Amyloidosis

Report
AMYLOIDOSIS
‫طبقه بندی ‪:‬‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪ ← Primary systemic‬در ارتباط با دیس کرازی های پالسماسل و‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫‪ ← Secondary systemic‬در ارتباط با بیماری های مزمن التهابی‬
‫عفونی( ‪ ) TB‬یا غیر عفونی ( ‪) RA‬‬
‫‪ ← Primary cutaneous‬انواع ماکوالر ‪ ،‬لیکنوئید ‪ ،‬ندوالر ‪،‬‬
‫‪biphasic‬‬
‫‪ ← Secondary cutaneous‬رسوب آمیلوئید در پوست یا غدد‬
‫اندوکراین یا مغز ( مانند آلزایمر )‬
‫‪Heredofamilial amyloidosis (5‬‬
‫آمیلوئیدوز بیماری واحد و مجزا نیست ‪ .‬همچنین ماده آمیلوئید هم یک ماده‬
‫مشخص شیمیایی نمی باشد ‪ .‬جزء اصلی ماده آمیلوئید پروتئین های فیبریل و‬
‫جزء فرعی آن ‪ amyloid p‬ولیپوپروتئین ‪ apo E‬وگلوکوزامینوگلیکان‬
‫است ‪.‬‬
‫ویژگی های مشترک ماده آمیلوئید ‪:‬‬
‫‪ (1‬با رنگ آمیزی ‪ : H&E‬توده آمورف ائوزینوفیلیک‬
‫‪ (2‬با رنگ آمیزی ‪: Congo-red‬‬
‫ با میکروسکوپ نوری ← نمای قرمز‪ -‬نارنجی‬‫ با نور پالریزه ← نمای کاراکتریستیک ‪green birefringence‬‬‫‪ (3‬با میکروسکوپ الکترونی ‪ :‬مشاهده فیبریل های ‪ 7-10‬نانومتری بدون‬
‫شاخه و آناستوموز‬
‫‪ (4‬با ‪ xray crystalography‬و‪ : spectroscopy‬مشاهده نمای‬
‫کاراکتریستیک ‪cross-B-pleated sheet‬‬
Congo red staining of primary cutaneous amyloid
deposits.
‫میکروسکوپ نوری‬
‫با نور پالریزه‬
‫تقریبا ‪ 18‬نوع ماده آمیلوئید شناخته شده است ‪:‬‬
‫‪ : )Amyloid light chain ( AL (1‬بروز در آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه‬
‫‪ : AA (2‬بروز در آمیلوئیدوز سیستمیک ‪ Secondary‬و‪ FMF‬و سندرم‬
‫‪Muckle- wells‬‬
‫‪ : AB (3‬رسوب در مغز در آلزایمر و بیماری ‪aging‬‬
‫‪ : Acal (4‬در کارسینوم مدوالری تیروئید‬
‫‪ : ATTR (5‬در پلی نوروپاتی آمیلوئیدیک فامیلیال و آمیلوئیدوز سیستمیک‬
‫‪senile‬‬
‫‪ : AB2M (6‬در همودیالیز مزمن‬
‫‪ : ALAPP (7‬در انسولینوما و دیابت شیرین نوع دو‬
‫‪ : Agel (8‬در آمیلوئیدوز فامیلیال با ‪cutis laxa‬‬
‫آمیلوئیدوز پوستی اولیه‬
‫انواع واریانت های آن← ماکوالر ‪ ،‬لیکنوئید ‪ ،‬ندوالر ‪Biphasic ،‬‬
‫رسوب آمیلوئید در ارگان های داخلی وجود ندارد ‪.‬‬
‫آمیلوئیدوز ماکوالر و لیکنوئید گاها در ارتباط با بیماری های بافت همبند‬
‫اتوایمیون ( اسکلرودرمی و لوپوس و درماتومیوزیت ) و سیروز صفراوی اولیه‬
‫است ‪.‬‬
‫احتماال رسوب آمیلوئید در بدن ‪ temperature-dependent‬است به‬
‫طوری که در نواحی با دمای باالتر ‪ ،‬رسوب کمتر است ‪ (.‬بر اساس مطالعه‬
‫روی موش ها )‬
‫‪ ‬ماکوالر آمیلوئیدوز به صورت ‪ patch‬هیپر پیگمانته با الگوی‬
‫‪ confluent‬یا ‪ rippled‬به ویژه در ناحیه ‪ upper back‬و‬
‫سپس سطوح اکستانسور اندام هاست ‪.‬ضایعات اغلب خارش‬
