情感性疾患

Report
晴美身心診所
王桓奇醫師
2014/03/26
•
•
•
•
•
•
•
•
國立臺灣大學醫學士
臺大醫院精神部/桃園療養院住院醫師
行政院衛生署桃園療養院主治醫師
新莊晴美身心診所負責人
署立台北醫院兼任主治醫師(早療評估門診)
精神科專科醫師(精專1167號)
兒童青少年精神醫學專科醫師(兒精專160號)
老年精神醫學專科醫師(老精專296號)
•
•
•
•
•
情緒行為障礙定義
何謂守門員?
情緒行為障礙個論
情緒守門員的展望與挑戰
討論與回饋
• 教育界定義,非醫學界定義。
• 情緒行為障礙(舊稱嚴重情緒障礙)係長期情緒
或行為反應顯著異常,嚴重影響生活適應者;且
障礙並非因智能、感官、或健康等因素直接造成
之結果。身心障礙及資賦優異學生鑑定標準第9條
(教育部,民91)
• 包括精神性疾患、情感性疾患、焦慮性疾患、注
意力不足/過動症、或有其他持續性之情緒或行為
問題者。
• 鑑定標準:
1、行為或情緒顯著異於同年齡或社會文化之常態者,
得參考精神科醫師之診斷認定之。
2、除學校外,至少在其他一個情境中顯著適應困難
者。
3、在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難,
且經評估後確定一般教育所提供之輔導無顯著效果
者。
也許我們無法擋下每一次進攻,
但可以盡力減少失分
• 原文為Gate keeper,泛指足球與冰球等運動在球
門口負責防守競賽對手進攻的選手。
• 概念來自於行之有年的「自殺防治守門員」--透
過主動關心與協助專業可近性的方式,讓相當 比
例的自殺與相關死亡/失能案例減少。
• 位於預防策略的「初級預防」--促進健康 & 特殊
保護。
• 和球類守門員相同處:
減少失分(不幸事件)
比其他選手更多的防護(資源、知識)
特定防守區(在地守護)
• 和球類守門員不同處:
人數不受限
主動出擊而非被動防守
沒有競爭對手
無終場時間,但隨時可退場
即使越來越多的情緒障礙有生物學證據
感性以及人道關懷依然不可或缺
依據特殊教育法(教育部,民98)以及DSM-5(APA,
2013)
• 注意力不足/過動症(ADHD)
• 焦慮性疾患
• 強迫症與相關疾患
• 創傷及壓力相關疾患
• 情感性疾患
• 精神疾患
• 包含”注意力不足”與”過動/衝動”兩症狀群
• 依各症狀群之比例,分為「主要注意力不足表
現」、「主要為過動/衝動表現」與「主要為合併
表現」。
• 流行病學調查男女罹患率相近,但門診就醫以男
性為大宗。
• 容易合併焦慮性疾患、情感性疾患、外顯行為疾
患以及物質濫用疾患。
• 台灣兒童青少年盛行率約7%,成年為4%
• 非重大傷病診斷,依照DSM-5順序排列,「國教階
段情緒障礙暨學習障礙學生鑑定研習手冊」認定
的情緒障礙如下:
• E00分離焦慮症
• E01恐慌症
• E03特定畏懼症
• E04社交畏懼症
• E05廣泛性焦慮症
強迫症與創傷後壓力症在新版診斷準則裡,已從焦
慮性疾患獨立。
• 面對離家或者離開依附對象的不適當或者過度焦
慮,持續達4週以上者。
• 較常見於小學一年級新生,或者低年級轉學生,
中高年級後少見。
• 和拒學現象需要做仔細評估以利區分。
• 在DSM-5診斷準則裡從「早期發生的疾患」變更至
「焦慮性疾患」,且患者不需要認知其恐懼與焦
慮是不合理的。
• 恐慌發作指突然發生,而且短時間內到達巔峰的
強烈害怕或者身體不適,通常很快就會消失,少
有持續數小時甚至終日。
