Best of anti-fongique - Infectio

Report
JRPI 1/10/2013
Best of «12 mois d’infections fongiques»
En 4 articles et un supplément de CMI
S. Alfandari
Infectiologie/Hygiène - CH Tourcoing
Infectiologie – Maladies du Sang CHRU Lille
www.infectio-lille.com
Déclaration d’intérêts potentiels

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
Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer
Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi
SPILF: Astellas – Astra – Gilead - Viiv Healthcare Janssen Cilag – Msd - Sanofi Pasteur – Pfizer - Bayer
Pharma – Bms – Abbott - Sanofi – Roche – Novartis Novartis Vaccins
Critères pour débuter un AF en hémato

Essai australien multicentrique (six hôpitaux), entre 2005 et 2009

Deux groupes randomisés, ouverts:
◦ Allogreffes LAM.
◦ Stratégie "standard":
 TDM si fièvre + fibroscopie pour prélèvements et/ ou biopsie
◦ Stratégie « marqueurs »:
 PCR temps réel et Ag antigénémie aspergillaire 2/sem.
 (Modification définitions par inclusion PCR comme critère mycologique)
 TDM si positivité.
 Pas d’AF si négativité biomarqueurs et TDM (même si fièvre)
◦ Suivi de 26 semaines ou jusqu'au décès.

Objectif principal:

Objectifs secondaires
◦ Fréquence AF empiriques dans les 2 groupes.
◦ Mortalité/incidence IFI/toxicité
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Critères pour débuter un AF en hémato:
Stratégie « marqueurs »
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Critères pour débuter un AF en hémato:
Résultats
◦ 240 patients inclus.
◦ Traitement empirique
 32% des patients du groupe "standard"
 15% du groupe "biomarqueurs".
◦ Mortalité
 Fongique identique: 5% vs 5%
 Toute cause NS: 15% (standard) vs 10% (marqueurs)
◦ IFI:
 Prouvée: identiques (4 vs 5%)
 Probables (14%) ou possibles (5%): que dans le groupe marqueurs.
 (résultats id dans le groupe « standard » sur tests à posteriori)
◦ Toxicité
 Pas de différence
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Critères pour débuter un AF en hémato:
Résultats

Résultats similaires si prophylaxie AF
Standard
Marqueurs
p
Fluco ou itra
1/94 (1%)
16/95 (17%)
<0·0001
Vorico ou posaco
0/22
1/19 (5%)
0·67
Fluco
0/45
5/40 (13%)
0·02
Itra, vorico, ou posaco
1/71 (1%)
12/74 (16%)
0·002
Allogreffe
0/92
16/99 (16%)
<0·0001
LAM
1/30 (3%)
1/19 (5%)
1·0
Incidence IFI
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Critères pour débuter un AF en hémato:
Conclusion



Culture peu rentable
Besoin PCR standardisée
Intérêt stratégie marqueurs
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Infections invasives post traumatiques à
moisissures chez le combattant

37 soldats US blessés en Afghanistan 6/09-12/10
◦ Frequence max:
 3,5% des evacuations sanitaires et 8% des admissions en réa
◦ Mines artisanales:
 Blast: plaies souillées, contamination via environnement

Traumatisme des extrémités:
◦ Amputations membre: 78,4%
◦ Amputations multiples: 67,6%
◦ Lésions génito-périnéales: 67,6%
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
Infections invasives post traumatiques à
moisissures chez le combattant

37 patients / 54 plaies
◦ Bactéries ou levures sur 100% plaies
◦ Moisissures: chez 31 patients et sur 42 plaies
 Mucorales 25%,
 Aspergillus 29%,
 Fusarium 13%



