rak płuca

Report
RAK PŁUCA
KLASYFIKACJA:
1) Raki niedrobnokomórkowe (80%)
a) płaskonabłonkowy
b) gruczołowy
c) wielkokomórkowy
2) Rak drobnokomórkowy (20%)
3) Rzadkie nowotwory nabłonkowe płuc:
•
•
•
•
rak gruczołowo- płaskonabłonkowy,
raki pleomorficzne,
gruczolak oskrzela
rakowiak
EPIDEMIOLOGIA:
• rak płuca stanowi 90% wszystkich
nowotworów płuc,
• najczęstszy nowotwór złośliwy na świecie,
• w Polsce powoduje 1/3 wszystkich zgonów z
powodu chorób nowotworowych u mężczyzn,
11 % u kobiet,
• średni wiek zachorowania to 60 r. ż.
CZYNNIKI RYZYKA:
• nikotynizm czynny (90%)
• bierne palenie tytoniu
• narażenie na związki chemiczne i czynniki
fizyczne: radon, azbest, chrom, nikiel,
przemysłowe zanieczyszczenia powietrza,
metale ciężkie, promieniowanie jonizujące
• predyspozycje genetyczne
PRZEBIEG NATURALNY:
Rak płaskonabłonkowy płuca
• stanowi 40 % wszystkich pierwotnych nowotworów
płuca
• lokalizacja: najczęściej duże oskrzela (radiologicznieobraz guza przywnękowego)
• M>K
• silnie związany z narażeniem na dym tytoniowy
• stosunkowo wolny rozwój
• przerzuty drogą chłonną i krwionośną
PRZEBIEG NATURALNY:
Gruczolakorak
• stanowi 30 % pierwotnych nowotworów płuc
• lokalizacja: najczęściej drobne drogi oddechowe
(obwodowe części płuc), częste naciekanie opłucnej
• K> M
• mniejszy niż w przypadku raka płaskonabłonkowego
związek z narażeniem na dym tytoniowy
• rozwój powolny- jednakże bogate unaczynienie
predysponuje do szybkiego tworzenia odległych
przerzutów
PRZEBIEG NATURALNY:
Rak wielkokomórkowy
• stanowi 10 % pierwotnych nowotworów płuc
• lokalizacja: duże lub średnie oskrzela (czasem
obwodowo)
• szybki wzrost– przerzuty do okolicznych
węzłów oraz odległe
PRZEBIEG NATURALNY:
Rak drobnokomórkowy
• stanowi 20 % pierwotnych nowotworów płuc
• lokalizacja: duże oskrzela, przywnękowe części płuc
(zwykle towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych
wnękowych i śródpiersiowych)
• szczególnie związany z paleniem tytoniu
• agresywny szybki wzrost- wczesny rozsiew do węzłów
chłonnych i odległych narządów: wątroba, kości,
szpik kostny, o.u.n., skóra, tkanki miękkie
• częste występowanie objawów paranowotworowych
OBJAWY PODMIOTOWE
1.Związane z miejscowym wzrostem:
• kaszel (zmiana
charakteru kaszlu u
palaczy)
• duszność
• ból w klatce piersiowej
• krwioplucie
• nawracające zapalenie
płuc
• Objawy szerzenia na
przyległe narządy:
- zespół żyły gł. górnej
- ból opłucnowy
- ból barku i zespół
Hornera
- arytmie
- chrypka
OBJAWY PODMIOTOWE
2. Związane z przerzutami odległymi:
• kości: bóle kości, złamania patologiczne
• ośrodkowy układ nerwowy: bóle głowy,
objawy ogniskowe( np. napady drgawek,
zaburzenia równowagi itd.), zmiana
zachowania, zaburzenia osobowości
• wątroba: bóle w nadbrzuszu, nudności,
żółtaczka
OBJAWY PODMIOTOWE
3. Zespoły paranowotworowe:
•
•
•
•
•
•
zespół Cushinga
hiperkalcemia
neuropatie obwodowe
encefalopatie
rogowacenie brunatne
toczeń rumieniowaty
układowy
• twardzina układowa
• palce pałeczkowate
• wędrujące zakrzepowe
zapalenie żył
powierzchownych
• niebakteryjne
zakrzepowe zapalenie
wsierdzia
• niedokrwistość
• zespół wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego
(DIC)
OBJAWY PRZEDMIOTOWE
• cechy nacieku, niedodmy lub płynu w jamie opłucnej
(asymetria szmeru oddechowego, odgłosu
opukowego)
• cechy naciekania mięśnia sercowego czy obecności
płynu w worku osierdziowym (osłabienie tonów
serca, arytmia)
• cechy przerzutów odległych( powiększenie węzłów
chłonnych, powiększenie narządów miąższowych,
objawy ze strony o.u.n., neuropatie obwodowe,
bolesność uciskowa kości itd.)
