Depressive Störung - Universitätsklinikum Hamburg

Report
Vorlesung F1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Diagnostik und Klassifikation
psychischer Störungen
(ICD-10, DSM-IV-TR)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)
Vorlesung F1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erstellung des Inhalts:
Prof. Dr. Martin Lambert
Lehrbeauftragter
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zentrum Psychosoziale Medizin
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
Gebäude W37
Tel.: +49-40-7410-24041
Fax: +49-40-7410-52229
E-Mail: [email protected]
Überblick
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Grundlagen
• Kennzeichen und Ziele von Klassifikationssystemen
• Entwicklungsschritte bestehender Klassifikationssysteme
 Klassifikationssysteme
• International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems (ICD; akutelle Version ICD-10)
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM; aktuelle Version DSM-IV-TR)
• Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV-TR
• Anwendungsempfehlungen
• Diagnostische Interviews
 Der diagnostische Prozess
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kennzeichen von
Klassifikationssystemen
Diagnostische Prinzipien:
 Schaffung deskripiver diagnostischer Kategorien
 Formulierung operationaler Diagnosekriterien
 Komorbiditätsprinzip
 Bereitstellung diagnostischer Achsen
 Orientierung auf Symptomatik
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Ziele von
Klassifikationssystemen (I)
Klinisch-relevante Ziele
 Reduktion der Komplexität klinischer Phänomene
 Verbesserung der Kommunikation zwischen Klinikern
 Grundlage der klinisch-psychiatrischen Ausbildung
 Grundlage für die Indikationsstellung und Einleitung von
Behandlungsmaßnahmen sowie ihre Überprüfung am
Therapieerfolg
 Grundlage für kurz- wie langfristige Prognosen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Ziele von
Klassifikationssystemen (II)
Forschungs-relevante Ziele
 Charakterisierung von Patientengruppen in Therapie- und
Verlaufsstudien
 Fallindikation in epidemiologischen Studien
 Grundlage empirischer Untersuchungen zu Ätiologie und
Verlauf von Störungen und zur Entwicklung, Dokumentation
und Überprüfung therapeutischer Interventionen
 Verbesserung der Kommunikation von
Forschungsergebnissen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Entwicklungsschritte bestehender
Klassifikationssysteme (I)
Die heute bekanntesten Klassifikationssysteme sind:
1. International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems (ICD; Version ICD10; Internationale statistische Klassifikation der
Krankheiten und verwandter
Gesundheitsprobleme)
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM; Version DSM-IV-TR;
Diagnostisches und Statistisches Handbuch
Psychischer Störungen)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Entwicklungsschritte bestehender
Klassifikationssysteme (II)
ICD
(World Health Organisationen,
alle Erkrankungen)
 Ursprünge 1850
 1893 Einführung Bertillon-Klassifikation
(Internationale Todesursachenverzeichnis)
 1948 (ICD-6): erste offizielle Klassifikation
der WHO
 1955 (ICD-7): ohne wesentliche
Änderungen
 1965 (ICD-8): Erweiterung um neue
Krankheitsgruppen, internationale
Kooperation bei Entwicklung
DSM
(American Psychiatric Association,
psychische Erkrankungen)
 Ursprünge 1840
 1880 7 Kategorien für Geisteskrankheiten
 1952 (DSM-I): Ausarbeitung durch die APA
 1968 (DSM-II)
 1980 (DSM-III): 1984 erste deutsche Version
 1977 (ICD-9)
 1987 (DSM-IIIR, Revision), 1989 deutsch
 1992 (ICD-10), 1994 Einführung der ICD
Forschungskriterien
 1994 (DSM-IV), deutsch 1996
 Seit 1.1.2013 gilt das ICD-10-GM 2013
 Seit 2000 DSM-IV TR (Text Revision)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifikationssysteme:
International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems
(ICD; aktuelle Version: ICD-10-GM 2013)
ICD-10 (alle Erkrankungen)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10-GM 2013
Systematisches Verzeichnis:
Internationale statistische
Klassifikation der Krankheiten
und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision
Bernd Graubner (Autor)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10: psychische Erkrankungen,
klinisch-diagnostische Leitlinien
Internationale Klassifikation
psychischer Störungen: ICD-10
Kapitel V (F). Klinischdiagnostische Leitlinien
H. Dilling (Herausgeber, Übersetzer),
W. Mombour (Herausgeber, Übersetzer),
M. H. Schmidt (Herausgeber, Übersetzer)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10: psychische Erkrankungen,
Forschungskriterien
Internationale Klassifikation
psychischer Störungen. ICD-10
Kapitel V (F). Diagnostische
Kriterien für Forschung und
Praxis
Horst Dilling (Herausgeber),
Werner Mombour (Herausgeber),
M. H. Schmidt (Herausgeber),
Elisabeth Schulte-Markwort (Herausgeber)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10: psychische Erkrankungen,
Kinder und Jugendliche
Multiaxiales
Klassifikationsschema für
psychiatrische Störungen im
Kindes- und Jugendalter nach
ICD-10 der WHO
Helmut Remschmidt (Herausgeber)
Martin H. Schmidt (Herausgeber)
Fritz Poustka (Herausgeber)
ICD-10: Gliederung aller
Erkrankungen (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kapitel
