Tetanos

Report
TETANOSUL
Boală infecţioasă acută necontagioasă, produsă de toxina
bacilului tetanic, caracterizată prin:
- trismus,
- contractură generalizată,
- spasme musculare dureroase (crize de contractură
paroxistică),
- manifestări infecţioase generale.
TETANOSUL - Etiologie
Clostridium tetani:
- bacil gram-pozitiv non-invaziv, strict anaerob, (aspect de
măciucă, băţ de tobă, ac cu gămălie),
- mobil, formează spori rezistenţi la căldură (şi la fierbere),
uscăciune, dezinfectante; rezistă ani în praf, pământ,
bălegar, păstrând indefinit capacitatea de germinare;
- formele vegetative sunt distruse de căldură, dezinfectante,
antibiotice (P,T,E, metronidazol),
- formele vegetative produc tetanospasmina (toxina
responsabilă de manifestările clinice) şi tetanolizina (cu
acţiune necrotică şi cardiotoxică).
TETANOSUL - Epidemiologie
Rezervorul natural: ierbivorele elimină germenii prin fecale;
Receptivitate: generală;
Transmitere: pătrunderea sporilor prin plăgi cutanate, leziuni ale
mucoaselor (orice plagă poate fi contaminată cu spori tetanici).
Boala nu lasă imunitate.
TETANOSUL - Patogenie
Poarta de intrare: plaga tetanigenă - orice plagă murdară, cu
pământ, fecale în care germenii de suprainfecţie deviază
fagocitoza şi produc anaerobioză:
Plaga mică dar profundă:
- înţepăturile profunde, inclusiv injecţiile nesterile, înţepături
în spin de trandafir, aşchie;
Plagă extinsă, cu zone mari de ţesut necrozat, cu corpi străini:
- fracturile deschise;
- ulcerele de decubit;
- plăgile împuşcate, plăgile strivite;
- arsurile; degerăturile;
Plăgi iatrogene: extracţie dentară, avort septic, suturi chirurgicale
contaminate cu praf.
TETANOSUL - Patogenie
Plaga tetanigenă:
- accidente rutiere,
- în sector agrozootehnic;
- plăgi de război;
Poarta de intrare este la nivelul:
- membrelor inferioare (52% din cazuri),
- membrelor superioare (34% din cazuri),
- cap sau trunchi (5% din cazuri).
TETANOSUL - Patogenie
la nivelul porţii de intrare, în condiţii de anaerobioză:
- sporii se transformă în forme vegetative;
- formele vegetative se multiplică, fără să producă leziuni sau
răspuns inflamator;
- eliberează toxine (tetanospasmina şi tetanolizina) care ajung la
nivelul joncţiunii mioneurale;
- toxina (tetanospasmina) difuzează la joncţiunile mioneurale din
întreg organismul:
- centripet spre motoneuronii alfa din măduva spinării;
- prin sânge,
- prin limfă;
- nervii periferici mai scurţi sunt primii prin care toxina ajunge în
SNC, rezultând contractura maseterilor, (trismus), a muşchilor
cefei şi ai spatelui.
TETANOSUL - Patogenie
- toxina se fixează pe celulele inhibitorii presinaptice:
- toxina împiedecă eliberarea neurotransmiţătorilor inhibitori (acid
gama-aminobutiric- GABA şi glicină);
- eliberează motoneuronii de sub inhibiţie (hiperexcitabilitate,
contracturi generalizate ale m.striaţi);
- apar contacturi paroxistice ale muşchilor agonişti şi antagonişti;
- este afectat şi SNV: hiperreactivitate simpatică (inhibare
insuficientă a eliberării catecolaminelor de către suprarenale) cu
hipertermie, tahicardie sau aritmii cardiace, transpiraţii profuze,
labilitatea TA,
- toxina odată fixată nu mai poate fi neutralizată de antitoxină
(recuperarea funcţiei nervoase are loc prin înmugurirea
terminaţiunilor nervoase noi şi formarea de noi sinapse).
TETANOSUL - Manifestări clinice
Tabloul clinic este determinat de:
- cantitatea de toxină eliberată,
- lungimea nervului ce trebuie străbătut pt. a ajunge la neuron.
Incubaţia: 3-30 zile (1zi - mai multe luni), în medie 6-14zile.
