NOUVEAUTES DANS LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE

Report
Pr Ag Med Saber DAKHLI
INTRODUCTION
* Le Diabète sucré est un problème de santé publique :
prévalence, fréquence et gravité de ses complications.
• 1ère cause de cécité de l’adulte
• 1ère cause de mortalité cardiovasculaire
• 2ème cause de Néphropathie
Les différents diabètes
 Le diabète de type 1
Le diabète de type 2
 Tous les autres…
diabètes secondaires
diabètes génétiques
Diabète MODY
Diabète
mitochondrial
Diabète corticoinduit
Diabète postpancréatite
chronique
CRITERES DIAGNOSTIQUES
DU DIABETE (ADA 2010)
* Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l
* Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée
de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie)
* HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.
CRITERES DIAGNOSTIQUES
DU DIABETE (ADA 2010)
* Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l
* Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée
de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie)
* HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
* HbA1c ≥ 6,5%
NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.
Objectifs Glycémiques
HbA1c
< 7,0 %
GAJ
0,9 – 1,30 g/l
GPP
< 1,80 g/l
Diabète type 2
Consensus Tunisien2009
ADA(2011)
 HbA1c (IFCC): 10,93 HbA1c (DCCT) – 23,5
 Objectif HbA1c (IFCC) < 53mmol/mol
 GME mg/dl= 28,7* HbA1c – 46,7
 Hb A1c = 7%
GME= 1,54g/l
1. Equilibre glycémique commun:
(HbA1c<7%)
2. Equilibre glycémique optimal:
(HbA1c<6,5%)
Femme enceinte
Rétinopathie débutante
Neuropathie hyperalgique
Infection sévère
3. Equilibre glycémique de confort (et de sécurité):
(HbA1c<9%)
Sujet âgé (sans rétinopathie diabétique)
Macro angiopathie sévère
Espérance de vie réduite
Objectifs thérapeutiques
 HbA1c : 7%
 Glycémie à jeun : 1,3 g/l
 Perte pondérale de 7 %
 PA < 13 / 8
 LDL-ch : < 1 g/l
 TG: < 1,5g/l
Moyens thérapeutiques
MOYENS THERAPEUTIQUES
Elle repose sur :
 le régime,
 l’activité physique,
 le traitement médicamenteux,
 l’éducation.
Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire impliquant
médecins, infirmières, diététiciens.
RECOMMANDATIONS
DIETETIQUES GENERALES
L’apport calorique d’un sujet diabétique de type 2 de
poids normal ne doit pas être modifié
La restriction calorique n’est envisagée qu’en cas de
surcharge pondérale
Une perte pondérale même modérée améliore les
paramètres glycémiques, lipidiques et même
tensionnels
Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien
validées
Etape 1
Au moment du
dg:
hygiène de vie
+metformine
Etape 2
Hygiène de
vie +metf
+insulinothé
rapie basale
Hygiène de
vie +metf
+SH*
Etape 3
Hygiène de vie
+metf+insulinothérapie
intensifiée
Insister sur l’hygiène de vie à chaque
consultation
HbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6
mois
L’intervention thérapeutique doit être
modifiée si HbA1c≥7%
* SH autre que glibenclamide ou
chlorpropamide
A chaque consultation, on doit vérifier:
 1- poids
 2- rythme alimentaire
 3- respect du délai médicament-repas
 4- écarts de régime:
♣ sucre de table
♣ Pain
♣ Fruits fortement hyperglycémiants
♣ Miel
♣ Boissons hyperglycémiantes (alcool, jus,
boissons gazeuses…)
RECOMMANDATIONS POUR
L’ACTIVITE PHYSIQUE (OMS)
-
Insister sur une activité modérée quotidienne :
un minimum de 30 mn de marche par jour.
Limiter le temps passé devant la télévision, l’ordinateur et les jeux vidéo
(enfants).
Privilégier les déplacements à pied.
Eviter de rester assis pendant longues périodes.
Eviter l’ascenseur au profit des escaliers sur les lieux de travail.
Garer la voiture à 10-15 mn du lieu du travail ou du rendez-vous.