‫دارند ‪.‬‬
‫بیشتر در بالغین جوان و در ‪. F>M‬‬
‫‪ ‬بین ماکوالر آمیلوئیدوز و ‪ Notalgia paresthetica‬همپوشانی‬
‫وجود دارد ‪ ( .‬افتراق با کمک پاتولوژی ‪Notalgia :‬‬
‫‪ paresthetica‬به صورت ‪ patch‬هیپرپیگمانته خارش دار در‬
‫لبه داخلی اسکپوال که در پاتولوژی مالنوفاژها بدون رسوب‬
‫آمیلوئید دیده می شود ‪).‬‬
‫‪ ‬ماکوالر‪ Biphasic‬به معنای وجود هم زمان ضایعات ماکوالر و‬
‫لیکنوئید است وبه صورت پاپول های ظریف است که روی زمینه‬
‫هیپرپیگمانتاسیون ‪ super imposed‬می شود ‪.‬‬
‫ماکوالر آمیلوئیدوز‬
‫‪ ‬لیکن آمیلوئیدوز شایعترین فرم آمیلوئیدوز پوستی است ← بروز‬
‫به صورت پاپول های رنگ پوست یا هیپرپیگمانته سفت و ‪scaly‬‬
‫که تدریجا به هم پیوسته و ایجاد پالک های خارش دار می کنند‬
‫‪.‬پالک ها نمای‪ rippled‬یا ‪ ridged‬دارند و به ویژه روی ساق‬
‫پاها و سایر سطوح اکستانسور مانند قدام ران ها و بازوها دیده‬
‫می شوند ‪ .‬گاها ضایعات ‪ bullous‬ایجاد می شود ‪.‬‬
‫‪ ‬فرم های فامیلیال آمیلوئیدوز ماکوالر و لیکنوئید نادر است و نمونه‬
‫آن ‪ )MEN 2A( sipple syndrome‬می باشد ← بیماری‬
‫اتوزومال غالب ‪ ،‬شامل تریاد کارسینوم مدوالری تیروئید ‪+‬‬
‫فئوکروموسیتوم ‪ +‬هیپرپاراتیروئیدی ‪ ،‬بروز زیر ‪ 10‬سالگی ‪ ،‬سطح‬
‫کلسیتونین سرمی باالست و نشان دهنده کانسر تیروئید است ‪.‬‬
‫موتاسیون در ژن ‪ RET‬دارند ‪.‬‬
‫لیکن آمیلوئیدوز‬
‫لیکن آمیلوئیدوز‬
‫‪ ‬واریانت ‪ ←Ano-sacral‬ایجاد پیگمانتاسیون و لیکنیفیکاسیون‬
‫آنال و ساکرال به صورت بروز هم زمان آمیلوئیدوز لیکنوئید یا‬
‫‪ Biphasic‬در نقطه دیگری از بدن‬
‫‪ ‬آمیلوئیدوز ‪ ←Dyschromic‬نوعی واریانت نادر که در آن روی زمینه‬
‫هیپرپیگمانتاسیون آمیلوئیدوز ماکوالر یا لیکنوئید ‪ ،‬ضایعات‬
‫‪ Leukoderma guttate‬سوار می شود ‪.‬‬
‫‪ ‬آمیلوئیدوز ندوالر بسیار نادر است و به صورت ندول های منفرد یا‬
‫متعدد ‪ waxy‬و پالک های ‪ infilterated‬روی تنه و اندام ها تظاهر‬
‫می کند ‪.‬‬
‫‪ ‬چون ندوالر آمیلوئیدوز می تواند به سمت بیماری سیستمیک‬
‫پیشرفت کند ‪ ،‬نیاز به پیگیری دراز مدت بیمار وجود دارد ‪ ( .‬ریسک‬
‫‪ 7‬درصد )‬
‫آمیلوئیدوز ندوالر‬
‫آمیلوئیدوز ندوالر‬
‫پاتولوژی‪:‬‬
‫در آمیلوئیدوز ماکوالر و لیکنوئید رسوب آمیلوئید محدود به‬
‫‪ upper dermis‬به ویژه درم پاپیلری است ‪.‬‬
‫در لیکن آمیلوئیدوز ‪ ،‬رسوبات در درم پاپیلری باعت پهن شدن پاپیال‬
‫ها و جا به جا کردن ‪ rete ridge‬های طویل شده به طرفین می‬
‫شود ‪ .‬به عالوه ‪ ،‬اپیدرم فوقانی هم آکانتوتیک و هیپرکراتوتیک می‬
‫شود ‪.‬گاها ارتشاح پراکنده لنفوهیستیوسیتی پری واسکوالر هم دیده‬
‫می شود ‪.‬‬
‫در ندوالر آمیلوئیدوز ‪ ،‬رسوب آمیلوئید در درم و ساب کوتیس و دیواره‬
‫عروق خونی پوست هم دیده می شود ‪.‬‬
Lichen amyloidosis (Amorphous globular