Ocena stanu sprawności:
SKALA SPRAWNOŚCI wg ZUBRODA
STOPIEŃ
SPRAWNOŚCI
DEFINICJA
0
prawidłowa sprawność, zdolność wykonywania normalnych
czynności bez ograniczeń
1
obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i zdolność
wykonywania lekkiej pracy
2
zdolność do wykonywania czynności osobistych, niezdolność
do pracy, konieczność spędzania w łóżku mniej niż pół dnia
3
ograniczona zdolność do wykonywania czynności osobistych,
konieczność spędzania w łóżku więcej niż połowy dnia
4
konieczność spędzania w łóżku całego dnia, konieczność stałej
opieki z powodu choroby
5 (?)
zgon
NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:
A. Badania obrazowe:
1. RTG klatki piersiowej:
- guz w miąższu płucnym
- niedodma
- powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub
śródpiersiowych
- płyn w jamie opłucnej
- uniesienie przepony (porażenie)
- zmiany w kościach wskazujące na bezpośrednie
naciekanie lub przerzuty
NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:
A. Badania obrazowe:
2. Tomografia komputerowa klatki piersiowej:
- ocena ogniska pierwotnego oraz przerzutów do węzłów
chłonnych (ograniczenia: trudność w rozpoznaniu
niewielkich nacieków śródpiersia, ściany klatki piersiowej;
ognisk nowotworowych w niedodmowym miąższu płuca;
ocena węzłów chłonnych śródpiersia tylko na podstawie
ich wielkości ( > 1cm)- podejrzenie przerzutu)
3. MR:
- czułość i swoistość nowotworze płuca nie przewyższa KT
- przydatność w lokalizacji guza np. w sąsiedztwie lub w
obrębie kręgosłupa
Guz płuca w badaniu KT
NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:
A. Badania obrazowe:
4. PET:
- pozwala wykryć ogniska nowotworu w obrębie niedodmy,
niewielkie przerzuty w węzłach chłonnych jak i poza
klatką piersiową(w przypadku badania całego ciała)
- umożliwia optymalną kwalifikację chorego do leczenia
operacyjnego, w przypadku radioterapii(łącznie z KT)
pozwala wyznaczyć obszar napromieniania
- mało dostępne w Polsce- badaniem uzupełniającym ocenę
węzłów chłonnych śródpiersia jest mediastinoskopia
NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:
B. Badania morfologiczne:
1. Badanie cytologiczne plwociny
2. Badanie płynu z jamy opłucnej
3. Bronchoskopia, bronchofiberoskopia( ocena
makroskopowa+ pobranie wycinków, pobranie
popłuczyn)
4. Biopsja przezskórna (pod kontrolą KT)
5. Inne: mediastinoskopia, mediastinotomia,
wideotorakoskopia, biopsja obwodowych węzłów
chłonnych, torakotomia
NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH:
C. Badania laboratoryjne:
1. Morfologia z rozmazem, badanie ogólne moczu,
badania biochemiczne służące ocenie wydolności
nerek i wątroby
2. Markery nowotworowe:
• antygen rakowo- zarodkowy (CEA)- wszystkie
odmiany raka
• fragment CK 19 cytokeratyny (CYFRA 21.1)- rak
płaskonabłonkowy
• swoista enolaza neuronowa (NSE)- rak
drobnokomórkowy
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:
1. Guzy obwodowe:
• guzy łagodne
• gruźlica
• pojedyncze ogniska przerzutowe
2. Powiększone węzły chłonne śródpiersiowe:
• nowotwory układu chłonnego (ziarnica
złośliwa, chłoniak nieziarniczy )
• gruźlica
Ocena zaawansowania:
RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY
• klasyfikacja cTNM (tumor, nodes, metastases)
- zaawansowanie ustalone metodami
nieinwazyjnymi
• klasyfikacja pTNM- zaawansowanie ustalone
na podstawie doszczętnego zabiegu
operacyjnego
• ocena stopnia złosliwości na podstawie
badania histopatologicznego- G(grade)
Ocena stopnia zaawansowania:
RAK DROBNOKOMÓRKOWY
• Kwalifikacja dwustopniowa:
1) postać ograniczona (LD- limited disease)- obejmuje
nowotwór nieprzekraczający jednej połowy klatki
piersiowej, z możliwością zajęcia węzłów chłonnych
wnękowych po stronie zmiany oraz węzłów
chłonnych śródpiersiowych i nadobojczykowych po
obu stronach, a także możliwą obecnością wysięku
w jamie opłucnej po stronie guza
2) postać rozsiana (ED- extensive disease)- ogniska
nowotworu poza obszarem LD
LECZENIE:
Niedrobnokomórkowy rak płuca
1.Leczenie operacyjne:
• wczesne stadia nowotworu (I, II, IIIA- często o granicznej
resekcyjności)- guzy każdej wielkości naciekające ścianę
klatki piersiowej, nienaciekające ostrogi głównej, z
przerzutami do węzłów śródpiersiowych po stronie guzapozostałe stadia nieresekcyjne
• lobektomia, pneumonektomia oraz wycięcie
regionalnych węzłów chłonnych
• doszczętność zabiegu operacyjnego- cecha R (R0doszczętność mikro- i makroskopowa, R1niedoszczętność mikroskopowa, R2- niedoszczętność
makroskopowa)
LECZENIE:
Niedrobnokomórkowy rak płuca
2. Leczenie operacyjne skojarzone z metodami
zachowawczymi:
• radioterapia przedoperacyjna (możliwa regresja guza, bez
wpływu na czas przeżycia)
• radioterapia pooperacyjna (zmniejsza ryzyko
miejscowego nawrotu nowotworu przy przerzutach do
sródpiersiowych węzłów chłonnych, bez wpływu na czas
przeżycia)
• pooperacyjna radioterapia skojarzona z chemioterapią
(bez wpływu na skuteczność leczenia)
• leczenie operacyjne skojarzone z chemioterapią
(niewielkie wydłużenie czasu przeżycia)
LECZENIE:
Niedrobnokomórkowy rak płuca
3. Radioterapia:
• radykalna (u wybranych chorych z ograniczoną
masą guza, bez wysięku opłucnowego i z
odpowiednią wydolnością oddechową)
• skojarzenie radioterapii z chemioterapią
• radioterapia paliatywna (postępowanie z wyboru
u chorego z towarzyszącymi guzowi pierwotnemu
objawami: dusznością, krwiopluciem, bólem,
zespołem żyły głównej górnej)
LECZENIE:
Niedrobnokomórkowy rak płuca
4. Chemioterapia( 2-lekowe schematy z
zastosowaniem pochodnej platyny) u pacjentów
po resekcji miąższu płucnego bez chorób
współistniejących.
5. Inne metody: brachyterapia, fototerapia,
elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia,
protezy wewnątrzoskrzelowe.
6. Leczenie przerzutów: np. napromienianie
przerzutów do kości , resekcja lub radioterapia
przerzutów do mózgu,
LECZENIE:
Drobnokomórkowy rak płuca
1. Chemioterapia (4-6 cykli):
• ocena skuteczności:
a) całkowita remisja- ustąpienie wszystkich zmian
nowotworowych– u 80- 90 % chorych
b) remisja częściowa- zmniejszenie o 30 % sumy wymiarów
zmian mierzalnych, utrzymujące się co najmniej 4
tygodnie
c) progresja- powiększenie się zmiany o 20 % lub
pojawienie się nowych zmian
d) stabilizacja-odpowiedź nie spełniająca powyższych
warunków
LECZENIE:
Drobnokomórkowy rak płuca
• Postać ograniczona:
Leczenie skojarzone: poza chemioterapią stosuje
się napromienianie:
a) pierwotnego ogniska nowotworu oraz
regionalnych węzłów chłonnych- zmniejszenie
ryzyka miejscowego nawrotu, zwiększenie
odsetka długotrwałych przeżyć
b) profilaktyczne napromienianie mózgu u chorych
z całkowitą remisją nowotworu w klatce
piersiowej
LECZENIE:
Drobnokomórkowy rak płuca:
• Postać rozsiana:
- u chorych w dobrym stanie klinicznym należy
rozważyć zastosowanie chemioterapii według
zasad stosowanych dla postaci ograniczonej.
- radioterapia- tylko paliatywnie(przerzutymózg, kości)
ROKOWANIE:
Rak płuca- należy do najgorzej rokujących nowotworów!
RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY:
- najważniejsze czynniki rokownicze: wyjściowe
zaawansowanie nowotworu, stan sprawności chorego,
ubytek masy ciała
- odsetek 5- letnich przeżyć po resekcji doszczętnej miąższu
płucnego:
• stopień I- 50- 70%
• stopień II- 30- 50%
• stopień III- 10- 30%
- rozsiew niedrobnokomórkowego raka płuca- średni czas
przeżycia- 1 rok.
ROKOWANIE
RAK DROBNOKOMÓRKOWY:
- u większości chorych w chwili rozpoznania
obecne przerzuty odległe- czas przeżycia bez
leczenia- 6- 8 tygodni
- złe wyniki leczenia- większość chorych umiera
w ciągu 2 lat
- nieliczne wyleczenia w przypadku postaci
ograniczonej nowotworu
ZAPOBIEGANIE:
• ZWALCZANIE PALENIA TYTONIU!
• profilaktyka wtórna- okresowe wykonywanie RTG
klatki piersiowej zwiększa odsetek przypadków
raka płuca we wcześniejszym stadium
zaawansowania- ale nie wpływa na zmniejszenie
umieralności z powodu tego nowotworu
• dyskusyjna wartość niskodawkowej spiralnej KT
(duża czułość, mała swoistość, bez wpływu na
umieralność )
Przekrój przez płuco palacza.
Dziękuję za uwagę.

similar documents