Diapositiva 1 - Hospital Pasteur

Report
DR. MARCELO GILARD
UCI HOSPITAL PASTEUR
2013
PACIENTE CRÍTICO
Estallido catabólico que surge cuando una
injuria grave altera el estado de equilibrio
metabólico de un individuo
Respuesta metabólica al estrés

Evento agudo que afecta la función de un órgano o
sistema y la homeostasis del organismo,
conllevando una respuesta cardiovascular,
hormonal, metabólica, inflamatoria, inmunológica y
nutricional

El objetivo es: mantener la homeostasis y la
cicatrización de las heridas

SIRS/DOM

El hipermetabolismo que caracteriza a estos
enfermos les conduce rápidamente a un
estado de desnutrición aguda.

Dicho estado de desnutrición y la deuda de
aporte nutricional se asocian a un peor
pronóstico clínico.
Monk DN, plank LD, Franch-Arcas G, Finn pJ, Streat SJ, Hill GL. Sequential changes in the metabolic
response in critically injured patients during the first 25 days after blunt trauma. Ann Surgery. 1996;223:395-405.
Dvir D, Cohen J, Singer p. Computarized energy balance and complications in critically ill
patients: an observational study. Clin Nutr. 2006;25:37-44.
DESNUTRICIÓN : INANICIÓN CRÓNICA VS AGUDA
Existen dos caminos hacia la desnutrición : la
inanición crónica (hipometabólica) y la
inanición aguda asociada con el estrés
(hipermetabólica).
En ambos casos hay un disbalance entre la
ingesta de nutrientes y el consumo de energía
La consecuencia es el desarrollo de la
desnutrición en mayor o menor tiempo.
RESPUESTA METABÓLICA A LA INANICIÓN Y ESTRÉS
METABÓLICO POR ENFERMEDAD
INANICIÓN
Los procesos metabólicos
se lentifican para conservar
energía y adaptarse a la
carencia de calorías.
ESTRÉS METABÓLICO
Hay cambios hormonales
aumentando la demanda de
energía, proteínas y
micronutrientes
Pérdida de masa
corporal, pérdida
de proteína
corporal y
deterioro o pérdida
de funciones
corporales.
RESPUESTA METABÓLICA AL
ESTRÉS
Fase Ebb
• Hipometabolismo
• Hipovolemia
• Hipotermia
• Resistencia a la
insulina
• Disminución en el
consumo de O2
•
12-24 hs hasta 2 d
Fase Flow
• Hipermetabolismo
• Hiperdinamia
• Fiebre
• Aumento en el
consumo de O2
• Hiperlactatemia
• Hiperglucemia
• Hipercatabolismo
severo
• 10-15 d hasta 1 mes
FASE DE DEFERVESCENCIA
• PACIENTES QUE SE RECUPERAN
• ANABOLISMO
• MESES HASTA UN AÑO
BALANCE NITROGENADO EN HIPERCATABOLISMO
+
Repleción
nutricional
0
Pérdida proteica
minimizada
Soporte
nutricional
Ajuste
soporte
nutricional
Convalescencia-etapa
domiciliaria
mejoría
Etapa hipercatabólicahospitalización
MUERTE
Los parámetros antropométricos o los marcadores
bioquímicos más frecuentes utilizados en la
evaluación del estado nutricional no deben
recomendarse en la práctica clínica habitual en los
pacientes críticos (C).
Las variables antropométricas, se encuentran muy afectadas por las
alteraciones en la distribución hídrica
 Los marcadores bioquímicos están interferidos como consecuencia de
los cambios metabólicos que modifican los procesos de síntesis y
degradación.

Suzie Ferrie and Margaret Allman-Farinelli Commonly Used “Nutrition” Indicators Do Not Predict
Outcome in the Critically Ill: A Systematic Review Nutr Clin Pract August 2013 28: 463-484
GUÍAS SEMISYUC
CÁLCULO DEL GASTO ENERGÉTICO
• CALORIMETRÍA INDIRECTA
• FÓRMULAS
GOLD STANDARD PERO:
Difícil de usar
Costo elevado
Requiere personal entrenado
No fácilmente disponible
FÓRMULAS PREDICTORAS
GASTO ENERGÉTICO ESTIMADO
NO HAY DIFERENCIAS EN MORTALIDAD U OTROS FACTORES PRONÓSTICOS
 Ireton Jones
Wt (5) – Age (10) + Male (281) + Trauma (292) + Burn (851)
Grado de recomendación II

Penn State
Swinamer

Harris Benedict

FÓRMULAS
REGLA DEL PULGAR

< 20 -25 Kcal/kg/d es adecuado en la
etapa aguda de la injuria (C)
Durante la fase anabólica un aporte
de 25-30 kcal/kg/d es adecuado (C)
ESPEN

Requerimientos de PROTEÍNAS

1,5 a 2,5 g/Kg/día

Relación cal no proteicas/gr de N:
120/1 - 70/1

Ajustar según Balance nitrogenado
BN= N ingresado - azouria (24hs)/2,2 + 4 gr
GLÚCIDOS
50-60% de calorías totales
 3-4 gr/kg/día
 < 4-6 mg/kg/min.

Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice
guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill
adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003; 27:355-373.
GUÍAS ESPEN
 Todo paciente crítico quién no recibirá dieta oral completa por
3 días debería recibir NE (C)

INICIO PRECOZ (antes de 24hs) teniendo hemodinamia estable
y aparato GI funcionante (C)

Evitar la NP en los pacientes que toleran la NE y alcanzan el
target (80%) por esta vía (A)

No hay diferencias entre la vía yeyunal vs gástrica (C)

Usar fórmulas poliméricas apropiadas

Uso de proquinéticos en intolerancia digestiva
(gastroparesia/residual gástrico elevado) (C)

Usar NP suplementaria cuando la NE no logra cubrir los
requerimientos estimados (C)

Todos los pacientes que no toleran la NE o
si esta está contraindicada, deben recibir
NP en las primeras 24 a 48 hs. (C)
ASPEN
 Lograr 50 – 60% de requerimientos
calculados en la primera semana

Si no se llega al 100% en 7 – 10 días:
suplementar con NP

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