Durata incubaţiei = primul indice prognostic ( incubaţia mai
scurtă - severitatea mai mare):
- incubaţie mai scurtă de o săptămână:
- tetanos acut, supraacut,
- letalitate peste 60%;
- incubaţie mai lungă de o săptămână - letalitate mai redusă.
TETANOSUL - Manifestări clinice
Debutul - de la trismus la generalizarea contracturii tonice;
Durata debutului = al doilea indice prognostic (sub 2 zile,
prognostic foarte rezervat);
- durere sau parestezii la nivelul porţii de intrare,
- anxietate, insomnie, crampe musculare,
- disfagie.
Perioada de invazie: durează 1-4 zile:
- trismusul (contractura involuntară a muşchilor
masticatori) apare la 75% din cazuri;
- contractura tonică a muşchilor cervicali cu extindere
în 1-2 zile la muşchii întregii coloane vertebrale, ai
abdomenului şi ai membrelor,
TETANOSUL - Manifestări clinice
Perioada de stare:
- sd. de contractură tonică,
- contracturi musculare paroxistice,
- tulburări generale.
Sd. de contractura tonică a musculaturii scheletice:
- nu cedează în somn sau narcoză,
- este foarte dureroasă (dureri musculare atroce),
TETANOSUL - Manifestări clinice
Perioada de stare: Sd. de contractura tonică:
contractura m. paravertebrali: opistotonus; emprostotonus,
pleurostotonus, ortotonus;
contractura musculaturii faciale (facies tetanica, risus
sardonicus = încreţirea frunţii, ochi mijiţi prin contractura
orbicularilor, colţurile gurii trase în sus, ca un rîs silit, grotesc),
contractura m. abdominali, intercostali,
contractura m. membrelor (flexia membrelor superioare şi
extensia membrelor inferioare);
TETANOSUL - Manifestări clinice
Perioada de stare: contracturi musculare paroxistice:
- prezenţa, durata şi frecvenţa lor = indice prognostic,
- declanşate de diverşi stimuli nespecifici (zgomot, durere,
glob vezical,deglutiţie) pe fond de contractură tonică,
- paroxismele sunt f. dureroase, dau anxietate, cianoză,
- se pot produce accidente (rupturi musculare, luxaţii, fracturi,
fisură de corp vertebral,muşcarea limbii cu hemoragii fatale).
TETANOSUL - Manifestări clinice
Perioada de stare:Tulburări generale
- cunoştinţa este păstrată,
- febră (febra înaltă=prognostic rezervat)
- tulburări vegetative (hiperpirexie, transpiraţii profuze,
fluctuaţii ale tensiunii arteriale, tahicardie, vasoconstricţie
cutanată, tulburări respiratorii), acidoză metabolică,
- tulburări metabolice (acidoză, deshidratare hipotonă,
hiperglicemie, retenţie azotată).
TETANOSUL - Forme clinice
Tetanosul generalizat:
- formă uşoară,
- formă medie,
- formă severă,
- formă supraacută,
La persoane parţial imunizate:
- tetanosul localizat - rigiditate musculară în zona inoculării
sporilor (vindecare 100%);
- tetanosul cefalic cu paralizie facială, cu oftalmoplegie
(după o plagă la nivelul capului) - se poate generaliza;
- tetanosul frust pare la persoane parţial imunizate;
- tetanosul splahnic după plăgi penetrante, intervenţii
operatorii pe tractul digestiv, postabortum;
- tetanos hidrofobic - mimează rabia.
TETANOSUL - Forme clinice după poarta de intrare
- tetanosul plăgilor, după ulcere varicoase, arsuri, degerături,
extracţii dentare;
- tetanos postpartum, postabortum;
- tetanosul nou-născutului;
- tetanosul postoperator;
- tetanosul toxicomanilor.
TETANOSUL - Complicaţii
- consecinţele hipoxiei;
- pneumonii prin aspiraţie, atelectazii, tulburări respiratorii;
- tromboze venoase, embolii;
- aritmii cardiace, miocardită;
- fracturi de coloană, de oase lungi;
- infecţii ale plăgii iniţiale;
- ulcer de stres;
- escare de decubit.
TETANOSUL - Evoluţie, prognostic
- vezi indicii de prognostic ! (durata debutului, a incubaţiei,
frecvenţa şi durata paroxismelor, febra...);
- evoluţia spre ameliorare:
- durează 1-2 luni;
- scade frecvenţa şi durata paroxismelor după 10-14
zile;
- persistă starea de rău o perioadă lungă.
