soa - MMMIG.nl

Report
Ede, 12 november 2013
SOA
Pauline Dirven-Meijer
Henriëtte Engel
Ries Schouten
Maxim Tettelaar
Kaderhuisarts urogynaecologie
Leerdoel
Soa-testen in de huisartsenpraktijk
Wie, wat, hoe en waarom?
Inhoud
1. Het pilconsult
2. Actieve opsporing - wie, wat, waar, wanneer?
3. Hoe testen?
Pauze
1.
2.
3.
4.
casus
Het soa-consult – beslisboom
(A)specifieke klachten van soa’s
Rol van de GGD
4
HET SOA-CONSULT
5
Hulpzoekgedrag bij soa’s
Circuitkeuze
N
%
Naar huisarts
73
63%
Naar GGD/SOA-poli
24
20%
Anders
8
7%
Niets gedaan
10
9%
Onbekend
1
1%
Totaal
116
100%
Bron: Van Bergen, Int J of STD & AIDS. 2007
6
Wanneer een soa-consult?
1.
Op verzoek van patiënt
2.
Bij klachten passend bij soa’s
3.
Proactief bij mogelijk risico
Bijvoorbeeld
Seksueel risicogedrag
Anticonceptievraag
Seksueel geweld
7
Het soa-consult: 3 C’s
CURATIE
• Risicoanamnese
• Diagnostiek
• Behandeling
COUNSELING
Bespreken van
gedrag / veilige
seks
CONTACTOPSPORING
Partnerwaarschuwing
en –behandeling
8
Het pilconsult
http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje
Leerpunten
- Maak gebruik van een aanleiding om een soa-test te doen
- Durf seksueel gedrag ter sprake te brengen
- Herken risico bij de patiënt, maar ook bij de partner
ACTIEVE OPSPORING VAN SOA’S
ALS ER GEEN KLACHTEN ZIJN
11
Veluws Nieuwsblad 31 mei 2013
• SOA consulten Oost Nederland in 2012 met
20% toegenomen
• Jongeren < 25 jaar: 17,5% SOA
(GGD NO Gelderland, GGD IJsselland, GGD Twente, GGD Regio Nijmegen, GGD
Rivierenland, GGD Gelderland-Midden)
•
•
•
•
Gewaarschuwd: 36%
Klachten: 25%
MSM: 20%
SOA endemisch land: 20%
Landelijk
Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl
Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl
Chlamydia % in Gelderland 1,5 hoger dan rest NL
Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl
Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl
Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl
Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl
Epidemiologie
• Chlamydia komt meest voor, met name bij
• Jongeren (m > j)
• Antilliaanse / Surinaamse groepen
•
Vrouwen / Mannen:
4,4% / 3,8%
•
Antilliaans / Surinaams:
9,8% / 8,2%
Recidief
Chlamydia
na 6 maand:
9,2%
Bron: Factsheet, Chlamydia Screening Implementation 2009
19
Oost Europa –
alle soa’s
Soa’s en afkomst
Midden-Oosten + mediterraan
gebied (inclusief Turkije en
Marokko) – vooral hepatitis B
Caribisch
gebied – alle
soa’s
Midden-Azië (inclusief
China!) – vooral hepatitis B
Zuid- en Midden
Amerika –
alle soa’s
Sub Sahara Afrika –
alle soa’s
Zuid en Zuid
Oost Azië –
alle soa’s
20
Actieve opsporing zinvol?
Prognose hiv behandeling beter bij vroege diagnose
= CD > 350
Hiv
CD4 getal bij diagnose
Afkomst
< 350
> 350
NL
209 (40%)
312 (60%)
Caribisch
14 (52%)
13 (48%)
Latijns Amerika
31 (58%)
22 (42%)
Sub Sahara
76 (72%)
30 (28%)
Rest
58 (45%)
72 (55%)
Bron: SHM,
2009
21
Actieve opsporing van soa
Actieve
Actieve
opsporing zinvol opsporing soms
zinvol
Chlamydia
Hepatitis C
Gonorroe
LGV
Syfilis
Hepatitis B
Hiv
BIG FIVE
Actieve
opsporing niet
zinvol
Schurft
Schaamluis
Genitale wratten
Genitale herpes
Trichomonas
22
Waarom proactief testen
op BIG FIVE?