Déambuler en attendant le transport en commun.
Privilégier le jardinage pendant les jours de repos.
1
Production
hépatique
de glucose
2
Sécrétion Insuline
Hyperglycémie
Utilisation
périph. de
glucose
4
Absorption
intestinale de
glucose
3
Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien
validées
Etape 1
Au moment du
dg:
hygiène de vie
+metformine
Etape 2
Hygiène de
vie +metf
+insulinothé
rapie basale
Hygiène de
vie +metf
+SH*
Etape 3
Hygiène de vie
+metf+insulinothérapie
intensifiée
Insister sur l’hygiène de vie à chaque
consultation
HbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6
mois
L’intervention thérapeutique doit être
modifiée si HbA1c≥7%
* SH autre que glibenclamide ou
chlorpropamide
Titration de la metformine
 Commencer par faible dose: cp 500 ou 850mg,
1à2prises /j (au pt déj et/ou dîner)
 Après 7j, en l’absence EI digestifs, ↑dose de 1cp 850
ou 2cp 500 en 2 prises (avant pt déj et/ou dîner)
 Si EI+, réduire la dose et attendre un peu avant de la
réintroduire
 Le max d’effet est atteint avec 1gr*2 ou 850mg*2, un
discret effet supplémentaire est observé avec des
doses atteingnant 2,5gr/j
 Les EI digestifs peuvent limiter la dose max autorisée
Initiation du traitement
insulinosécréteur
 Médicaments:
♣ Gliclazide 30 1cp/j
♣ Gliclazide 80 ½ cp/j
♣ Répaglinide 0,5mg 1cp-1cp-1cp
♣ Glimépiride 1mg ½ cp/j
 Surveillance:
♣ GAD 1 à 2 fois/semaine (matin, soir)
♣ Plus de GAD si changement de TT, infection
GLP-1 and GIP are Synthesized and Secreted from the Gut in
Response to Food Intake
L-Cell
(ileum)
ProGIP
Proglucagon
GLP-1 [7-37]
GLP-1 [7-36NH2]
GLP-1=Glucagon-Like Peptide-1; GIP=Glucose-dependent Insulinotropic Peptide
Adapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.
GIP [1-42]
K-Cell
(jejunum)
GLP 1
Est rapidement dégradé par des enzymes
DPP4
Demi vie très courte
Les incrétines sont des hormones intestinales
sécrétées lors de l’ingestion d’aliments
(Le GLP-1 et le GIP sont les incrétines majeures)
GLP-1
Secrétée par les cellules L de la partie distale du tube digestif ( iléum et
colon)
Stimule la libération d’insuline glucose-dépendante
Inhibe la sécretion de glucagon dépendante du glucose (réduit la libération
de glucose par le foie)
Augmente la prolifération des cellules β chez l’animal et dans des
préparation d’îlots humains
INHIBITEURS DE LA DPP 4
(GLIPTINES)
Vildagliptin : GALVUS : 100 mg / j
Sitagliptin : JANUVIA : 100 mg / j
ANALOGUES DU GLP1
* Résistent
aux DPP 4
* Hb A1c
* Injection S/C 1 à 2 fois / jour
Liraglutide - VICTOZA
avant repas
Exénatide - BYETTA
QUELLES STRATEGIES
THERAPEUTIQUES ?
IL FAUT TROUVER
LA BONNE INDICATION
LA BONNE COMBINAISON
ET NE PAS OUBLIER LES EFFETS SECONDAIRES
Standard Approach to the Management of
T2DM: Treatment Intensification
Insulin
Oral + Insulin
Oral Combination
Oral Monotherapy
Diet and Exercise
+
+
+
Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien
validées
Etape 1
Au moment du
dg:
hygiène de vie
+metformine
Etape 2
Hygiène de
vie +metf
+insulinothé
rapie basale
Hygiène de
vie +metf
+SH*
Etape 3
Hygiène de vie
+metf+insulinothérapie
intensifiée
Insister sur l’hygiène de vie à chaque
consultation
HbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6
mois
L’intervention thérapeutique doit être
modifiée si HbA1c≥7%
* SH autre que glibenclamide ou
chlorpropamide
Niveau 2: Stratégies thérapeutiques moins
validées
Au moment
du dg:
hygiène de
vie +metf
Etape 1
Patients chez
qui il faut
éviter les hypo
Hygiène de vie
+metf+insulinothérapie intensifiée
Etape 2
hygiène de
vie +metf +
pioglitazone
hygiène de
vie +metf+
GLP1agoniste
Perte pondérale++ HbA1c<8%
Etape 3
hygiène de vie+metf
+pioglitazone+ SH