• 如果有多次發作,而且患者害怕下一次的發作而
有行為上的改變達一個月以上,就要稱為恐慌症。
• 任何人都可能出現恐慌發作,但不表示一定是恐
慌症。恐慌發作盛行率約3%,恐慌症約1.5%,大
多數患者經治療後會改善。
• 在DSM-5裡,前者從現象改為獨立診斷。懼曠症亦
與恐慌症分家。
• 過度或者不理性地害怕特定對象或情境,例如:
飛航、高處、動物、打針及或血等。
• 可能是最常見的焦慮疾患,各國研究盛行率約723%不等。
• 有可能不會造成顯著功能障礙,但不表示患者不
需要關懷。
• 與「社交焦慮障礙」同義,害怕一種以上的社交/
表演活動或與陌生人相處。
• 有時會以表現焦慮(performance anxiety)的形
式顯露。在DSM-5需另行註記「表現障礙」。
• 在兒童,必須要確認可以和熟人進行與年紀相稱
的社交行為而且此焦慮不限於面對成人,必需要
在同儕中也會發生。
• 與選擇性緘默高度相關。
• 在多種場合無法控制地過度焦慮和擔憂,症狀持
續超過6個月。
• 在兒童稱之為過度焦慮疾患。
• 可能以情緒或行為症狀表現,但未必每個患童都
能認知自己的焦慮。
• 通常在前述焦慮症已被排除後,才會做此診斷。
• 和ADHD或者低落性疾患需要鑑別診斷,但也有可
能共同發生。
• 包含”固著思考/想像”與”重複行為或心智活
動”,後者通常是為了緩和前者所造成的焦慮感。
• 患者自知固著思考與強迫行為是多餘且不理性的,
且會為了控制強迫行為感到焦慮或罪惡感。
• 兒童期較少見,青少年期較多,男>女,成年後男
女盛行率均等。
• 最常見的固著思考為(1)怕髒(2)怕不整齊(3)門窗、
電源或瓦斯未關(4)已經罹患某疾病。
• 某些潛在精神病患者或者創傷後壓力症患者也可
能出現此類症狀。
• DSM-5裡的強迫症相關疾患:
強迫症
身體異型症
儲物症
拔毛癖
摳皮症
物質誘發之強迫症與相關疾病
與身體病況相關之強迫症與相關疾病
無法歸類之強迫症與相關疾病
• 並非「國教階段情緒障礙暨學習障礙學生鑑定研
習手冊」認定的情緒障礙。
• 舊稱「急性壓力症(<4週)」「創傷後壓力症
(>4週)」。
• 必須經歷過重大創傷事件,例如天災、車禍、家
暴、性侵或者為重大創傷事件的目擊者。DSM-5刪
除個案對創傷事件的主觀感受
• 四群核心症狀—持續重現、試圖逃避創傷事件、
過度警覺以及行為上的呈現。
• 和焦慮性疾患、強迫症以及解離性疾患的關聯相
當密切。
• 有可能在事發後數個月才開始出現相關症狀。
• 「反應性依附疾患(兒童與青春期)」被劃歸此類,
並且新增「社交參與去抑制疾患(嬰幼兒)」
• 適應障礙在DSM-5也納入此類疾患的壓力-反應症
候群。
除了情緒症狀,可能合併思考障礙、幻覺、行為或
生理症狀。後兩者患者可能符合重大傷病卡或者身
心障礙手冊申請條件。
• 低落性情感疾患
• 重鬱症
• 雙極性疾患
• 別名輕鬱症或者精神官能性憂鬱症,後者常用於
合併高焦慮度以及憂鬱症狀者。
• 程度較輕但是慢性,症狀可持續超過兩年,在兒
童青少年僅需持續一年即可符合診斷。
• 死亡或者自殺意念通常不是此類患者的主要症狀,
有些患者與週遭人員甚至不察此疾病已然發生。
• 患者或許仍可以保持一定水準的學業、家庭與職
業功能,但是和病前相較有顯著落差。
• 重鬱期症狀—週期性顯著憂鬱情緒(兒童青少年
可能為煩躁、易怒)、缺乏興趣、注意力缺損、
難以做決定、睡眠/食慾障礙、社交退縮、罪惡感
或死亡意念等等症狀達2週以上。