•
•
•
•
Vaak asymptomatische infecties (delay)
Aanzienlijke morbiditeit indien ongediagnosticeerd
(Goed) behandelbaar
Doorbreken transmissieketen
23
Bij wie wat testen?
MSM:
BIG FIVE
Jongeren:
Chlamydia
en
Gonorroe
Swingers:
BIG FIVE
Prostituees:
BIG FIVE
In principe
BIG FIVE
24
Een gemiddelde praktijk
in een kleine stad (1)
5-9% van de
mannen heeft
wel eens seks
met een man
10% is
tussen 1624 jaar
?
5% van de
mannen
bezocht dit jaar
een prostituee
10-20%
afkomstig uit
soa- endemisch
gebied
25
Een gemiddelde praktijk
in een kleine stad (2)
2.500 patiënten
Seksueel actieve leeftijdsgroepen:
• 10% tussen 16 - 25 jaar (= 250)
• 40% tussen 25 - 49 jaar (= 1000), waarvan
10-20% afkomstig is uit soa-endemisch gebied (= 100 - 200)
 5-9% van de mannen ooit seks met mannen heeft (= 25 - 45)
 5% van de mannen in afgelopen jaar een prostituee bezocht (= 25)
Verhoogd risico = 250 + (100-200) + (25-45) + 25 = 400 - 520
Schatting van het aantal soa’s (5-10%) = 20 - 52
26
SOA-TESTEN
HOE, WAT EN WANNEER?
27
SOA screening
DNA amplificatie:
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorroe
Trichomonas vaginalis
Mycoplasma genitalium
Herpes simplex
(HPV), (HIV)
•
•
•
•
Urine, uitstrijk: urethra, rectum, cervix, keel, oog
1 afname medium voor alle diagnostiek
Hoog vaginale uitstrijk door patiënte zelf verricht sensitiever dan cervixuitstrijk
door dokter / assistente.
Voor voorbeelden en instructies zie: www.mmmig.nl
Filmpje – Hoe testen af te nemen?
http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje
29
Vaginale (zelf)swab:
2-5 cm inbrengen
10 keer draaien
Ander mogelijkheid:
– Swab cervix en
urethra
H&W 2008; nr. 8; 400-402
Mycoplasma genitalium
•
•
•
•
•
•
Bekend sinds 1980: non-gonokokken uretritis
SOA kliniek USA 15-20 % jonge vrouwen POS
Geassocieerd met uretritis, cervicitis en PID
Rol bij primaire infertiliteit onbekend
(22% antistoffen tegen Chlamydia, 6% tegen Mycoplasma genitalium)
Behandeling nog niet uitgekristalliseerd
PID behandeld met ceftriaxon + doxycycline; failure rate:
2% Neisseria gonorroe, 4% Chlamydia, 44% Mycoplasma genitalium
Azithromycine; 1e dag 1 dd 500 mg, vervolgens dag 2 tm 5 1 dd 250 mg. Eradicatie
slaagt slechts in 67 % van de gevallen als alleen op de eerste dag azithromycine wordt gegeven. Snelle resistentievorming
tegen azithromycine ontstaat door het optreden van een puntmutatie in het 23S rRNA gen.
•
Alternatief bij persisterende klachten:
moxifloxacine 1 dd 400 mg gedurende 7 dagen.
Mycoplasma genitalium
•
•
•
Voor een betrouwbare uitslag: urine of een urethra en/of cervix uitstrijk insturen.
Deze uitstrijk kan gemaakt worden met een Transswab.
