exacerbaciones estudios pathos

Report
Centro
Médico
Imbanaco
EPOC
Exacerbaciones
ESTUDIO “PATHOS”
CARLOS E. SALGADO T.
CENTRO MÉDICO IMBANACO
CALI - COLOMBIA
Conflictos de interés
Conferencista y Miembro de Comités
Asesores de Astrazeneca, Biotoscana,
Boeheringer Ingelheim, GlaxoSmithKline,
MSD y Novartis.
Agenda
• EPOC: Importancia de las Exacerbaciones
• Exacerbaciones: Recursos para disminución
• Estudio “Pathos”
EPOC: Patogénesis
Pulmonar
• Fibrosis
• Destrucción
•  Glandular
Disnea
•  VEF1
•  CI
•  VR
Insulto
Exacerbaciones
Calidad
de Vida
Sistémico
•  Peso
• Atrofia/Disf. Muscular
• Enfermedad CV
• Osteoporosis
•  Medula Ósea
• Depresión
 Capacidad de
Ejercicio
Muerte
Implicaciones de las
Exacerbaciones
1. Afectan negativamente la Calidad de Vida
2. Tienen efectos en Síntomas y en Función
Pulmonar que toman semanas en recuperarse
3. Aumentan la tasa de caída de la Función
Pulmonar
4. Se acompañan de Mortalidad (> Hospitalizados)
5. Tiene altos costos socioeconómicos
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013: http://www.goldcopd.org/.
Objetivos de manejo en EPOC
Calidad
de Vida
• Disnea
• Tolerancia al ejercicio
• Exacerbaciones
• Depresión
• Pérdida de peso
• Síntomas CV
Normal
EPOC
• Progreso de enfermedad
• Sobrevida
• Mortalidad
20
40
60
80
Edad
(años)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013: http://www.goldcopd.org/.
COPD Exacerbations Increase Mortality:
By Frequency of Exacerbations
1.0
Probability of surviving
0.8
No exacerbation
P<0.001
0.6
1-2 exacerbations
0.4
P=0.07
3-4 exacerbations
0.2
0.0
0
10
20
30
40
50
60
Time (months)
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:925-931.
COPD Exacerbations Increase Mortality:
By Severity of Exacerbations
1.0
Probability of surviving
0.8
NS
0.6
P=0.005
0.4
No exacerbations
Exacerbations
requiring ER
P<0.0001
P<0.0001
NS
0.2
Exacerbations requiring
hospitalization
Exacerbations requiring
re-hospitalization
0.0
0
ER=emergency room.
10
20
30
40
50
60
Time (months)
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:925-931.
Frecuencia de exacerbaciones según
Severidad de Obstrucción
Jones PW et al. Eur Respir J 2003; 21:68-73.
Frecuencia de exacerbaciones según
Severidad de Obstrucción
Exacerbations Per Year
2.5
2.3
1.9
2.0
1.6
1.5
1.0
0.5
0
>60%
40%-59%
<40%
% Predicted FEV1
Miravitlles M et al. Respir Med 1999;93:173-179.
Impacto de exacerbaciones en caída de VEF1
0.95
Patients (n=16) with
infrequent exacerbations (<2.9/yr)
FEV1 decline: 32.1 mL/yr; 3.6%/yr
FEV1 (L)
0.90
Patients (n=16) with frequent
exacerbations (>2.9/yr)
FEV1 decline: 40.1 mL/yr; 4.2%/yr
0.85
– 8.0 mL/yr
(P<0.05)
0.80
0.75
0
1
2
Years
3
4
Donaldson GC et al. Thorax 2002; 57:847–852.
EPOC: Patogénesis
Pulmonar
• Fibrosis
• Destrucción
•  Glandular
Disnea
•  VEF1
•  CI
•  VR
Insulto
Exacerbaciones
Calidad
de Vida
Sistémico
•  Peso
• Atrofia/Disf. Muscular
• Enfermedad CV
• Osteoporosis
•  Medula Ósea
• Depresión
 Capacidad de
Ejercicio
Muerte
Recursos
β2 agonistas AC
Corticoides
β2 agonistas AL
Inhibidores de PD4
Anticolinérgicos AC
Vacunas
Anticolinérgicos AL
  1 Antitripsina
Metilxantinas
Mucolíticos
Terapia
Farmacológica
Rehabilitación
Cesación
Cigarrillo
Terapias No
Farmacológicas
Otros
Tratamientos
•
Ejercicio
•
Consejería Nutricional
•
Educación
•
Oxigenoterapia
•
VMNI
•
Reducción de Volumen
•
Trasplante Pulmonar
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013: http://www.goldcopd.org/.
