heparina no fraccionada

Report
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA
Anticoagulantes, antiagregantes y
trombolíticos
Dr. GABRIEL TRIBIÑO ESPINOSA
ANTICOAGULANTES
 PARENTERALES:
Heparina no fraccionada
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM / LMWH)
Pentasacáridos: fondaparinux
Inhibidores directos de trombina: lepirudina
 ORALES:
Cumarínicos : warfarina
Inhibidores Xa: rivaroxaban
Inhibidores IIa: dabigatran
HEPARINA NO FRACCIONADA
 Obtención: bovinos y porcinos
 PD: Unión a AT III: ↑ efecto → inhibición Xa, IIa
 PK: administración iv, sc, nunca im !
Abs sc: limitada, 30%
Eliminación: hepática, saturable → consecuencias?
t ½ corta: iv: bolo → infusión continua
HEPARINA NO FRACCIONADA
 Usos: Profilaxis TV: cirugía general
pacientes condiciones md agudas
TVP, TEP
SCA sin ↑ ST
IAM con ↑ ST
Angioplastia coronaria
Profilaxis Qx general
 Bajo riesgo: <40 a, Qx menor, sin fx riesgo
 Moderado: Qx menor con fx riesgo
Qx no > 40-60 a sin fx riesgo
Qx > < 40 a
 Alto: Qx no> > 60 a o con fx riesgo
Qx > > 40 a o fx riesgo
Profilaxis medicina interna
 Cáncer
 ICC
 ACV isquémico
 Enf pulmonar
 Reposo
HEPARINA NO FRACCIONADA
 Presentación: vial 5000 UI / ml
 Profilaxis: sc 5000 UI c / 8-12h
 Anticoagulación: iv: bolo 60-80 UI / Kg; 12-18 UI / kg /h
 Control lab: PTT: 1,5-2,5 (50-70’’)
 RAMs: hemorragia antídoto: protamina
Trombocitopenia inducida por heparina
Rx hipersensibilidad
Necrosis piel
Osteoporosis
Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante
Edad > 65 o > 75
C
Insuficiencia
hepática
Terapia
antiagregante, AINEs
Sangrado previo
Trombocitopenia
Pobre control de
anticoagulantes
Cáncer
ACV previo
Comorbilidad,
capacidad funcional

Cáncer metastásico
Diabetes
Cirugía reciente
Insuficiencia renal
Anemia
Abuso de alcohol
 Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2
8
HBPM
 Dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina
 PD: Unión AT III → inhibición preferencial Xa
 PK: buena abs sc
eliminación renal no saturable
t ½ más larga → no necesidad infusión
 Usos: similares HNF. Consideradas superiores en Qx
ortopédica
MECANISMO DE ACCIÓN HEPARINAS
HBPM
 RAMs: similares HNF, menos frecuentes
 Presentación: enoxaparina jeringas
prellenadas 20, 40, 60, 80 mg
 Dosis: profilaxis 40 mg sc /d
anticoagulación: 1 mg/kg sc c/12h
 Control lab: no requiere. IR: anti Xa
HEPARINAS
FONDAPARINUX
 Unión AT III → inhibición selectiva Xa
 PK: adm sc, eliminación renal, t ½ → dosis diaria
 Usos: similares HBPM. No requiere control lab
 RAMs: sangrado, poco probable trombocitopenia
WARFARINA
WARFARINA
 Efecto máximo: hacia 5º día
 PK: eliminación hepática dependiente CYP450. Unión
97% albúmina. Pasa placenta: contraindicada durante
embarazo !
 Control lab: PT – INR diario → 5º; luego bisemanal;
luego mensual
 Tab 5mg; Do: 2,5-5mg/d
USOS CLÍNICOS
RAMs
 Hemorragia → Vitamina K
 Necrosis cutánea
 Diarrea, rx hipersensibilidad
Manejo sangrado
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INTERACCIONES
NUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES
 Dabigatran, rivaroxaban
 Ventajas:
margen más amplio vs warfarina
efecto predecible no monitorización de rutina
no requieren AT III
no potencial HIT
menos interacciones vs warfarina
 Usos: prevención ACV en FA; profilaxis en OS; TVP
ANTIAGREGANTES
 ASA
 Tienopiridinas:
clopidogrel, prasugrel
 Antagonistas GpIIbIIIa
abciximab, eptifibatida, tirofiban
ACIDO ACETIL SALICILICO (ASA)
 Inhibición COX plaquetaria → ↓ TXA2
 Inhibición irreversible → efecto prolongado
 Para recuperar la agregación: mín 7 días
 Usos: SCA: tto y prevención 2ª
Angina estable
EVP
ACV isquémico: tto y prevención 2ª
 Do: 160 - 325mg; 81 - 162mg/d
 RAMs: G-I, sangrado
CLOPIDOGREL
 Antagonista irreversible receptores ADP
 Usos: SCA
Prevención 2ª SCA si hay contraindicación
ASA
Prevención 2ª ACV isquémico
EVP
 RAMs. G-I, hemorragias, citopenias
 Do: 75mg/d. SCA 1er día 300mg
INHIBIDORES GpIIb IIIa
 Abciximab, eptifibatida, tirofiban
 Antagonistas reversibles
 Evitan unión con fibrinógeno
 SCAICP; SCASET isquemia persistente
 RAMs: hemorragia, trombocitopenia
Trombolíticos
Trombolítico
Fibrino
específico
t1/2
Antigénico
TEP
ACV isquémico
STK
t-PA
Tenecteplasa
No
Sí
Sí
25 min
40 min
90 – 130 min
Sí
No
No
2000 U/kg en 10
min
1000U/kg/h
100 mg en 2h
0,9mk/kg (máx
90mg) en 1 h
Trombolíticos
Trombolítico
SCAEST
Terapia
antitrombínica
STK
1´5 U 30-60
min
t-PA
15 mg bolo
0,75mg/kg máx
50mg 30 min;
0,5mg/kg máx
35mg 60 min
Tenecteplasa
0,5mg/kg (30-50
mg) bolo
Si
Si
Si
% 90 min
50%
75%
83%
Mortalidad
7,3%
6,3%
7,11%
Sangrado
cerebral
0,4%
0,4-0,7%
0,9%
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Relativas
ACV hemorrágico previo
PA > 180/110
ACV isquémico 3 meses
ACV previo, patología cerebral no
descrita en absolutas
Neoplasia intracraneana
Anticoag dosis no terapéuticas
Lesión vascular estructural cerebral Punciones vasc no compresibles
TCE significativo 3 m
Sangrado interno 2-4 ss, Cx > < 3 ss
Sangrado interno activo
SK: uso previo 5 d – 2 a
Disección aórtica
Embarazo
Ulcera péptica activa
RCP traumática o > 10 min
Endocarditis infecciosa

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