安寧小組

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生命關懷_
6安寧照護與臨終死亡
授課教師 : 李淑君
2014.03.26
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安寧照護與臨終死亡
• 如果有一天你得了不治之症,你希望家屬隱瞞不告訴你嗎?
那你又會希望你的朋友知道嗎?
• 在人生的最後階段,你希望以安寧方式去面對,還是用科
技盡可能的挽救自己的生命?
• 如果你生命只剩下三個月,你最想要做甚麼事和想要感謝
誰?
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安寧照護的理念
• 尊重生命尊嚴,尊重瀕死病人的權利。出生及死亡皆自然
法則,絕不「加工」。
• 減輕痛苦,症狀控制很重要(為達到末期好的生活品質及尊
嚴和平的死亡所必須)。使病患平安走完人生最後一程。
• 提供住院或居家療護。是活到最後,非等死,等到最後。
何時回家居家照護,端視不同家庭有不同需求。
• 工作人員以醫療團隊運作的方式照顧病患及家屬,照顧計
劃由團隊共同決定。每位團隊人員必須是專家,也是通才,
必須不斷學習。
• 以整個家庭為照顧單位。重視病患與家屬之感情與感受,
使生死兩相安。
• 以照顧為主的理念,滿足臨癌患身、心、靈之需求。
• 一週七天,一天二十四小時的照顧。
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安寧照護在臺灣的源起
1. 1982開始台灣最早的末期病人照顧。
• 趙可式博士以康泰醫療教育基金會為基礎,以居家照護為模式,
開始台灣最早的末期病人照顧。
2. 馬偕醫院於1987年成立安寧照顧小組, 1990年安寧病
房成立。同年成立安寧照顧基金會。
• 馬偕醫院以安寧照顧小組負責籌畫安寧照顧相關事宜。馬偕醫院
安寧病房為台灣第一家癌末期病患療護病房,為正式安寧照顧之
始。
3. 1993年開始以居家護理的方式做安寧療護。
• 康泰醫療教育基金會正式成立癌末照顧中心,以居家護理的方式
作安寧療護。
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安寧療護的型態
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安寧病房--以醫院為主,在醫院體系之下。
安寧院--以醫院為基礎的獨立式長期性照顧。
安寧護理之家--以護理為主。
安寧居家護理--以護理訪視為主。
安寧日間照護--白天提供照顧。
安寧小組-會診及緩解治療,提供病患家屬的諮詢服務。
• 台灣目前只有安寧病房、安寧居家護理、安寧小組。
• 安寧病房 : 北部地區19家;中部地區9家;南部地區13家;東
部地區6家—共47家。
• 安寧居家療護 :北部地區7家;中部地區4家;南部地區9家;
東部地區4家—共24家。
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安寧療護的實施特色
• 多專業團隊 : 團隊成員可以彼此刺激,進而增加安寧知識的廣度,
以達到最高品質的照護
• 醫生---負責在門診評估病人符合資格者再轉介到安寧病房;擬定
治療計畫並執行; 聯絡其他科別的醫師以進行會診;症狀控制
和衛教等等。
• 護理人員---是最辛苦的,因為他們幾乎工作時間都和病人在一起,
最了解病人情況的,而病人剛進入安寧病房時,是由護理人員進
行評估,並同時擬定出院計畫。
• 社工人員---做的事情非常的雜,包括:社會心理評估、情緒支持、
資源媒合、出院計畫、心願完成、法律諮詢、住院活動安排、後
事諮詢處理、協助溝通、協調團隊等等。
• 牧靈人員---靈性需求評估及滿足、宗教儀式服務、遺族輔導。
• 志工---情緒支持、實際協助(如為病患翻身、餵飯)、行政庶務。
• 物理治療師、職能治療師、營養師及其他專科醫師。
• 心理師---目前在馬偕並無此種專業人員,但心理師其實非常的重
要,他不僅可為病人作心理衡鑑,病人的處遇計畫也需要他的意
見,另外其他團隊成員也會需要心理師。
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病患中心模式
(Patient-centered model)
• 因為此種模式並非著重市場經濟考量,目標也不在使團體
壯大持久,而是使病人可參與決策過程,使團隊成員一起
工作,為病患努力,每個人因自己的才能不同,擔負不同
的責任,並不需要領導者。
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全家服務
• 安寧療護不僅照顧病人本身,病人的家屬更是一大重心,
病患住院時,團隊人員要同時對病患及家屬提供心理社會
支持,病患去世後,同隊成員仍不可鬆懈,要更積極和家
屬聯絡並協助:
• 處理後事:面臨病患死亡的哀慟,往往讓家屬無力處理繁瑣
的後事,因此團隊成員的介入是必要的。
• 遺族輔導:協助遺族接受即將或已失落的事實,方式可以有
卡片、電話或親訪慰問、悼念會、團體、遺族通訊刊物等等。
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安寧緩和醫療條例
• 民國八十九年六月七日公佈施行的「安寧緩和醫療條例」
• 第四條:末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。
• 前項意願書,至少應載明下列事項,並由意願人簽署:
• 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
• 二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。
• 三、立意願書之日期、意願書之簽署,應有具完全行為能力者二
人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得
為見證人。
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安寧緩和醫療條例
• 第五條:二十歲以上具有完全行為能力之人,得預立意願