hyaline amyloid deposition widening the rete
ridges)
Nodular amyloidosis (Amorphous masses of amyloid
are present in the entire dermis with focal
collections of plasma cells
‫‪ ‬ماده آمیلوئید در واریانت های ماکوالر و لیکنوئید به نظر می رسد که‬
‫منشا کراتینوسیتی دارند ← تونوفیالمان های کراتینوسیتی دچار‬
‫دژنراسیون فیالمنتوس شده و در درم می ریزند و متعاقبا در درم توسط‬
‫هیستیوسیت ها و فیبروبالست ها تبدیل به ماده آمیلوئید می شوند ‪.‬‬
‫‪ ‬ماده آمیلوئید در ندوالر آمیلوئیدوز با کمک رنگ آمیزی مخصوص کراتینی‬
‫رنگ نمی گیرد‪ .‬این نوع ماده آمیلوئیدی در واقع نوعی ایمونوگلوبولین‬
‫زنجیره سبک است و توسط پالسماسل های لوکالیزه پوستی ایجاد می‬
‫شود ‪.‬‬
‫تشخیص های افتراقی ‪:‬‬
‫‪ DDX ‬های ماکوالر آمیلوئیدوز‪:‬‬
‫‪ ، Ashy dermatosis ، PIP‬پیتریازیس ورسیکالر ‪LP ،‬‬
‫آتروفیک ‪ ، Notalgia paresthetica ،‬پیگمانتاسیون داروئی ‪.‬‬
‫‪ DDX ‬های لیکنوئید آمیلوئیدوز ‪:‬‬
‫‪ LP ، LSC‬هیپرتروفیک ‪ ،‬پاپوالر موسینوز ‪ ،‬میکسودمای پره تیبیا ‪،‬‬
‫پروریگو ندوالریس ‪.‬‬
‫درمان آمیلوئیدوز پوستی اولیه ‪:‬‬
‫اساس درمان شکستن سیکل معیوب ‪ Itch- scratch‬است ‪.‬‬
‫‪ ‬کورتیکواستروئید موضعی ‪ potent‬تحت ‪ occlusion‬به ویژه در‬
‫موارد خفیف بیماری مفید است ‪ (.‬به خصوص در صورت همراهی‬
‫با داروهای کراتولیتیک مانند ‪) S.A‬‬
‫‪ ‬مهار کننده های موضعی کلسینورین در درمان کمکی مفید هستند ‪.‬‬
‫‪ % 50 ) Dimethyl sulfoxide( DMSO ‬و ‪ % 100‬موضعی در‬
‫درمان اثرات محدودی داشته است ‪.‬‬
‫‪ ‬فوتوتراپی به ویژه ‪PUVA‬و ‪ UVB‬در کنترل خارش و‬
‫‪ roughness‬ضایعات لیکنوئید موثرند ‪.‬‬
‫‪ Dermabrasion ‬در درمان لیکن آمیلوئیدوز روی اندام ها‬
‫بسیار موثر بوده و هیچ گونه عودی طی پیگیری دیده نشده است ‪.‬‬
‫‪ ‬رتینوئید های خوراکی در کنترل خارش و ‪ flat‬کردن ضایعات‬
‫موثرند ‪.‬‬
‫‪ ‬دوز کم سیکلوفسفامید (‪ 50‬میلی گرم روزانه ) به مدت ‪ 4‬ماه در‬
‫درمان لیکنوئید آمیلوئیدوز مفید بوده اند ‪.‬‬
‫‪ ‬از جمله سایر درمان های موثر روی ندوالر آمیلوئیدوز ← جراحی‬
‫اکسزیون ‪ ،‬کرایوتراپی ‪ ،‬لیزر ‪ ( co2‬اما با عود همراه بوده‬
‫است )‬
‫آمیلوئیدوز پوستی ثانویه ‪:‬‬
‫رسوب آمیلوئید در داخل تومور های پوستی مثل درماتوفیبروم ‪ ،‬خال‬
‫مالنوسیتیک اینترادرمال ‪ ،‬کراتوز سبورئیک ‪ ،‬تومورهای غدد عرق ‪،‬‬
‫‪ BCC‬و بیماری ‪ Bowen‬و‪...‬‬
‫گاها رسوب آمیلوئید به دنبال ‪ PUVA‬تراپی گزارش شده است ‪.‬‬
‫آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه‬
‫‪ ‬آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه معموال با دیسکرازی های‬
‫پالسماسل در ارتباط است ‪ .‬ماده آمیلوئید از نوع ‪ AL‬است که‬
‫نوعی زنجیره سبک ‪ α‬است ‪ .‬این بیماری همراه با درگیری ارگان‬