TETANOSUL - Diagnostic pozitiv
Diagnostic epidemiologic:
- tipul plăgii,
- antecedente vaccinale,
- zona de provenienţă;
Diagnostic clinic:
- anamneză,
- examen obiectiv (testul spatulei: la atingerea orofaringelui
cu spatula se declanşează un spasm reflex al maseterilor ,
pacientul muşcă spatula),
- trismus, sd. de contractură, paroxisme;
TETANOSUL - Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de laborator:
- nu sunt modificări specifice pentru tetanos;
- izolarea C. tetani din plagă nu este utilă deoarece:
- chiar şi culturile anaerobe atent efectuate sunt frecvent
negative,
- cultura pozitivă nu arată că micoorganismul conţine
plasmida producătoare de toxină,
- cultura poate fi pozitivă la un individ cu imunitate
competentă, fără simptomatologie clinică.
TETANOSUL - Diagnostic pozitiv
- leucocitoză moderată,
- EMG (utilă când poarta de intrare nu e evidentă),
- determinarea titrului anticorpilor antitetanici (titrul
“protector” - 0,01 UI/l).
TETANOSUL - Diagnostic diferenţial
Trismus: trebuie diferenţiat de contractura maseterilor din
- angine sau stomatite severe,
- erupţia dificilă sau abcesul molarului de minte,
- flegmon periamigdalian,
- artrită temporo-mandibulară,
- luxaţie de mandibulă,
- parotidite.
TETANOSUL - Diagnostic diferenţial
Sd. de contractură:
- tetanie, tetanofobie,
- meningită,encefalită,
- intoxicaţie cu stricnină (relaxare între paroxisme),
- intoxicaţii medicamentoase (fenotiazine),
- rabie,
- accidente vasculare cerebrale.
TETANOSUL - Tratament
Obiective:
- anularea sursei de exotoxină şi neutralizarea toxinei
circulante (suprimarea focarului tetanigen şi imunoterpie);
- antibioterapie adresată b. tetanic şi germenilor aerobi;
- combaterea sd. de contractură;
- corectarea dezechilibrelor metabolice;
- profilaxia şi tratamentul complicaţiilor;
- măsuri generale de îngrijire.
TETANOSUL - Tratament
- internare obligatorie,
- ATI, salon liniştit, întunecos,
- fără examinări şi manipulări inutile,
- terapie condusă pe mai multe linii simultan,
- recoltare de sânge pt. titrarea toxinei şi verificarea vaccinării,
- obiectiv principal: prevenirea morţii prin asfixie!
TETANOSUL - Tratament
Suprimarea focarului tetanigen:
- neutralizarea toxinei circulante:
- ser AT în doză unică 20.000 UI, o parte iv, restul im.
după testare! şi desensibilizare;
- sau gamaglobuline hiperimune AT (3000-6000 UI im),
- debridare largă a plăgii, extragerea corpilor străini, excizia
ţesuturilor devitalizate cel puţin 2 cm în ţesut sănătos, după
administrarea serului şi sub protecţie de antibiotic.
- spălare cu apă oxigenată, pansament uscat;
- administrarea anatoxinei (ATPA) pt. imunostimulare
specifică (2 ml la interval de 5 zile);
- tratament antibiotic: penicilină G 1-2.000.000 UI/zi sau
metronidazol 4x500mg/zi timp de 7-10 zile;
TETANOSUL - Tratament
Benzodiazepinele - agonişti ai GABA, antagonizează efectele
toxinei.
- diazepam 1-5mg/kg corp/zi, cu efect
- miorelaxant,
- sedativ,
- anxiolitic,
- potenţează acţiunea fenobarbitalului,
- fenobarbital;
- sondă nasogastrică, urinară;
- evitarea excitanţilor, mişcărilor inutile;
- supraveghere permanentă.
TETANOSUL - Tratament
Corectarea dezechilibrelor metabolice:
- reechilibrare hidroelectrolitică,
- aport nutritiv (consum energetic exagerat),
- corectarea dezechilibrului acido-bazic;
Corectarea disfuncţiilor SNV:
- blocanţi α şi β adrenergici,
- morfină,
- blocaj epidural (contribuie la stabilizare hemodinamică).

similar documents