Indian J Med Res 136, December 2012, pp942-955
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2011, article ID 959816
HIV diagnostiek
• HIV screening combo test
p24 antigeen + antistoffen
• HIV confirmatie
westen blot test
• Virale load bepaling PCR
HIV monitoring
•
•
•
•
•
Nieuwe HIV positieven in 2012 vergelijkbaar met voorgaande jaren
Medio 2012
19.985 geregistreerde HIV positieven
16.169 in zorg; 15.976 volwassenen + 193 kinderen
13.924 gebruiken antivirale therapie; 12.945 succesvolle virusreductie
Ongeveer 1100 nieuwe HIV patiënten per jaar (> 65% MSM)
Nieuwe infectie met een resistent HIV in 2%
Co-infecties bij HIV positieven:
chronische hepatitis B 8%
hepatitis C antistoffen 12%
actieve hepatitis C 8%
Monitoring Report 2012, Stichting HIV Monitoring
Sneltest
•
Arnhem
VGGM
HIV-sneltest alleen bij volledig SOA
onderzoek
Bezoekadres: Eusebiusbuitensingel 43,
6828 HZ Arnhem
Telefoon: 088-3556600
Website: www.vggm.nl
Spreekuur: maandagochtend & -avond,
dinsdagochtend & -middag,
woensdagochtend, woensdagmiddag op
locatie Ede, donderdagochtend & -middag
en vrijdagochtend & -middag.
Prijs: gratis - indien passend binnen
doelgroep
Hier kunt u een HIV Test aanvragen. De kosten
bedragen 59 euro. Of € 39 wanneer u ook een
andere Health Check bij Check-U aanvraagt. U
ontvangt een dag na bestelling de formulieren
thuis. Daarmee gaat u naar het prikpunt
(doorgaans in een laboratorium bij u in de buurt).
De dag erna (enkele labs nemen 3 dagen) kunt u
telefonisch de uitslag opvragen (dat is in
Nederland wettelijk verplicht) en hem indien u dat
wilt ook nog per e-mail ontvangen.
Indien de uitslag positief is (besmetting) wordt er
telefonisch contact met u opgenomen door één
van onze artsen. Deze adviseert u tevens over het
beste vervolgtraject. De arts geeft u advies over
hoe u en uw huisarts verder gaan, hoe u uw gezin
en
partner
kunt
inlichten
en
welke
ondersteunende organisaties er zijn om u te
ondersteunen. U ontvangt de geconfirmeerde
uitslag dan ook op papier indien gewenst.
Wanneer te testen?
Let op windowfase!
= ‘fase tussen seksueel contact en positieve
testuitslag’
Bij klachten – direct testen + na windowfase
Bij herhaald risico – direct testen en advies het testen periodiek te
herhalen
Geen klachten, weinig risico – bespreek windowfase
37
Windowfase
Chlamydia
tot 3 weken
Gonorroe
tot 2 weken
Syfilis
tot 3 maanden
Hepatitis B
tot 3 maanden
Hiv
tot 3 maanden
Bij moderne 4e generatie hiv-testen is de windowperiode
veelal korter – voorlopig wordt 3 maanden nog
aangehouden. NB bij tussentijdse klachten eerder testen!
38
Niet betrouwbaar!
•
Thuistesten van drogist of via internet!
Voorbeeld: sensitiviteit Handilab-test
voor Chlamydia – 12%!
39
Casus
• Vrouw 23 jaar, al 4 jr vaste relatie
• Klachten: fluor vag.
• Partner geen klachten
• LO/ gb, kweekafname
• Kweekuitslag: Chlamydia pos
• GO/Trich neg
• Ongeloof: hoe kan dat?
• Vriend zit bij andere huisarts
PAUZE
45
SOA Nascholing
39 -jarige man van Turkse afkomst
bezoekt uw spreekuur met klachten
van groenige afscheiding uit de penis
en pijn bij plassen sinds ongeveer 4
dagen.
Wat wilt u nog meer weten ?