‫های داخلی بدن است‪.‬‬
‫آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه‬
‫‪ ‬تظاهرات اولیه متغیر و غیر اختصاص ی ← کاهش وزن ‪ ،‬خستگی ‪ ،‬تنگی نفس‬
‫و حمالت سنکوپ‬
‫‪ ‬درگیری مختلف ارگان ها می تواند تظاهرات متفاوت ایجاد کند ‪ :‬کلیه (‬
‫پروتئین اوری و ادم ) ‪ ،‬قلبی ( هپاتومگالی و ‪ CHF‬و ورید های ژوگوالر برجسته‬
‫) ‪ ،‬نوروپاتی ( هیپوتانسیون وضعیتی و دیس موتیلیتی ‪ GI‬و ‪، ) impotency‬‬
‫کبدی ( ‪ % 50‬موارد )‬
‫‪ ‬در ‪ % 80-90‬موارد رسوب آمیلوئید در مخاط رکتوم و چربی شکم دارند ← در‬
‫تشخیص بیماری کمک کننده است ‪.‬‬
‫تظاهرات پوستی آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه‬
‫‪ ‬درگیری پوستی در ‪ %25‬موارد آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه بروز می کند‪.‬‬
‫‪ ‬یافته های پوستی به صورت پاپول های خارش دار و گاها پالک و ندول‬
‫به ویژه روی صورت و سر و گردن و آنوژنیتال است که نمای مشابه‬
‫ندوالر آمیلوئیدوز را دارد ‪.‬‬
‫تظاهرات پوستی آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه‬
‫‪ ‬ارتشاح پوستی منتشر می تواند نمای اسکلرودرموئید بدهد و در ‪ scalp‬ایجاد‬
‫‪ folding‬با نمای مشابه ‪ cutis verticis gyrata‬همراه با آلوپس ی می‬
‫کند‬
‫‪ ‬ندرتا االستوز آمیلوئید می تواند نمای مشابه ‪ cutis laxa‬ایجاد کند‬
‫‪ ‬به دنبال ترومای مینور ممکن است پتش ی ‪ ،‬پورپورا و اکیموز به ویژه در‬
‫اطراف پلک ها (‪) racoon sign‬و گردن و آگزیال و آنوژنیتال و مخاطات رخ‬
‫دهد که ناش ی از ارتشاح دیواره عروقی با آمیلوئید است ‪.‬‬
‫‪ ‬ضایعات بلوس به ویژه تاول های هموراژیک مشابه نمای پورفیری تاخیری و‬
‫‪ EBA‬ممکن است تظاهر اولیه بیماری باشد ‪.‬‬
Periorbital ecchymoses(raccoon sign)
Petechiae and ecchymoses occur either
spontaneously or after minimal trauma,
including on the lips
cutis verticis gyrata
‫‪ ‬در دهان رسوب آمیلوئید ایجاد تورم نرم با قوام االستیک در‬
‫زبان می کند و زبان دچار ماکروگلوس ی می شود ‪ .‬ممکن است‬
‫روی زبان پاپول یا پالک یا تاول های هموراژیک سوار شود ‪.‬‬
‫ممکن است در اثر رسوب آمیلوئید در غدد بزاقی گزروستومی‬
‫بروز کند ‪.‬‬
‫‪ ‬گاها ثانویه یه ارتشاح آمیلوئید در عروق بستر ناخن ها ‪،‬‬
‫دیستروفی ناخنی ایجاد می شود ‪.‬‬
‫‪ ‬گاها ارتشاح ‪ waxy‬اریتماتو در کف دستها وسطح ‪volar‬‬
‫نوک انگشتان هم رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬ماکروگلوس ی ‪ +‬سندرم تونل کارپ ← ‪R\O‬‬
‫آمیلوئیدوز(تظاهر کالسیک آمیلوئیدوز)‬
Macroglossia and translucent
papules of the tongue
Nail dystrophy
 The fingers are
 thickened and the tips
become soft,
‫درمان آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه‬
