Rein et VIH

Report
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
1
Rein et VIH
Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
2
Objectifs
• Connaître les principales causes de dysfonction
rénale chez les patients VIH
• Pouvoir expliquer la survenue des complications
rénales
• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies
• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les
anomalies
• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux
médicaments anti-IO
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
3
Exercice !
• Venez chacun votre tour marquer au tableau un
mot ou une expression que vous évoque « Rein et
VIH »
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
4
Plan
•
•
•
•
•
•
Cas clinique 1
Rappels de physiologie
Surveillance et outils diagnostiques
Rein et VIH
Conduite à tenir en pratique
Cas clinique 2
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
5
Cas clinique 1
• Homme 50 ans
• Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente
• Examen clinique
– Poids 42kg (normale 70)
– Candidose buccale
– Discrets œdèmes des membres inférieurs
• Examens complémentaires
– NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, sérologie VIH
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
6
Cas clinique 1
• Résultats
– créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale)
– Ionogramme sanguin: Na et K normaux
– NFS:
• Hb 8g/dl
• Ly 600/mm3
• PNN 1200/mm3
• Plaq 120 000
– VIH+
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
7
Hypothèses diagnostiques ?
1. VIH stade OMS 4
- AEG, cachexie
- Candidose œsophagienne
2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
8
Comment explorez-vous cette IRA?
- BU: protéinurie 3+
- Albuminémie: 25g/l
- Échographie
- reins de taille normale
- pas de dilatation des CPC
- Ionogramme urinaire: natriurèse >40
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
9
Quelle est votre hypothèse pour l’IRA?
• HIVAN probable
– VIH stade 4 non traité
– Syndrome néphrotique
• Protéinurie
• Hypoalbuminémie
• Insuffisance rénale plutôt aiguë
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
10
Conduite à tenir ?
- Estimation fonction rénale
- DFG Cockroft= 37 ml/min
- Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction
rénale
- Fluconazole
- DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose
- 100mg J1 puis 50mg 21j
- Traitement ARV, adapté à la fonction rénale
- AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j
- 3TC: 150 mg x 1/j
- EFV: 600mg en une prise
11
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
Physiologie rénale: rappels
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
12
A quoi sert le rein ????
• Rôle central = homéostasie
– maintien volume et composition ionique des fluides
• Excrétion des déchets métaboliques
• Détoxification
• Catabolisme des protéines
• Production d’hormones
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
13
Les différentes fonctions du rein
Glomérule
Glomérule
Filtration sélective
Vaisseaux
Vaisseaux
Maintien d’une pression
artérielle optimale pour
la filtration rénale
Tubule
Tubulo-interstitium
Réabsorption-sécrétion
sélective
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
14
Les outils de suivi des atteintes rénales
Filtration glomérulaire
• Estimation / mesure du débit
de filtration glomérulaire (DFG)
N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2
• Estimation / mesure de
la protéinurie (Pu)
Réabsorption / sécrétion tubulaire
• Estimation des réabsorptions tubulaires
(Phosphore (Pi), Glucose)
N : Réabsorption proximale
Pi : ~ 80 - 85 %
Glu : ~ 99 %
N : < 300 mg/j
Analyse du sédiment urinaire
Hématurie
Leucocyturie
: N < 5000/mL
: N < 10 000/mL
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
15
Les outils de suivi des atteintes rénales
Estimation du DFG
• La créatinine plasmatique dépend de :
– La vitesse de production
• Masse musculaire
• Apport alimentaire (viande, complément alimentaire)
– L’élimination rénale
• Filtration glomérulaire
• Sécrétion tubulaire
– inhibée par Cotrimoxazole, ritonavir et certains « futurs » ARV
Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG
formule de Cockcroft, MDRD…
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
16
DFG et maladie rénale chronique
Débit de filtration glomérulaire
Description
> 90 mL/min/1,73 m2
Maladie rénale sans IR (Stade 1)
60 – 90 mL/min/1,73 m2
IR débutante (Stade 2)
30 – 60 mL/min/1,73 m2
IR modérée (Stade 3)
15 – 30 mL/min/1,73 m2
IR sévère (Stade 4)
< 15 mL/min/1,73 m2
IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
17
Les outils de suivi de l’atteinte rénale
Evaluation / mesure de la protéinurie
• Evaluation de la protéinurie
– Bandelette urinaire
– Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones
• Mesure de la protéinurie
– Dosage sur 24 h
• Recueil contraignant et souvent faux
• Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient
– Préférer le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon
• 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/24h
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
18
Quels sont les facteurs de risque d’atteinte rénale
en cas d’infection par le VIH ?