SOA Nascholing
• Hij heeft geen vaste relatie ,gescheiden en 2
uitwonende kinderen wel sexueel contact met
een voor hem vrij onbekende vrouw gehad
ongeveer 2 weken eerder, geen verder contact
meer mee nu (andere stad) . Verder zijn er
geen klachten . Niet vaak los-vaste relaties
,gebruikt niet altijd condoom .
• Wat is uw volgende actie ?
• Wie behandelt direct en wacht SOA test af
SOA Nascholing
• SOA test : pos .voor gonorroe
• Verdere testen HIV ,Hep B :
• HIV antigeen/antistoffen : negatief
geen aanwijzingen voor HIV infectie
● Hep B surface AG confirm : positief
Hep B e-AG antistoffen : positief
Hep B core-Ag antistoffen : positief
Wat is hier aan de hand? en wat is uw actie ?
SOA Nascholing
• Pos Hep B wordt aan GGD gemeld , die weer
contact met praktijk en daarna met patient
opneemt.
Verzoek van GGD om leverfuncties te testen en
hep A status en om patient te vertellen dat GGD
contact opneemt voor counselling
- Waarom hep A status prikken?
- Is patient besmettelijk v.w.b. zijn Hep B ?
SOA Nascholing
Past bij een actuele hepatitis B infectie (oud
/nieuw?)
Hiervoor geldt een meldingsplicht voor zowel
aanvragend arts als laboratorium.
Tevens een pos. Gonorroe  behandelen met
ceftriaxon im (1 injectie) 500mg
Follow-up HepB : 1mnd / 2 mnd
BESLISBOOM
52
Risico-inschatting
Aanwezigheid van een van de volgende risicofactoren:
 MSM?
 Wisselende contacten?
 Afkomstig uit soa-endemisch gebied?
 Seksueel contact tegen betaling?
 Partner met verhoogd risico?
JA
Testen op BIG FIVE
(= Chlamydia, Gonorroe,
Syfilis, hiv, Hepatitis B)
NEE
Testen op CHLAMYDIA
en GONORROE
53
Bepalen testlocaties
Anale
seks
Insertief/
actief/
’top’
Receptief/
passief/
’bottom’
Proctum
testen
Vaginale
seks
Insertief/
neuken
Receptief/
geneukt
worden
Orale seks bij
risicofactoren*
Insertief/
gepijpt
worden
Receptief/
pijpen**
Pharynx
testen
Mannen – PCR urine op Chlamydia en Gonorroe
Vrouwen – PCR vaginale swab OF urethra + cervix
54
Filmpje – Consult met klachten
http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje
55
Leerpunten
• Denk ook aan soa’s bij niet soa-specifieke klachten
• Vaar niet op aannames, durf te vragen naar seksuele
voorkeur
• Vergeet niet de mogelijkheid van een orale of anale
infectie
56
Lymfogranuloma venereum
• Chlamydia tr serotype L1-3
• Heftige infectie door infiltratie submucosa en
lymfbanen
• Tot 2003 alleen als import SOA in Ned
• Meestal MSM
• Heftige proctitis/elefantiasis uitw
genitalia/frozen bekken
(ASPECIFIEKE)
KLACHTEN VAN SOA’S
61
Pas op…
Een meerderheid van de MSM met Chlamydia of Gonorroe
heeft een extragenitale infectie
Is alleen een urinetest gedaan dan is 61-66% van
de infecties gemist!