hygiène de vie +metf
+insulinothérapie basale
Consensus tunisien
Paramètres de surveillance
Cliniques
- Poids
-Signes cardinaux
-Pression artérielle
Biologiques
- Glycémie à jeun
- Glycémie post prandiale
- Glycémie de 17 h
- Hb A1c
Carnet de surveillance : glycosurie, acétonurie,
glycémies capillaires
Un problème de santé publique
Grave
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS DEGENERATIVES
Vasculaires
Petits vaisseaux
= capillaires
MICROANGIOPATHIE
Oeil(rétinopathie)
Rein(néphropathie)
Nerf(neuropathie)
SPECIFIQUES
Gros vaisseaux
= artères
MACROANGIOPATHIE
Artères coronaires
Artères cérébrales
Artères des membres inférieurs
NON SPECIFIQUES
DCCT : Progression des complications en fonction
de l’HbA1c
Risque relatif
20
18
16
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie
14
12
10
8
6
4
2
0
6
7
8
9
10
11
12
HbA1c (%)
Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243
Rétinopathie : Détection
 surveillance ophtalmologique systématique,
au minimum annuelle,
 pratiquée dès le diagnostic de DNID.
 Cas particuliers : grossesse, instauration d'une
insulinothérapie intensive, rétinopathie proliférante
 Moyens:
- FO: dilatation pupillaire avec examen par lampe à fente et
examen de la périphérie rétinienne par verre à 3 pans,
- angiographie à la fluorescéine,
- caméras non mydriatiques à haute résolution
Caractéristiques de la glomérulopathie
diabétique
 Albuminurie
/ Insuffisance rénale
 PA
 Rétinopathie diabétique sévère
Formule de Cockcroft
140 – âge (année) x poids (kg) x K
Cl. créat= ---------------------------------------Créatinine (µmol/l)
 K = 1.23 pour l’homme et 1.04 pour la femme
 Formule valable jusqu’à l’âge de 80ans
Stades d’insuffisance rénale
chez le patient diabétique
Description
DFG
(ml/min/1,73 m²)
1
FR normale ou élevée
≥ 90
2
IR débutante
60-89
3
IR modérée
30-59
4
IR sévère
15-29
5
IR terminale
< 15 ou dialyse
Stades
Quand retient-t-on le diagnostic
d’HTA chez le patient diabétique ?
Diagnostic
- Définition : TA > ou = 13/8 cm de Hg
- Contrôlée à 3 reprises en deux consultations
différentes
- Repos d’au moins 15 min
- Brassard adaptée à la corpulence
Les Anti-hypertenseurs
 1ère intention chez le diabétique type 2 :
IEC ou Antagoniste de l’Ag II
 2ème intention
Association à un diurétique+++
(Thiazidique, furosémide)
 Selon co-morbidité
Béta-bloqueur
Inhibiteur calcique…
Stratégie du traitement
TA
Systolique
< 130
TA
Diastolique
< 80
Moyens hygièno-diététiques
(3mois) puis médicaments
130 – 139
80 – 90
Moyens hygièno-diététiques +
médicaments
> Ou = 140
> Ou = 90
Optimale
Relative risk reduction for intensive
vs conventional treatment (%)
Steno-2: relative risk reduction with intensive
treatment
0
-10
-20
* p < 0.05
** p < 0.01
-30
-40
-50
*
**
*
**
-60
-70
Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93
DROITS DU DIABETIQUE

Droits au travail :
 La législation du travail doit être revue

Droits au voyage :
 Le droit au pèlerinage doit être reconnu même pour les
patients insulinés ( bien équilibrés, éduqués, Auto
surveillance )

Droits aux soins :
 Jeunes +++
 Auto surveillance ( 1 lecteur / 4 à 5 ans, Bandelettes )
 Traitements ( Remboursement… )
VENTE DES ANALOGUES EN 2010
( Statistiques de la Pharmacie Centrale )
•
•
•
•
Béja : 128
Jendouba : 166
Kef : 397
Siliana : 120
Total Nord Ouest : 811
•
Monastir : 2484
CONCLUSION
•
Le diabète de type 2 est une authentique
« menace galopante »
•
Conséquences se traduisent en une énorme souffrance
humaine et un lourd fardeau économique
•
Justifie la priorité d’une stratégie de prévention
et de prise en charge

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