• Infection VIH active
• Traitement antirétroviral néphrotoxique
________________
• Hépatite C
• Diabète
• Hypertension
• Dyslipidémie
• Intoxication tabagique
• Terrain génétique
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
19
Concept de « NEPHROPROTECTION »
• Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et
produits de contraste iodés
• Contrôle de la volémie et de la pression artérielle
– Valeur cible de PA : 130/80 mmHg
– Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie
• Contrôle de la protéinurie
– Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à
visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j)
• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
– Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
Atteinte rénale chronique
Le concept de « néphroprotection »
100 mL/min
DFG
Maladie rénale
chronique
Insuffisance rénale
modérée à sévère
≥ 60
15-60
< 15
Néphroprotection
Evénement
intercurrent
< 10 mL/min dialyse
Temps
20
Insuffisance rénale
terminale
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
21
Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale
• Anémie  fer – Erythropoïétine si disponible
• Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium
22
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
Pathologies rénales et VIH
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
La néphropathie liée au VIH
NA-VIH  HIVAN
• Epidémiologie
– 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud
– Risque +++ dans population d’origine africaine
(gène de susceptibilité)
• Terrain
– Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée
mais aussi patients avec CD4 > 200/mm3
Atta, Adv CKD, 2010. 52
23
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
24
HIVAN (2)
• Physiopathologie
– Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire
– Dilatations tubulaires microkystiques
– Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose
• Clinique
– Protéinurie abondante (> 3 g/J)
– Diminution rapide du DFG
– Sédiment urinaire normal
• Diagnostic
– Biopsie rénale si disponible
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
HIVAN, en l’absence de biopsie rénale
25
Principaux diagnostics différentiels accessibles
à une prise en charge spécifique
• Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC
• GN extramembraneuse du VHB
• Néphropathie diabétique
• AINS
 Toujours penser « diagnostic utile »
comme pour les manifestations neurologiques !
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
26
NA-VIH : prise en charge
• Traitement antirétroviral +++
– A débuter « en urgence », quel que soit le nombre de CD4
• Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
27
Rechercher la cause d’une néphropathie
chez un patient VIH +
• De quels outils disposent-on au Burundi?
–
–
–
–
–
Bandelette : Protéinurie, hématurie
Dosage de la créatinine, DFG/MDRD
Tension artérielle
Glycémie
Echographie rénale
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
28
Éléments étiologiques
Pu>1g/J, OMI
HTA
Hématurie
Urines « mousseuses »
Terrain
VIH non contrôlé
Maladie générale,
Diabète
 Néphropathie
glomérulaire
HTA
Terrain vasculaire
 Néphropathie
vasculaire
Hypophosphatémie,
acidose rénale
Reins de contours
bosselés
Lithiase aseptique
Traitements
néphrotoxiques
(ARV, AINS)
Atcd urologiques
 Néphropathie
tubulo-interstitielle
29
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
Rein, VIH et médicaments
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
30
Toxicité médicamenteuse des ARV
• Pas de toxicité connue
– AZT, 3TC/FTC, d4T, ddI, ABC
– NVP, EFV
– LPV, RTV
• Atazanavir :
– lithiases urinaires : douleur aiguë
• Mécanisme obstructif
– cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale
• Mécanisme inflammatoire
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
31
Que penser du ténofovir ?
• Risque de tubulopathie proximale mais très faible
– Conséquences possibles
• acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie,
diminution DFG, protéinurie (peu abondante)
 Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible),
comparaison valeurs initiales
 Arrêter si apparition d’une diminution importante DFG
(ou d’une hypophosphorémie importante).