Gliederung
Titel
I
A00-B99
Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten
II
C00-D48
Neubildungen
III
D50-D90
Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte
Störungen mit Beteiligung des Immunsystems
IV
E00-E90
Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
V
F00-F99
Psychische und Verhaltensstörungen
VI
G00-G99
Krankheiten des Nervensystems
VII
H00-H59
Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde
VIII
H60-H95
Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes
IX
I00-I99
Krankheiten des Kreislaufsystems
X
J00-J99
Krankheiten des Atmungssystems
XI
K00-K93
Krankheiten des Verdauungssystems
XII
L00-L99
Krankheiten der Haut und der Unterhaut
XIII
M00-M99
Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes
XIV
N00-N99
Krankheiten des Urogenitalsystems
ICD-10: Gliederung aller
Erkrankungen (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kapitel
Gliederung
Titel
XV
O00-O99
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
XVI
P00-P96
Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben
XVII
Q00-Q99
Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien
XVIII
R00-R99
Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht
klassifiziert sind
XIX
S00-T98
Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen
XX
V01-Y84
Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität
XXI
Z00-Z99
Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur
Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen
XXII
U00-U99
Schlüsselnummern für besondere Zwecke
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kapitel
V
ICD-10: Gliederung psychischer
Erkrankungen (F00-99)
Gliederung
Titel
F00-F09
Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
F10-F19
Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F20-F29
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F30-F39
Affektive Störungen
F40-F48
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F50-F59
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
F60-F69
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F70-F79
Intelligenzstörung
F80-F89
Entwicklungsstörungen
F90-F98
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und
Jugend
F99-F99
Nicht näher bezeichnete psychische Störungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10: psychische Erkrankungen,
Überblick weitere Aufgliederung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10: Systematisierung und
Kodierungsebenen
 Die Entwicklung der operationalen Diagnosemodelle wird jeweils
von empirischen Studien begleitet, die insbesondere Fragen der
Praktikabilität und der Reliabilität der Diagnosestellung prüfen.
 Das Kapitel V enthält 100 dreistellige diagnostische
Hauptkategorien
 Psychische Störungen werden mit dem Buchstaben „F“ und einer
maximal 5stelligen Ziffernfolge kodiert.
 Die Ziffern 4 und 5 dienen einer differenzierteren Beschreibung
der Störung
 Für den Bereich der psychotherapeutischen Medizin sind im
engeren Sinne Abschnitte F3 - F6 von Bedeutung.
 Komorbide psychische Störungen werden nebeneinander kodiert.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Ebene
ICD-10: Kodierungsebenen am
Beispiel verschiedener Störungen
Kodierung
Störung
Depressive Störung
2-stellig
F3
Affektive Störung
3-stellig
4-stellig
5-stellig
Depressive Störung
Mittelgradige depressive Episode
Mit somatischen Symptomen
F 32
F 32.1
F 32.11
Angststörung
2-stellig
F4
3-stellig
4-stellig
5-stellig
F 40
F 40.0
F 40.01
Neurotische, Belastungs- und
somatoforme Störung
Phobische Störung
Agoraphobie
Mit Panikstörungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifikationssysteme:
Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders
(DSM; aktuelle Version: DSM-IV-TR)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
DSM-IV-TR: psychische Erkrankungen,
klinisch-diagnostische Leitlinien (I)
Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders –
Fourth Edition, Text Revision
(DSM-IV-TR)
American Psychiatric Association (APA)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
DSM-IV-TR: psychische Erkrankungen,
klinisch-diagnostische Leitlinien (II)
Diagnostisches und
Statistisches Manual
Psychischer Störungen Textrevision - (DSM-IV-TR)
Henning Saß,
Hans-Ulrich Wittchen,
Michael Zaudig
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
DSM-IV-TR: psychische Erkrankungen,
klinisch-diagnostische Leitlinien (III)
Diagnostische Kriterien
(DSM-IV-TR)
Henning Saß,
Hans-Ulrich Wittchen,
Michael Zaudig
DSM-IV-TR: 6 Prinzipien
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
1) Deskription statt Interpretation
2) Operationalisierung durch genau spezifizierte inhaltliche und
zeitliche Kriterien und stärkere Betonung offen erfassbarer
Verhaltensweisen
3) Keine Annahme der Diskontinuität zwischen den einzelnen
Störungen
4) Keine Annahme der Diskontinuität zwischen Störung und NichtStörung
5) Keine Klassifikation von Individuen, sondern von Störungen, die
bei Personen vorliegen
6) Gleiche psychische Störung bei verschiedenen Personen
bedeutet nicht zwangsläufig auch gleiche Ätiologie und
Behandlungsindikation
DSM-IV-TR: Bezug zum ICD
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 Das DSM-IV ist ein Ersatz und/oder eine Ergänzung für das
ICD.