• 較常見於中高年級以上,低年級學童較少見,後
者也罕有因此疾病住院或者自殺者。
• 因遺傳性高,患童家族可能也有需要高度關懷者。
• 舊稱躁鬱症,非專業人士常將之與重鬱症混淆。
• 同樣是週期性表現,大部分患者初發為重鬱期,
其後才出現躁期或者輕躁期。
• 躁期症狀—自大狂妄、睡眠需求減少、多話、思
考飛躍、注意力渙散、目的相關的行為增加以及
忽略眼前或者潛在的危險等。
• 國小時期少見,較常在國中以後發生。
• 可能被特定藥物(包含非精神科處方)引發。
• 包括精神分裂症、情感性精神分裂症以及妄想症
等等,兒童青少年最好發者為精神分裂症,但發
生率低於1%。
• 主要症狀包括—幻覺、妄想、奇特言語、怪異行
為以及負性症狀如缺乏動機、社交退縮以及缺乏
表情等等。
• 12歲以前出現此類疾病者對治療反應不佳,功能
退化也較為顯著。
• 高遺傳性,家族可能也有需要高度關懷者。
對青少年伸出援手
就是在拯救國家的未來
• 足夠的知識
各類情緒障礙與處遇方式
在地相關資源
• 敏銳的觀察力
各類情緒障礙的基本表現
從不疑中疑有疑
• 資源的整合
熟知各類專業資源
轉介與媒合
• 協助處遇莫遲疑
安慰勸說是不夠的
社區與專業之間的橋樑
• 使命與榮譽感
在地社區的關懷
不怕得罪人的雞婆
• 穩定的情緒
長長久久的志業不能只仰賴熱血
越挫越勇的精神
鐵蹄踐踏的脫韁野馬,還是共創
未來的戰鬥夥伴
•
•
•
•
•
個案的拒絕或過度依賴
個案家屬的反彈或不適切期待
與醫療專業的溝通困難
既有資源不明或匱乏
夥伴立場不一致
• 協助青少年辨認以及瞭解當前難題,而不是迫使
他們接受自己有病或者認為自己是瑕疵品。
• 就醫資訊是隱私權,未經許可需善盡保密義務。
• 解決問題固然重要,維護青少年的自尊更為重要。
• 尊重每個孩子的個別性,如有必要,甚至得瞭解
他們的次文化。
• 我們只是孩子的幫助者,不是上對下的關係,也
無須包山包海。
• 強調僅是義務提醒,彼此合作幫助青少年,而非
對孩子或家庭貼標籤。
• 善盡告知義務,將事件隱匿並不表示在幫忙個案
或者其家庭。
• 同理家屬可能尚處於憤怒或否認期,適當地延長
戰線以等候接受期的到來。
• 莫對家屬的處理與孩子的問題過度臆測或者論斷。
• 不過度干涉彼此的私領域。
• 應為合作關係,莫輕信片面資訊而對立。
• 守門員為社區與專業的橋樑,介入時機為專業處
遇前的覺察與協助轉介,以及後續追蹤關懷。
• 醫療有其極限,切勿預期藥”必然”到病除。
• 可以不相信醫療專業,但請勿將自己的價值觀加
諸於家屬或個案,製造更多對立。
• 資源多寡良窳受限於地域性或者政策,對口單位
與標準作業流程建立是必要的。
• 專業人士也是社區居民之一,積極參與有助於事
半功倍。
• 定期召開工作坊與教育講座,以溝通觀念,傳遞
訊息和。
• 鼓勵社區間交流與標竿學習,汲取成功經驗。
• 時常溝通理念,務求立場一致,以免多頭馬車。
• 尊重現行法規,莫以體制外管道為常態。
• 守門員有一天也可能需要被關懷,對於夥伴們的
異常言行宜先了解原委而非直接情緒反應。
• 避免批評其他志工的作法,因為難保自己他日也
有”凸槌”的可能。
• 勿過度干涉彼此的私領域,也不宜將守門員團體
淪為利益或者政治組織。
•
•
•
•
積極參與,在地關懷
整合資源,訊息暢通
溫故知新,觀念升級
薪火相傳,永續經營
Thanks for Your Attention!
候教信箱:
[email protected]

similar documents