ABORDAJE DIAGNOSTICO EN OSTEOPOROSIS

Report
CLINICA
UNIVERSITARIA SAN
JUAN DE DIOS
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEL CARIBE
EL BALANCE ES SALUD,
IMBALANCE ES ENFERMEDAD
REMODELACION OSEA
RESORCION
OSTEOCLASTO
-
FORMACION
OSTEOBLASTO
+
REMODELACION
TGF-
IGF
Ca+
2
Ca+
2
Ca+
BMPs
PO4-3
PO4-3
2
activacion
Resorcion
Fase reversa
Fase
restauracion
-3
Ca+ PO4
2
Ca+
Ca+
2
2
Formacion
Concepto de masa osea máxima
Un pequeño recordatorio…
Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años
“Evolución contenido mineral
óseo en mujeres normales.”
American College of Sports
Medicine
BALANCE NEGATIVO:
 pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos
 pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas(5-10 años post)
RESISTENCIA OSEA
DENSIDAD OSEA
70%
MASA OSEA MAXIMA
PERDIDA DE MASA OSEA
CALIDAD OSEA
30%




ARQUITECTURA
RECAMBIO OSEO
MICROFRACTURAS
MINERALIZACION
National Institutes of Health
Consensus Development Conference Statement. March 27-29,2000
DEFINICIONES
Hueso Normal
Hueso Osteoporótico
Definición NIH
“se define como un trastorno esquelético caracterizado por una
solidez ósea comprometida lo que predispone a una persona a un
riesgo incrementado de fractura”
. Genant HK, et al. Osteoporos Int. 1999;10:259-264.
. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.
Punta del iceberg
silente
Morbilidad
mortalidad
ENFERMEDAD SILENCIOSA
La ausencia de síntomas previos, hasta que se
producen las fracturas
Afecta al 30 por ciento de las mujeres mayores de
50 años.
COSTOS A SALUD PUBLICA
USA
IMPACTO DE LA OSTEOPOROSIS
COLOMBIA
Costos directos por fractura de cadera son $4,5 millones
de pesos - paciente /1º semana / sin complicación
Tratamiento quirúrgico al 2 dia de la fractura
(tarifas P.O.S./I.S.S. Aprox.)
Costos indirectos (ambulancia, fisioterapia,
incapacidades, enfermeras, curaciones, ortesis y ayudas)
$ 25 millones en el 1º año
Fuente: Dpto. Administrativo Hosp. Bocagrande Cartagena.
Realidad y expectativa del
envejecimiento
DIAGNOSTICO
LA REALIDAD DE LA OSTEOPOROSIS
PUNTO DE VISTA CLINICO
Columna
cifótica
Columna
sana
50 Menopausia
55+ Postmenopausia
70-75+ Cifosis
Síntomas
vasomotores
Riesgo de fractura vertebral
Riesgo de fractura de cadera
y otros tipos de fractura no vertebral
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDADES ASOCIADAS
COMPLICACIONES DE LA
OSTEOPOROSIS
Deformidad progresiva de la columna
Fracturas por compresión
Fracturas de los Miembros
Cambios asociados al envejecimiento que
predisponen a las caídas
Disminución de agudeza visual y alteraciones de la
acomodación
Angioesclerosis del oído medio
Alteraciones de la conductividad nerviosa
vestibular
Disminución de la sensibilidad propioceptiva
Enlentecimiento de los reflejos
Atrofia muscular
Atrofia de partes blandas
Degeneración de estructuras articulares
Modificaciones del aparato locomotor
Columna vertebral
Desplazamiento del centro de gravedad
Cadera
Rigidez articular, disminución de la movilidad, insuficiencia
de los abductores y dismetría
Rodilla
Inestabilidad, claudicación y disminución de la movilidad
articular
Evaluación del anciano con caídas
Valoración geriátrica
Exploración física general
Exploración de los órganos de los sentidos
Exploración del equilibrio y de la marcha
Examen del domicilio habitual del paciente
Exámenes complementarios
Protocolos de evaluación
FRACTURAS EN HUESO
PATOLOGICO
La osteoporosis y las fracturas asociadas son una
causa importante de morbi-mortalidad .
En las mujeres mayores de 45 años, genera más días
de internación que la diabetes, infarto de miocardio y
cáncer de mama
Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, et al. (1997) Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int
7:390-406.
. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, et al. (1992) Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res
7:221-227.
¿A quién afecta?