‫‪ ‬بدون درمان پروگنوز بیماران ضعیف است ← متوسط ‪ 13‬ماه‬
‫‪ ‬درمان ‪choice‬در افراد جوان تر و با درگیری قلبی حداقل ← دوز‬
‫باالی ‪ melphalan‬و سپس ‪stem cell trasplantation‬‬
‫اتولوگ‬
‫‪ ‬درمان در افراد مسن تر ← ترکیب ‪ melphalan‬و پردنیزولون و گاها‬
‫تالیدومید و لنولیدومید و ‪bortezomib‬‬
‫آمیلوئیدوز سیستمیک ثانویه‬
‫‪ ‬در آمیلوئیدوز سیستمیک ثانویه ماده آمیلوئید از نوع ‪ AA‬است که از‬
‫کبد سنتز می شود و بیشتر در کلیه ها و کبد و طحال و قلب و آدرنال‬
‫رسوب می کند ‪ .‬ضایعات پوستی نادر است ‪.‬‬
‫‪ ‬آمیلوئیدوز سیستمیک ثانویه در اثر بیماری های مزمن التهابی ( عفونی یا‬
‫غیر عفونی ) مثل ‪ TB‬و لپروس ی و ‪ RA‬و اسپوندیلیت انکیلوزان رخ می‬
‫دهد ‪.‬‬
‫‪ ‬گاها در بیماران پسوریازیس ‪ EB ،‬دیستروفیک ‪ ،‬هیدرآدنیت چرکی ‪،‬‬
‫اسکلرودرمی ‪ ،‬درماتومیوزیت و ‪ SLE‬هم می تواند رخ دهد ‪.‬‬
‫‪ ‬درمان بیماری زمینه ای باعث توقف رسوب آمیلوئید می شود ‪.‬‬
‫آمیلوئیدوز ثانویه به همودیالیز‬
‫‪ ‬این نوع آمیلوئیدوز در اثر کاهش دفع ‪ B2‬میکروگلوبولین از بدن در اثر‬
‫نارسایی کلیوی رخ می دهد و بیشتر تمایل به رسوب در غشاهای‬
‫سینویال دارد ←بروز سندرم تونل کارپ ‪،‬اسپوندیلو آرتروپاتی ‪ ،‬کیست‬
‫های استخوانی و ‪...‬‬
‫‪Heredofamilial Amiloidosis‬‬
‫‪ ‬آمیلوئیدوز فامیلی بیشتر وراثت ‪ AD‬دارد ‪.‬‬
‫‪ ‬سندرم ‪ ← Muckle wells‬بروز در اطفال به صورت حمالت‬
‫پریودیک تب و درد خنجری اندام ها و ضایعات شبه کهیری و بروز‬
‫تدریجی ناشنوایی (احتماال با نوروپاتی آمیلوئیدی ‪ AA‬ارتباط دارد )‬
‫‪← Familial mediterranian fever ‬بیماری ‪ ، AR‬به‬
‫صورت حمالت راجعه تب ‪ 1-2‬روزه ‪ ،‬حمالت دردناک و خود محدود‬
‫سروزیت ‪ .‬بیشتر در افراد با نژاد ارمنی و یهودی ‪.‬‬
‫تظاهر پوستی به صورت اریتم ‪ Erysipelas like‬روی مفاصل و اندام‬
‫تحتانی و پشت پا ‪ +‬واسکولیت عروق کوچک و متعاقبا ضایعات غیر‬
‫اختصاص ی پورپوریک ‪.‬‬
‫درمان ‪ ← choice‬کلش ی سین‬
‫‪ ‬پلی نوروپاتی آمیلوئیدیک فامیلیال و آمیلوئیدوز سیستمیک ‪senile‬‬
‫در اثر موتاسیون در ژن ‪ transtyretin‬روی کروموزوم ‪ 18‬رخ می‬
‫دهد ‪ .‬ترانس تیرتین در کبد و شبکه کوروئید سنتز می شود ‪ .‬تظاهر‬
‫غالب بیماری به صورت نوروپاتی است ← ایجاد هیپوتانسیون‬
‫وضعیتی و اختالل حرکات ‪ GI‬و سندرم تونل کارپ و زخم های تروفیک‬
‫و ‪...‬‬
‫‪ ‬آمیلوئیدوز ‪x linked reticulate pigmentary ( partington‬‬
‫‪) disorder‬‬
‫در زنان به صورت ‪ streak‬های خطی هیپرپیگمانتاسیون و در مردان‬
‫به صورت پیگمانتاسیون های قهوه ای رتیکوار مات است ‪ .‬بیماری در‬
‫زنان محدود به پوست است اما در مردان میتواند همراه فوتوفوبی و‬
‫عفونت های عود کننده تنفس ی باشد ‪ .‬درگیری ارگانهای داخلی وجود‬
‫ندارد ‪.‬‬

similar documents