacunacion
Altos costos de vacunaciòn
Alto efecto rebaño
Sin efecto rebaño
Baja cobertura de serotipos, Baja incidencia
Alta Cobertura de serotipos, alta incidencia
Base case
1 x GDP per capita
3 x GDP per capita
3.048
1.971
2.031
5.632
4.572
2.671
1.289
5.616
20.036
2.083
1.842
1.252
3.030
5.316
6.414
1.963
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
Costo de AVAD evitado (Perspectiva de Gob)
30.000
40
Discusión
• La CCSS cubre alrededor del 88% de la población, lo que facilitó el
proceso de obtención de información del sector público.
• No se logró obtener información del sector privado en el ámbito
ambulatorio.
• La información disponible es suficientemente representativa de la
situación de salud nacional.
• Esta ausencia de información representa una subestimación de la
carga de enfermedad, que podría dar un resultado más costo efectivo.
• El análisis de sensibilidad mostró que los escenarios más críticos
resultaron ser costo efectivos. Solo dos de los 20 escenarios estuvieron
entre uno y dos PIB per cápita.
41
Limitaciones
•No existen a nivel nacional estudios sobre incidencia de la enfermedad
neumocóccica en población menor de 5 años; los estudios existentes abarcan
población menor de 2 años, residente en el área central del país y por lo tanto
no representativa a nivel nacional, razón por la cual se acudió a estudios
internacionales.
•El protocolo de vigilancia centinela de enfermedad neumocóccica (2005) no se
ha implementado por completo en el país.
•Las encuestas de morbilidad captan la información agrupada.
42
Limitaciones
•Se acudió a criterio de expertos para lograr una aproximación del peso
porcentual de la otitis media aguda y la neumonía atendidos en forma
ambulatoria.
•No se logró documentar la información de atención ambulatoria en el sector
privado.
•Todos los datos de eficacia fueron extrapolados de estudios de efectividad
realizados con la PCV 7.
•Dificultad para la obtención de costos sociales para enriquecer la perspectiva
social.
43
CONCLUSIONES
•La intervención evaluada (vacunar con PCV13) resultó ser muy costo
efectiva.
•La vacunación universal con PCV 13, significa una disminución de la
Mortalidad por todas las causas en menores de 5 años de 1,1% ( 33
de 3000 muertes)
• No se tomaron en cuenta otros costos indirectos que se cargan al
sistema de salud por la atención de las enfermedades producidas por
neumococo, además de costos sociales en que deben incurrir las
familias (transporte, pérdida de horas de trabajo, alimentación,
hospedaje, y otras).
44
CONCLUSIONES
•El costo de la atención en salud de las enfermedades neumocóccicas
invasivas es más elevado que en otras zonas de la región latinoamericana.
•Si se hubieran utilizado los costos de los servicios especializados, así como
los costos de antibióticos y otros fármacos, los resultados de este estudio
hubieran sido más costo efectivos.
•Como costo de oportunidad evitado, se podrá liberar recursos físicos,
humanos y financieros para atender otras necesidades en salud, de acuerdo al
perfil epidemiológico del país.
45
Recomendaciones
•Fortalecer la vigilancia centinela que permita el monitoreo y la evaluación del
impacto de esta intervención.
•Considerar la inclusión de la OMA como un trazador para la enfermedad
neumocóccica no invasiva.
•Se debe considerar el cambio de la jeringa calibrada, cuyo costo es de más
de $1 por unidad con respecto a la jeringa no calibrada, lo cual representaría
una disminución significativa en el costo por vacuna aplicada.
•Realizar un análisis de la conveniencia de cambiar las cajas de seguridad de
plástico que se utilizan actualmente por cajas de seguridad de cartón, que
impactaría no sólo en costos sino en el ámbito de contaminación ambiental.
46
Recomendaciones
•Realizar un estudio de impacto en la salud de la población, así como un
estudio de impacto financiero que determine la sostenibilidad del programa
de vacunación antineumocóccica.
•Fortalecer la capacidad nacional de trabajo multidisciplinario e
interinstitucional, generando estudios de calidad con datos locales para la
toma de decisiones basadas en la evidencia.
47
“85 años protegiendo su salud”
MUCHAS GRACIAS
48

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