Informe europeo:
Fractura columna  1/8 europeos >50 a
Fractura cadera  1/3 mujeres >80 a
1/9 hombres >80 a
Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea
CLINICA PACIENTE FRACTURADO
Impacto de las fracturas vertebrales
en la calidad de vida
SF36 medicion calidad de vida
SF-36 Score
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
**
**
**
**
**
**
**
**
** P <0.001
Fracture
Control
Physical
Role –
Functioning Physical
Bodily
Pain
General
Health
Vitality
Social
Role Functioning Emotional
Mental
Health
Medidad cliada de vida
Hall SE et al. Osteoporosis Int 1999; 9: 508-15
Estimado de fracturas de cadera entre
1950 y 2005 por edad y región
Tomado de: Report of a WHO Scientific Group. Prevention and management of Osteoporosis. Geneva 2003
Número proyectado de Fracturas de cadera
Number of 3
hip fractures
(millions)
2
1
0
1990
2025
Osteoporos Int 1992;2:285-289
Probabilidad de Supervivencia
SOBREVIDA DESPUES DE
FRACTURA DE CADERA
Expectativa de vida
población general
1.00
0.75
Mujer
0.50
Fx de cadera mujer
0.25
0.00
0
2
4
6
8
10
Tiempo despues de Fx (años)
Trombetti A et al. Osteoporos Int. 2002;13:731-737.
Fractura de cadera esta asociada con
Incremento en Morbilidad y Mortalidad
Incapacidad para realizar
al menos una actividad
Solo del diario vivir
80%
Incapacidad
para caminar
Independiente/
Incapacidad
permanente
Muerte en
Pimer año
40%
30%
20%
Cooper C. Am J Med. 1997;103(2A):12S-17S.
Encuesta de osteoporosis con fractura patológica
encuesta multinacional de 3422 ortopedistas de 6 países
•90% no miden rutinariamente densidad osea tras la
primera fractura
•75% carecen de conocimientos apropiados sobre
osteoporosis
OSTEOPOROSIS EN EL MUNDO
DIAGNOSTICO POR
IMAGENES
INDICE RADIOLOGICO
Pruebas periféricas de
Tamizaje
Las pruebas llamadas de tamizaje, incluyendo el DXA periférico tan
solo se recomiendan para captar población que pueda necesitar el
estudio central o cuando éste no está disponible
Consenso NOF 2010
OSTEODENSITOMETRIA
Densitometria por absorción dual de RX en cuello
femoral, columna lumbar y radio distal (DXA)
Masa ósea por area proyectada gms/cm2
ABSORCIOMETRIA DE DOBLE
ENERGIA DE RX (DEXA)
Con doble sistema de fuente de energía
La influencia de tejido blando es eliminada
sin necesidad de sumergir al agua para
atenuar los tejidos blandos
Incrementa la rapidez de registro y reduce
la del tiempo de adquisición
Es prácticamente inapreciable la cantidad de
radiaciones que recibe el paciente
PREPARACION PARA REALIZAR UNA
DENSITOMETRIA:
No requiere mayor preparación
No se inyecta ninguna sustancia
Si se realizó algún estudio como gammagrafía
se recomienda esperar 1 semana
No realizar en embarazadas
Personas con marcapasos se pueden realizar el
estudio sin problema alguno
DONDE LO ANALIZAMOS ?
A tener en cuenta ……………………….
Incluir ambos FÉMUR PROXIMALES
en la evaluación inicial
Para el seguimiento debe utilizarse
el FÉMUR con menor valor
Definiciones de la OMS basadas en los niveles
de densidad mineral ósea
Normal
La DMO es +1 ó -1 DE de la media en adultos jóvenes
Osteopenia (masa ósea baja)
DMO entre -1 y -2,5 DE por debajo de la media en adultos jóvenes
Osteoporosis
DMO es - 2,5 DE o más de la media en adultos jóvenes
Osteoporosis severa (establecida)
DMO mayor de - 2,5 DE y una o más fracturas por osteoporosis
Por cada desvío estándar el riesgo de fractura aumenta entre el 50 y el 100%
Los mismos valores de DMO se usan provisoriamente para los hombres, ya que en la
actualidad hay pocos datos sobre DMO y fracturas en los hombres.
OSTEOPOROSIS
Diagnostico por osteodensitometria
POR DEXA
Baja
(Osteopenia)
Osteoporosis
-4.0
-3.5
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
T-Score
Normal
-1.0
- 0.5
0
+0.5
1. JAMA.2001;285:785-795.
2. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2003.