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
32
Toxicité rénale des médicaments des IO
• Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique,
cristaux (urines acides)
• Acyclovir (voie IV trop rapide)
• Sulfadiazine: cristallurie (lithiases)
– Alcaliniser les urines en prévention
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
33
VIH
Toxicité directe
ARV
IO,
méd IO
Vaisseau
Rein
FDR CV
VHB, VHC
Autres méd
AINS…
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
34
Recommandations
• Première visite
– Poids, pression artérielle PA
– Créatinine plasmatique
– Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie)
• Suivi
– Poids, pression artérielle PA
– Créatinine plasmatique
• Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3
• Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3
35
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
Cas clinique 2
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
36
Cas clinique
•
•
•
•
Patient de 55 ans, burundais
Consulte pour toux et cachexie
Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH
Bilan initial
– Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg (pour 1,60m), toux sèche
– CD4 = 250/mm3
– Créatinine 200mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal,
anémie 9g/dl
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
37
Comment investiguez-vous la créatinine
élevée ?
• Quelle est la la fonction rénale ?
• Interrogatoire:
– antécédent de créatinine élevée ?
– antécédent d’HTA? de diabète ?
• Examen clinique
– recherche d’œdèmes
• Bandelette urinaire
• Examens paracliniques
– échographie rénale
– Calcémie
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
38
Résultats
• DFG (MDRD) : 39 ml/min
• Antécédents HTA non traitée car non suivie
« on m’a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je n’ai jamais
rien pris»
• Pas d’œdèmes
• BU normale
• Hypocalcémie
• Echographie rénale: petits reins, pas d’obstacle des voies
excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
39
S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ?
• Chronique
– taille des reins
– anémie
– hypocalcémie
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
40
Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale?
• Probable IRC sur néphropathie hypertensive
– antécédent HTA ancienne non traitée
– petits reins
– pas d’anomalie à la BU
• Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de
l’anomalie rénale et de l’HTA
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
41
Comment allez-vous prendre en charge ce patient ?
 Stade 4 de la classification MRC
• Tuberculose
– Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale:
•
•
•
•
Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j
Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j
Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem
Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
42
Prise en charge (suite)
• VIH
– Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculose, adaptée à la
fonction rénale
• ABC 300 x 2/j ou AZT: 150mgx2 en surveillant NFS
• + 3TC: 50mg/j
• + EFV: 600mg en une prise
• HTA
– antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..)
• Mesures associées
– Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
43
Conclusion: le rein est fragile
• Facteurs liés au VIH
– toxicité virale directe et indirecte
– atteinte rénale des IO
– toxicité médicamenteuse: ARV, IO
• Facteurs indépendants du VIH
– médicaments autres: ex AINS
– HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires
– VHB, VHC
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
44
Etude MRC au Burundi
• 4 centres de prise en charge VIH
• 300 patients vus à 3 mois d’intervalle
• BU, créatinine, TA, ionogramme
 50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2
 20% DFG < 90
• Origine multifactorielle:
- peu de protéinurie
- leucocyturie 18% des anomalies à la BU
- peu d’HTA et diabète
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
45
Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? =
Evaluation de l’enseignant !
• Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale
chez les patients VIH
• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales
• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies
• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies
• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux
médicaments anti-IO
46
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
Murakoze !
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
47
Compléments
Médicaments et insuffisance rénale
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
48
Adaptation des ARV à la fonction rénale
(source: rapport Yéni 2010)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
49
Adaptation des ARV à la fonction rénale
(source: rapport Yéni 2010)
Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases
(Lopinavir) et les non analogues nucléosidiques
(Efavirenz et Nevirapine)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
50
Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale
Nom
Élimination/
métabolisation
Adaptation au DFG
<10
Rifampicine
foie
isoniazide
foie
pyrazinamide
Mét toxiques
80% rein
éthambutol
10-29
30-49
>50
600mg/j
200mgx5/j
20-25mg/kgx3/sem
15-20mg/kgx3/sem
Ciprofloxacine PO
rein
50% posologie N
Cotrimoxazole PO
rein
50% posologie N, 0 si <15
Acyclovir PO
rein
200mg/j
Fluconazole PO
rein
50% posologie N
Ampho B
rein
Réduire poso ou espacer perfusions
400mg/j

similar documents