Ook bij vrouwen met Chlamydia of Gonorroe komen orale
en anale infecties voor
Is alleen een vaginale test gedaan dan is 4 – 17%
van de infecties gemist
62
HIV in NL laat gediagnosticeerd
• Routinematig testen op HIV in NL gebeurt (te) weinig
• In 2008 >40% van HIV patiënten niet gediagnosticeerd
• HIV indicatoraandoeningen; testen op HIV bij:
PJP
Kaposi sarcoom
TBC
Cervixcarcinoom
non-Hodgkinlymfoom
• Mogelijk ook bij:
herpes zoster, ernstig seborroisch eczeem, hepatitis B/C, onbegrepen
trombopenie, febris eci, onbegrepen gewichtsverlies, polyneuropathie,
soa’s
• Transplantatie, chemotherapie, primaire cerebrale tumor
NTVG 2013 13 april; 157(15):A6120
Acuut viraal syndroom
koorts en algehele malaise, gegeneraliseerde
lymfadenopathie, keelpijn, maculopapulair exantheem
Passend bij EBV?
Kans op acuut viraal syndroom door
EBV bij volwassenen is gering. Denk
ook aan acute hiv-infectie!
64
Niet bewust van hiv-infectie
65%
70%
40% van de mensen met hiv
in Nederland is zich nog niet
bewust van de infectie
60%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
10%
To
ta
lE
U
W
H
O
E
as
te
rn
re
gi
on
N
or
w
ay
w
ed
en
S
ar
k
D
en
m
ly
Ita
an
y
G
er
m
Fr
an
ce
a
N
et
he
rla
U
nd
ni
te
s
d
K
in
gd
om
La
tv
i
Th
e
P
ol
an
d
0%
Bron: Hamers & Philips, ECDC, HIV Medicine 2008
65
Belang vroege opsporing hiv
Op individueel niveau:
grotere kans op succesvolle therapie bij tijdige start
behandeling
Op populatieniveau:
minder nieuwe hiv-infecties
- vaker beschermde seks
- antiretrovirale therapie geeft lagere transmissiekansen
66
De niet gediagnosticeerde groep
genereert naar schatting 54 - 90%
van de nieuwe hiv-infecties.
Bron: Marks et al, AIDS 2006
Bezemer et al, 2009
67
PROACTIEF TESTEN BIJ
VERHOOGD RISICO
68
Filmpje – best practice
http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje
69
DE SOAPOLIKLINIEK
CONSULTATIE & VERWIJZING
70
Doel soacentra
Aanvullende curatieve soa zorg
en seksuele hulpverlening
voor hoogrisicogroepen
72
Doelgroepen soa centra
•
•
•
•
•
•
•
•
•
MSM
mensen van soa endemische gebieden
prostituees en klanten
> 3 partners in afgelopen 6 maanden
mensen met partners uit een van bovenstaande groepen
jongeren t/m 24 jaar
mensen met soa- klachten
gewaarschuwde mensen
mensen die anoniem willen
73
Taken soa centra
CURATIEVE SOAZORG
SENSE
(vragen over seksualiteit en
anticonceptie voor jongeren
tot 25 jaar)
(testen,
behandeling,
counseling,
contactopsporing)
PREVENTIE
(outreach, vaccinatie,
voorlichting ed.)
74
Verwijzing – risicogroepen, klachten, seksuele
hulpvragen <24 jaar, vaccinatie,
contactopsporing
Consultatie – behandeling, counseling,
contactopsporing, seksaccidenten
75
Regionale centra
GGD SOA (sense) spreekuur :
In Ede aan de Stationsweg 60, op woensdagmiddag
Veenendaal, de Twijn, Verlaat 20??? Voorlopig geen su
In Arnhem aan de Eusebiusbuitensingel 43, op
maandagochtend, maandagavond, dinsdagochtend,
dinsdagmiddag, donderdagochtend, donderdagmiddag en
vrijdagochtend.
Verder:
ASK Mildredhuis : 25-100 euro, jongeren tarief <24jr
76
AFSLUITING
77
KERNPUNTEN
• Wees alert op soa risico
• Vraag door naar seksueel gedrag en technieken
• Met respectvolle onbevooroordeelde houding is
elke vraag acceptabel
• Test op big five bij hoog risicogroepen
• Test op indicatie ook de andere locaties
• Een volledig soa consult bevat de 3 C’s
• Raadpleeg eventueel de soa-polikliniek
78
SOA

similar documents