INTERPRETACION DMO
BMD of patient A is 0.72 g/cm
BMD
Z score: -1.0 (age-dependent)
T score: -2.5 (age-independent)
g/cm2
T
0.72
Z
+ 1SD
A
- 1SD
59
Age (yr)
52
Baja masa
osea
DENSIDAD MINERAL OSEA
estimación riesgo de fractura
Adapted from Miller PD, et al. Sem Arthritis Rheum 1996;25:361–72
60
50
Incidencia fracturas
vertebrales (fractura 40
por 1000 año)
30
20
10
0
2SD 1SD
Mean
–1S
–2SD
Bone mineral density (T-score)
Indicaciones de la DMO
Adultos con enfermedades o
condiciones asociadas a baja
masa ósea o pérdida ósea
Factores de riesgo que proporcionan
indicaciones para el uso diagnóstico de
densitometría ósea
1. Evidencia de osteopenia radiologica o deformidades
2. Fracturas por fragilidad
3. Perdidad de la altura toraxica y cifosis
(confirmacion radiologica)
4. Presencia factores de riesgo:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anorexia nerviosa
Malabsorción
Hiperparatiroidismo
Post-transplante
Insuficiencia renal crónica
Síndrome de cushing
Hipertiroidismo
Inmovilización prolongada
Habitos ( fumador,etc)
•
•
•
•
•
•
•
•
Deficiencia estrogenica
Terapia con corticoides
Menopausia precoz <45 a.
Historia familira materna de Fx cadera
Amenorea secundaria >1y.
Indice masa osea baja (<19 Kg/m2)
Hipogonadismo primario
Otras enfermedades asociadas a
osteoporosis
Kanis JA, Lancet, 2002;359:1929-1936
58
Se recomienda que todas las mujeres que comienzan una
terapia de castración médica o terapia con inhibidores de la
aromatasa y todos los hombres que inician terapia de
privación androgénica deben evaluarse con respecto al riesgo
de osteoporosis y someterse a mediciones de la densidad
mineral ósea con DXA, el método más confiable para
evaluarla.
Body JJ. Prevention and treatment of sideeffects of systemic treatment: bone loss. Ann Oncol 2010;21 (Suppl.
7):vii180-vii-185.
La DMO sirve para monitoreo del
tratamiento, posterior a la fractura
VALORACIÓN VERTEBRAL
LATERAL
MORFOMETRIA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
CUANTITATIVA
 Biopsia osea transiliaca
 Análisis histologico
Marcaje dinámico con tetraciclina
Histomorfometria osea
Estudios de laboratorio.
CH, VSG,Inmunoelectroforesis.
Ca, P, PTH,T3 y T4,TSH, Vit D
Osteocalcina, Procolageno I, Fosfatasa
alcalina, Piridolina, Deoxipiridolina,
MARCADORES OSEOS
MARCADORES OSEOS
De Formación (osteoblastica)
De Resorción (osteoclastica)
Séricos
Urinarios
Fosfatasa Alcalina Ósea
Osteocalcina
Propéptido Carboxiterminal del
Colageno Tipo I
Propéptido Aminoterminal del
Colágeno Tipo
Hidroxiprolina
Piridinolinas Totales y Libres
Deoxipiridolinas Totales y Libres
Los N-Telopéptidos de los
entrecruzamientos de Cólageno(NTx)
Los C-Telopéptidos de los
entrecruzamientos del Cólageno (CTx)
Séricos
Los C-Telopéptidos de los
entrecruzamientos del colágeno tipo I
(ICTP)
Fosfatasa Acida Tartarato Resistente
(TRAP)
TELOPEPTIDOS DEL COLAGENO
FOSFATASA ALCALINA
OSTEOCALCINA
Recomendaciones
de seguimiento
CONTROLES CLINICOS
UTILIDAD DE LOS
MARCADORES OSEOS
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
EN CONCLUSION ………
IMPACTO EN EL MEDICO GENERAL
Entender y conocer los factores de riesgo
Exámenes diagnósticos
Tener la información para prevenir-tratar eficaz y con
seguridad al pacientes con riesgo y el fracturado
Evan F. Ekman, MD
El seguimiento adecuado de pacientes con
fragilidad osea, va a reducir los riesgos de una
fractura adicional

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