書。前項意願書,意願人得預立醫療委任代理人,並以書
面載明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽
署。
• 第六條:意願人得隨時自行或由其代理人,以書面撤回其
意願之意思表示。
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安寧緩和醫療條例
• 第七條:不施行心肺復甦術,應符合下列規定:
• 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
• 二、應有意願人簽署之意願書。
• 但未成年人簽署意願書時,應得其法定代理人之同意。
• 前項第一款所定之醫師,其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
• 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,第一項第二款之意願
書,尤其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識
昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
• 前項最近親屬之範圍如下:1、配偶,2、成人直系血親卑親屬,
3、父母,4、兄弟姊妹,5、祖父母,6、曾祖父母或三等旁系血
親,7、一等直系姻親。
• 第三項最近親屬出具同意書,得以一人行之;其最近親屬意思表
示不一致時,依前項各款先後定期順序。後順序者以出具同意書
時,先順序者如有不同之意思表示,應於安寧緩和醫療實施前以
書面為之。
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安寧緩和醫療條例
• 第八條:醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時,應將治療
方針告知病人或其家屬,但病人有明確意思表示預知病情
時,應予告知。
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安寧療護的倫理議題
• 臨床倫理的基本原則
• 行善原則—醫療人員應秉持行善原則,以延長生命,治療疾
病,減輕痛苦等方式幫助病患。
• 不傷害原則—醫護人員應避免讓病患的身體與心靈受到傷害。
• 自主原則—病患的自主權應受到醫護人員的尊重。
• 誠信原則—醫護人員對病患有誠信的義務。
• 保密原則—醫護人員對病患之病情有保密的責任。
• 公義原則—醫護人員在面對有限的醫療資源時,應以公平正
義的原則來對待病患及相關的第三者。
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倫理議題面臨挑戰
減輕痛苦
延長生命
• 當醫療人員面對家屬要求對病人隱瞞病情與病患想要得知
自身病情及預後狀況的兩難時,醫師如何兼顧誠信原則與
病患的接受程度、心理調適狀況及之後的影響等。
• 醫療專業人員應以「自主原則」作為首要原則 ─ 有決定能力
的成人病患應有權決定自身的醫療,而不受他人 (包括家屬、
朋友或醫師) 的強制。
• 縱然病患的醫療決定不符合家屬或醫護人員的期望,但只要
是病人自身的意願,原則上就應該受到合理的尊重。
• 病患應有權拒絕醫護人員建議的治療或診斷方式。而先決條
件就是病患確為「有決定能力的成人」。
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倫理議題面臨挑戰
• 有決定能力的成人
• 病患應能夠了解訊息 ─ 疾病的本質、拒絕治療的後果
• 病患應有推理的能力
• 病患應有溝通的能力
• 一般而言,昏迷、急性精神病、智障,及失智症的患者大
致上可歸類為無決定能力。在臨床上,若醫師遇到較複雜
的個案,而對病患之決定能力存疑時,亦可考慮會診精神
科醫師協助判定病患之決定能力。
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維生治療的不予與撤回
放棄維生治療
?
自殺
• 西方的倫理學者一般都同意有決定能力的成人應有拒絕維
生治療的權利,正如他們有權利拒絕一般性的治療,且放
棄維生治療並不是自殺。
• 需要使用維生治療的病患基本上已瀕臨死亡。拒絕維生治療
其實只是單純的選擇「讓疾病順其自然發展」
• 放棄維生治療之病患並不像自殺者尋求死亡;他們只是在不
得已的情況下,避免死亡過程的耽延及痛苦之持續
• 放棄維生治療基本上是自決的表現,與自殺的自我毀滅並不
盡相同。
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維生治療的不予與撤回
不予及撤除
維生治療
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安樂死
• 安樂死為醫護人員為解除病患痛苦的延續,而依病患要求,
刻意的給予病患藥物,以結束病患生命的作法。
• 不予及撤除維生治療乃為不以人工的方式,拖延病患死亡
的時間,延長病患的痛苦,故二者在本質上有極大的差異,
不可混為一談。
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不予急救醫囑
(DNR, Do-Not-Resuscitate)
• 何時為應考慮不予急救醫囑的時機:
• 治療無效時
• 但治療無效的定義為何?
• 醫師是否有權對治療預後極差的病患竟自決定DNR?
• 應儘可能的與病患及家屬充分溝通以達成醫病間的共識!
• 生命品質太差時
• 醫師不能逕自判定病患的生命品質,因此還是應由病患或其家屬
決定。
• 有決定能力的病患拒絕CPR時
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不予急救醫囑
• 不予急救醫囑可避免讓瀕死病人遭受再一次的巨大痛苦,
但在施行上依然面對相當的困難:
• 缺乏DNR指導原則的訂定
• 一般病患及社會大眾認為,若不予CPR代表沒有給予應有的治
療與照顧
• 醫師常應家屬要求對病患隱瞞病情,以致無法進一步與病患
討論DNR。
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