 Das DSM-IV ist das Klassifikationssystem der USA. Es
beinhaltet im Vergleich zum ICD speziellere und genauere
diagnostische Kriterien.
 DSM-IV berücksichtigt im Gegensatz zur ICD-10
geschlechtsspezifische Unterschiede.
 Das DSM-IV vergibt keine eigenen Klassifikationsschlüssel,
sondern eine von der APA ausgewählte Teilmenge jener
Nummern, welche im 1979-1997 gültigen ICD-9 zur
Klassifikation psychiatrischer Erkrankungen vorgesehen waren.
DSM-IV: Multiaxiale Einteilung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Achse
Inhalt
I
Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme.
Hauptsächlich Zustandsstörungen, schwere mentale Fehlstörung und
Lernunfähigkeiten (Beispiele: Schizophrenie, Angststörungen,
Störungen der Impulskontrolle, Essstörungen)
II
Persönlichkeitsstörungen (Beispiele: Borderline-Persönlichkeitsstörung,
schizoide oder paranoide Persönlichkeitsstörungen, Antisoziale
Persönlichkeitsstörung) und geistige Behinderungen
III
Medizinische Krankheitsfaktoren. Diese Achse umfasst körperliche
Probleme, die bedeutsam für die Psychische Störung sein können
IV
Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme (Beispiele:
Wohnungsprobleme, Berufliche Probleme, Probleme im sozialen
Umfeld)
V
Globale Beurteilung des Funktionsniveaus anhand der GAF-Skala.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
DSM-IV: Gliederung innerhalb von
Störungsbildern
Gliederung der Informationen zu den einzelnen
Störungsbildern nach den Aspekten:
 Diagnostische Merkmale
 Subtypen/Zusatzcodierung
 Zugehörige Merkmale und Störungen
 Spezifische kulturelle, Alters- und Geschlechtsmerkmale
 Prävalenz
 Verlauf
 Familiäre Verteilungsmuster
 Differentialdiagnose
DSM-IV: Auflistung der Störungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Gliederung
Inhalt
Allgemein
Unter 300
Organische und psychotische Störungen, Wahn und Autismus
Über 300
Neurosen, und (fast) alles andere
Speziell
290 = Alzheimer
291-2 = Substanzentzug oder intoxikation mit Delir, Wahn, organischen
Störungen
293 = Störungen aufgrund eines
medizinischen Krankheitsfaktors
294 = andere Demenzen
295 = Schizophrenien und
schizoaffektive Störung
296 = Affektive Störungen (nicht
neurotisch)
297 = Wahn
298 = reaktive und atypische Psychosen
299 = Autismus und andere
Entwicklungsstörungen (nicht näher
bezeichnet)
300 = Neurosen (im klassischen Sinn)
301 = Persönlichkeitsstörungen
302 = Sexualstörungen (ohne medizinschen Krankheitsfaktor)
303 = Alkoholabhänigkeit und -intoxikation
304 = Abhängigkeit von psychotropen Substanzen
305 = Substanzmißbrauch und -intoxikation
306 = Vaginismus
307 = spezielle Entwicklungs- und Schlafstörungen
308-9 = Anpassungs- und Belastungsstörungen
310 = organisch bedingte Persönlichkeitsstörungen
311 = depressive Störungen (nicht näher bezeichnet)
312 = Störungen der Impulskontrolle, Monomanien
313 = Bindungs- und Kontaktstörungen bei Kindern
314 = Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität
315 = Sprach-, Rechen- und Motorikstörungen bei Kindern
316 = körperliche Zustände bei denen psychische Faktoren eine Rolle spielen
317-9 = Oligophrenien
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifikationssysteme:
Unterschiede zwischen
ICD und DSM
ICD-10 und DSM-IV: Unterschiede
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10
Viele Versionen je nach Aufgabenstellung
DSM-IV
Eine Version
Entwicklung auf breiterer empirischer
Basis
Internationales System
> im Anhang "kulturspezifische
Störungen"
Nationales System
> keine Rubrik "kulturspezifische
Störungen"
3 Achsen
5 Achsen
Stärkere Operationalisierung bzgl.