EPOC: Recomendaciones ALAT
Evidencia de medicamentos
individuales
• Tiotropio mejora función pulmonar, calidad de vida, disminuye
síntomas y exacerbaciones (frecuencia y severidad) (Evidencia
A)
• Tiotropio mejora efectividad de programa de rehabilitación
(Evidencia B)
• Formoterol y Salmeterol mejoran VEF1, disnea, calidad de
vida y frecuencia de exacerbaciones (Evidencia A)
• Indacaterol mejora disnea, calidad de vida y frecuencia de
exacerbaciones (Evidencia B)
• Corticoides inhalados mejoran síntomas, función pulmonar,
calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones en pacientes
con VEF1 < 60% Esperado (Evidencia A)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013: http://www.goldcopd.org/.
Evidencia de medicamentos
combinados
• La combinación de un corticoide inhalado combinado con un
β2-agonista es más efectivo que los componentes individuales
en mejoramiento de función pulmonar, calidad de vida y
frecuencia de exacerbaciones en pacientes con obstrucción
moderada (Evidencia B) a muy severa (Evidencia A)
• Añadir una combinación de β2-agonista/corticoide inhalado a
Tiotropio mejora la función pulmonar y la calidad de vida y
puede reducir aún más la frecuencia de las exacerbaciones
(Evidencia B). Se requiere más estudios de terapia triple.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013: http://www.goldcopd.org/.
Evidencia de comparación de
medicamentos
Exacerb.
Síntomas
Calidad
de Vida
Función
Pulmonar
LAMA
+
+
+
+
LABA
+
+
+
+
CI
+
+
+
+
LAMA
LABA
+
+
+
+
LAMA
CI
+
+
+
+
LABA
CI
+
+
+
+
+
+
+
+
LAMA
LABA
CI
Evidencia de comparación de
medicamentos
Exacerb.
Síntomas
Calidad
de Vida
Función
Pulmonar
LAMA (a,b,c…)
+
+
+
+
LABA (a,b,c…)
+
+
+
+
CI (a,b,c…)
+
+
+
+
LAMA
LABA
+
+
+
+
LAMA
CI
+
+
+
+
LABA
CI
+
+
+
+
+
+
+
+
LAMA
LABA
CI
Estudios RCT
(Randomized Controlled Trials)
• Es el “estándar de oro” para estudios clínicos.
• Se utiliza para evaluar el impacto de varios tipos
de intervención en una población de pacientes
con perfil previamente definido.
• La característica distintiva del estudio RCT es la
asignación aleatoria a una de las diferentes
alternativas a evaluar después de haber
cumplido los requisitos para ingreso.
Enrolamiento
Análisis de Elegibilidad
Exclusiones
Aleatorización
Asignación de
Intervención
Asignación
Asignación de
Intervención
No
Intervención
Intervención
Seguimiento
Intervención
Análisis
No
Intervención
Descontinúa
Intervención
Descontinúa
Intervención
Se pierde
Se pierde
Seguimiento
Seguimiento
No se analiza
Análisis
No se analiza
Análisis
Enrolamiento
Análisis de Elegibilidad
Exclusiones
Aleatorización
Asignación de
Intervención
Asignación
Asignación de
Intervención
No
Intervención
Intervención
Seguimiento
Intervención
Análisis
No
Intervención
Descontinúa
Intervención
Descontinúa
Intervención
Se pierde
Se pierde
Seguimiento
Seguimiento
No se analiza
Análisis
No se analiza
Análisis
Estudios RCT
(Randomized Controlled Trials)
• Utilizan criterios de exclusión (Enfermedades
concomitantes).
• Atención a pacientes diferente a la atención usual.
• No evaluación de efectividad a largo plazo dadas las
altas tasas de abandono (>30% primer año en estudios
enfocados en exacerbaciones de EPOC).
El análisis comparativo de efectividad de bases de datos de
cohortes comparativas representan recurso alternativo.
© 2013 The Association for the Publication of the Journal of Internal Medicine
Accepted Date : 12-Feb-2013
Estudio “Pathos”
• Estudio de cohorte observacional, retrospectivo, pareado por
propensión y con base poblacional que analizó la utilización de la
atención médica asociada con el uso de BUD/FORM o bien de
FLU/SAL en pacientes con un diagnóstico previo de EPOC
• Los datos provenientes de los expedientes médicos de atención
primaria fueron vinculados con los provenientes de los registros
nacionales obligatorios en Suecia
• La vinculación fue realizada por la Junta Nacional Sueca de Salud y
Seguridad Social y administrada por el Departamento de Salud
Pública y Ciencias del Cuidado de la Universidad de Uppsala, Suecia
Estudio “Pathos”
Objetivo:
Comparar tasas de exacerbaciones en pacientes con EPOC tratados
con Budesonida/Formoterol y en pacientes con EPOC tratados con
Fluticasona/Salmeterol
Se definió la presencia de exacerbación por:
• Hospitalización
• Visitas a Servicios de Emergencia
• Uso de Antibióticos o Corticoides sistémicos
Se compararon tasas según Eventos anuales (Regresión de Poisson)
Registros de poblaciones completas
Recopilación de datos
Datos de
Expedientes
Médicos
21.361 pacientes con
EPOC fueron
rastreados a través de
sus números de
seguro social en
centros de atención
primaria
Se les hizo
seguimiento hasta su
muerte o emigración
de Suecia
Altas en
hospitales
Atención
Hospitalaria
Ambulatoria
Universidad
de Uppsala
Fusión
Registro
socio/econ
ómico
Registro de
causas de
muerte
Prescripciones
de fármacos
(retiradas)
No sesgo en
información
Estudio “Pathos”: Población
Dx EPOC
(21.361)
EPOC
(CI/LABA)
(9.893)
F/S
B/F
(2.738)
(7.155)
2.734
2.734
Eventos anuales
Análisis de sub-poblaciones
Article
Análisis de sub-poblaciones
Subpopulation
Patients
n
Treatment contrast
Yearly rate
Yearly rate
fluticasone/salmeterol budesonide/formoterol Rate ratio (95% CI)
a
Patients without long-acting
bronchodilator use before index date
2 x 804
0.86
0.70
0.81
(0.72 - 0.92)
Patients with index date after 1 June
2003 b
2 x 2145
1.13
0.82
0.72
(0.67 - 0.77)
a
With reference to fluticasone/salmeterol.