Plaies nécrotiques
Pas d’atteinte à distance hormis abdo par contiguité
Pas de différence clinique selon pathogène ou selon
classification de l’IFI
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
Infections invasives post traumatiques à
moisissures chez le combattant
IFI prouvée
N=20 (54,1%) Angio-invasion de tissus viables en histologie
IFI probable N=4 (10,8%)
IFI possible
Invasion de tissu viables, sans angio-invasion
N=13 (35,1%) Culture positive et histologie non faite ou négative
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
Infections invasives post traumatiques à
moisissures chez le combattant
Prouvée ou Probable
(n = 24)
Possible
(n = 13)
Temps médian
Temps avant diagnostic 10 (8–14)
Délai diagnosit - 1er AF 4 (2–7)
Durée AF
34 (16–46)
9 (6–13)
4 (1–7)
19 (13–27)
Antifongiques % ; durée
AmB-L
Voriconazole
Posaconazole
Echinocandine
Association
91.7; 22
61.5; 18
83.3; 11.5
61.5; 14.5
54.2; 16
23.1; 16
37.5; 6
38.5; 13
79.2
46.2
4 (16.7)
1 (7.7)
69 (43–99)
56 (43–73)
2 (2–11)
3 (2–10)
Devenir
DC No. (%)
J Hospitalisation
J réa
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
Infections invasives post traumatiques à
moisissures chez le combattant

Conclusions:
◦
◦
◦
◦
◦
Blessures infectées à filamenteux /terrain inhabituel dans IFI
Grande série
Région agricole, saison : FDR ?
Rôle transfusions massives: surcharge Fer ?
Pronostic :
 Dg précoce : anapath+++ (IFI et angioinvasion ≠colonisation) + culture
(espèce)
 TT chirurgical lourd : débridements larges et répétés, amputations
 TT antifongique empirique puis adapté au germe : AMB, azolés
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
Place des fongémies dans les bactériémies
nosocomiales en réanimation

Etude prospective 1156 patients / 162 services / 24 pays

« Vrais » patients de réa

Fongémies:

DC J28:
◦ France 206 patients
◦ IGS2: 50
◦ 76% bactériémies nosocomiales
◦ 7,8% épisodes / 7,4% ensemble
◦ 7ème position
◦ Variations selon pays: 0 à 12,9% (France 7,2%)
◦ 40,8% si fongémie
◦ 35,7% pour population globale (NS)
Tabah et al. Int Care Med 2012;38:1930.
Evolution des candidémies nosocomiales en
réanimation sur 6 ans

Suivi des candidémies primitives
◦ Réseau d’hôpitaux volontaires Allemands 2006 à 2011.
◦ 682 réanimations / 2,2 millions séjours et 8 millions JH
◦ 205 services participant 6 ans: résultats similaires à l’ensemble

575/6666 bactériémies nosocomiales à Candida (66% C.
albicans)
◦ Fréquence relative Candida albicans / non albicans stable

Candida :
◦ 4ème pathogène le plus fréquent = 6,5% des bactériémies nosocomiales.
◦ après SCN, entérocoques et SA

Mortalité brute:
◦ Candida était au second rang (23,9%) après P. aeruginosa (24,5%)
◦ C. non albicans associés à plus forte mortalité (29,7%).
Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)
Evolution des candidémies nosocomiales en
réanimation sur 6 ans
Densité d’incidence stable:
Toutes: 0,06-0,09/1000 JH
Sur KT: 0.07-0.12/ 1000 JKT
Fréq /patient stable: (~0,3/1000)
Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)
Recommandations Candida ESCMID
2012

Procédures diagnostiques (Cuenca-Estrella et al)
◦ Hémoculture ++
◦ Tests ag/ac ou BD-G: recommandés (50-70% performance)

Adulte non neutropénique (Cornely et al)
◦ Prophylaxie: chir abdo ET perfor recurrente ET fuite anastomose
◦ Préemptif: réa et fièvre persistante ou BDG: faible reco
◦ Curatif: HC+: candines 1ère ligne – ETO et FO



Pédiatriques (Hope et al)
Hémopathies malignes/greffe CS (Ullmann et al)
VIH (Lortholary et al)
Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7)
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