klinischer + psychosozialer Relevanz der
Symptomatik
Noch differenziertere Codierung
Diverse Unterschiede auf der Ebene der einzelnen Störungsgruppen bzw. Subgruppen
(z.B. unterschiedliche Klassifizierungen der Angst- und Persönlichkeitsstörungen)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifikationssysteme:
Anwendungsempfehlungen
Anwendungsempfehlungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
 ICD-10 zur diagnostischen Kategorisierung von
psychischen Hauptdiagnosen und psychischen
komorbiden Störungen sowie somatischen
Erkrankungen wichtig.
 Die Kinder- und Jugendpsychiatrie verwendet im
Gegensatz zur Erwachsenenpsychiatrie ein
multiaxiales System entsprechend dem DSM.
 Für Forschung empfiehlt sich die Anwendung von
DSM, da es speziellere und genauere diagnostische
Kriterien beinhaltet.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifikationssysteme:
Diagnostische Interviews
Überblick
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Interview
Inhalt
SKID-I und II
Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV
 Achse I: psychische Störungen, Achse II: Persönlichkeitsstörungen
 Klinische Erfahrung notwendig
CIDI
Composite International Diagnostic Interview
 Für DSM- als auch ICD-Diagnosen
 Auch von geschulten Laien anwendbar
DIS
Diagnostic Interview Schedule
 Korrespondiert mit Schedules for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry (SCAN)
 Standardisiertes Instrument zur Diagnosestellung
 Auch von geschulten Laien anwendbar
DIPS
Diagnostisches Interview für Psychische Störungen
 Erfassung aller psychischer Erkrankungen nach ICD-10
 Klinische Erfahrung notwendig
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Beispiel Strukturiertes Interview:
SKID-I und II Interview für DSM-IV
Für die Evaluation von
psychischen Hauptdiagnosen und
psychischen komorbiden
Störungen empfiehlt sich das
SKID-I und SKID-II Strukturiertes
Klinisches Interview für DSM-IV
Achse I: Psychische Störungen
Achse II: Persönlichkeitsstörungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Der diagnostische Prozess
Diagnostischer Prozess (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Überblick
 Im Rahmen der Diagnostik sollte man zur Klassifikation
der psychischen Erkrankung kommen (wie bereits weiter
oben dargestellt).
 Dies ist jedoch nicht das einzige Ziel der Diagnostik.
Durch die Diagnostik soll auch das Grundverständnis für
die vorliegende Erkrankung und die beeinflussenden
Bedingungen gewonnen werden, und es sollte nach
Möglichkeit auch eine Therapieplanung darauf aufbauen.
Diagnostischer Prozess (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Unterscheidung von 3 Faktoren
Faktoren
Inhalt
Prädisponierende
Faktoren
 Faktoren, die eine erhöhte Vulnerabilität für eine psychische
Erkrankung bedingen
 Genetische Disposition, Schwangerschafts- und
Geburtskomplikationen, Frühentwicklungsstörungen, Traumatische
Ereignisse, Alkohol- oder Drogenkonsum
Auslösende Faktoren
 Faktoren, die bei einer erhöhten Vulnerabilität die psychische
Erkrankung auslösen
 Bei hoher Vulnerabilität häufig normale Lebensereignisse, sonst z.B.
akute Lebensbelastung, Tod eines Angehörigen, Mobbing durch
Kollegen
Aufrechterhaltende
Faktoren
 Faktoren, die nach Auslösung der Erkrankung zu deren
Aufrechterhaltung beitragen
 Fortgesetzter Alkohol- oder Drogenkonsum, medikamentöse NonAdhärenz, Gesamtbehandlungsabbruch
Diagnostischer Prozess (III)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Überblick
 Im Rahmen der Diagnostik sollte man zur Klassifikation
der psychischen Erkrankung kommen (wie bereits weiter
oben dargestellt).
 Dies ist jedoch nicht das einzige Ziel der Diagnostik.
Durch die Diagnostik soll auch das Grundverständnis für
die vorliegende Erkrankung und die beeinflussenden
Bedingungen gewonnen werden, und es sollte nach
Möglichkeit auch eine Therapieplanung darauf aufbauen.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Herzlichen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Bei Fragen bitte unter:
http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_
2512.php

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