Index date after regulatory approval of both COPD indications.
All P-values <0.001.
Long-acting bronchodilators include formoterol, salmeterol and tiotropium bromide.
COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
b
Table 4 Yearly rates of collection of inhalation drugs in pairwise (1:1) propensity score-matched
populations of COPD patients treated with budesonide/formoterol versus fluticasone/salmeterol
Drug type
Events, per patient-year
Tiotropium bromide
Fluticasone/salmeterol
(n=2734)
Mean (95% CI)
Budesonide/formoterol
(n=2734)
Mean (95% CI)
1.06 (1.01 - 1.11)
0.89 (0.85 - 0.93)
Treatment contrast
a
Rate ratio (95% CI)
0.84
(0.79 - 0.89)
P-value
<0.0001
pted Articl
bronchodilator use before index date
2 x 804
Patients with index date after 1 June
b
2003
2 x 2145
0.86
0.70
Tasa anuales de utilización de otros
medicamentos inhalados
1.13
0.82
0.81
(0.72 - 0.92)
0.72
(0.67 - 0.77)
a
With reference to fluticasone/salmeterol.
Index date after regulatory approval of both COPD indications.
All P-values <0.001.
Long-acting bronchodilators include formoterol, salmeterol and tiotropium bromide.
COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
b
Table 4 Yearly rates of collection of inhalation drugs in pairwise (1:1) propensity score-matched
populations of COPD patients treated with budesonide/formoterol versus fluticasone/salmeterol
a
Fluticasone/salmeterol
(n=2734)
Mean (95% CI)
Budesonide/formoterol
(n=2734)
Mean (95% CI)
Tiotropium bromide
1.06 (1.01 - 1.11)
0.89 (0.85 - 0.93)
0.84
(0.79 - 0.89)
<0.0001
Short-acting beta agonists
1.22 (1.16 - 1.28)
0.95 (0.91 - 1.00)
0.78
(0.72 - 0.84)
<0.0001
Ipratropium bromide
0.46 (0.43 - 0.49)
0.39 (0.36 - 0.41)
0.84
(0.77 - 0.92)
0.0003
Formoterol
0.076 (0.069 - 0.084)
0.12 (0.108 - 0.124)
1.52
(1.35 - 1.69)
<0.0001
Salmeterol
0.019 (0.017 - 0.020)
0.007 (0.006 - 0.008)
0.37
(0.31 - 0.43)
<0.0001
Drug type
Events, per patient-year
a
Treatment contrast
Rate ratio (95% CI)
P-value
With reference to fluticasone/salmeterol.
Data are presented as mean (95% CI) for all bronchodilator prescriptions, which in the Swedish prescription database generally corresponds
to 3 months’ drug supply (i.e. a value of 1.0 could represent more than one inhaler per month for up to 3 months). Group means are
calculated for up to 11 years of follow-up, including all years with no collection of the listed medication.
The adjusted yearly rate of healthcare utilisation events was compared using Poisson regression analysis.
See Methods for details of propensity score matching.
CI, confidence intervals; COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
Resultados
Medidas en “Evento-Paciente-Año” el grupo
Budesonida/Formoterol resultó en:
• Menor tasa de exacerbación: 0.80 vs 1.09
• Menor tasa de hospitalización por EPOC: 0.15 vs 0.21
• Menor tasa de duración de hospitalización: 0.63 vs 0.95
• Menor tasa de consultas a Urgencias: 0.027 vs 0.034
• Menor utilización de Corticoides orales: 0.63 vs 0.85
• Menor utilización de Antibióticos: 0.38 vs 0.54
Conclusión
El tratamiento a largo plazo de la combinación
Budesonida/Formoterol se asoció a menor número de
exacerbaciones, definidas por la utilización de recursos de
atención, que la combinación Fluticasona/Salmeterol en
pacientes con EPOC moderado a Severo.
Agenda
• EPOC: Importancia de las Exacerbaciones
• Exacerbaciones: Recursos para disminución
• Estudio “Pathos”

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