presentacion_dolor_pelvico_cronico_en_mujeres

Report
EVALUACIÓN
DEL DOLOR
PELVICO
CRÓNICO EN
MUJERES.
Mavhis Johana Sabalza Negrete
Médica y Cirujana. Universidad
de Antioquia
Ginecóloga y Obstetra.
Universidad Nacional
 Dolor
persistente o crónico percibido en
estructuras relacionadas con la pelvis.
 Consecuencias cognitivas,
comportamentales, sexuales o
emocionales negativas
 Síntomas de disfunción del tracto urinario
bajo, sexual, intestinal, piso pélvico o
ginecológica.
 Duración
de 6 meses
 Por debajo del ombligo
 Causa incapacidad funcional que
requiere tratamiento
 10%
de las remisiones a ginecología
 Indicación para cx diagnostica y
terapéutica
 20% de todas las histerectomías
 40% de las laparoscopias.
 60 a 80% de laparoscopias son normales
 Dx definitivo no se logra hasta en el 30%
HISTORIA


1.
2.
3.
4.

Salen de cita decepcionadas.
Que quieren?
Cuidado personalizado.
Enfatizar y tomar seriamente sus sintomas
Recibir una explicación de la causa de su
sindrome dolorososo
Tranquilizarlas
Duración de 45 -90 minutos .
 Gastrointestinal
 Urológicas
 Ginecológicas
 Psicológicas
 Musculosqueleticas
 Neurológicas
 Escala
visual análoga
 Indagar abuso físico o sexual,
somatización
 Historia del dolor
Claves diagnosticas.



-
-
Dolor difuso y mal localizado vs el dolor de
localización especifica.
Dolor pelvico cíclico. Dismenorrea, intestino
irritable y cistitis instersticial
Aparición del dolor durante el embarazo o
postparto => origen musculo esqueletico.
AP de lumbalgia
Multiparidad
sobrepeso.
 Dismenorrea=>síntoma
cardinal en
endometriosis.
 Dolor por atrapamiento nervioso es
urente o quemante , corrientazo,
parestesia.
 Si el dolor empeora con la urgencia o la
micción=> cistitis intersticial.
 Sintomas relacionados
 Infecciones previas
Evaluacion psicologica
 Durante
el pasado mes se ha sentido
triste, deprimida o sin esperanzas?
 Durante el pasado mes, ha tenido poco
interés o placer en hacer cosas?
 Alguna vez ha sido tocada en contra de
su voluntad?
 El
catastrofismo puede ser una
importante característica psicológica de
los pacientes con dolor crónico y debe
ser incluido en la evaluación del estado
psicológico
Hallazgos sugestivos de
desordenes específicos
Anormalidad en el ligamento uterosacro.
Desplazamiento cervical.
 40 % de las mujeres con endometriosis
 Hipersensibilidad de los uterosacros,
engrosamiento
 Lateralización del cérvix
 Estenosis cervical
 Aumento
del tamaño uterino.
 Dolor a la movilización cervical, uterina o
anexial
 Adherencias
 Síndrome de congestion Pelvica.
Localizacin variable del dolor, dispareunia
profunda, dolor póstcoital y
exacerbación de pie
Quemazón, parestesias y disestesias
 Mononeuropatias T10 a L4
 Atrapamiento del n. ilioinguinal
 Neuralgia del pudendo.
 Masas anexiales
 Sensibilidad difusa
Dolor suburetral o suprapubico
 Diverticulo uretral
 ITU
 Cistitis interstitial
 Síndrome de vejiga dolorosa
 Osteítis del pubis.
Hipersensibilidad y contractura de los
músculos del piso pelvico.
Vulvodinia
Dolor Abdominal
 Malignidad
 Síndrome intestino irritable
 Intolerancia a la lactosa
 Parasitosis
 Porfiria intermitente
 Enfermedades infecciosas.
laboratorio
 Hemograma
completo con VSG
 Uroanálisis
 Test
 PIE
para chlamydia y gonorrea
Imágenes
Ecografia transvaginal
 Evaluar presencia de masas y su origen
 Detecta masas menores de 4 cm que no
son palpables
 Signos sugestivos de EPI
Cx laparoscopica.
 1/3
por dolor pelvico
 Hallazgos
- 35% normal
- 33% endometriosis
- 24% adherencias
- 5% EPI cronica
- 3% quistes de ovario
- Ocasionalmente otros diagnósticos
 Uso
individualizado
 Dx histológico no es necesario en
endometriosis
 Tto empirico inicial con aine y aco por 3
meses y evaluar
La eficacia de la laparoscopia depende
 Tipo y localización de la lesión
 La experiencia del operador
 La severidad de la enfermedad
 Si es normal=> analogos de la GnRH
 Paciente
normal
GRAN RETO






Otras causas de dolor pelvico
Remitir a manejo multidisciplinario.
Psiquiatra =>somatización, historia de abuso
fisico, sexual o psicologico. Depresión
Gastroenterólogo => intestino irritable
Urólogo => vejiga dolorosa, sindromes
uretrales.
Ginecólogo => endometriosis, adenomiosis,
EPI
Tratamiento del dolor pélvico
 Ganarse
su confianza.
 Realización de una evaluación a fondo
 validando que su dolor es "real“
 ofreciendo explicaciones y tranquilidad
 compromiso para tratar de ayudar.
 La
mayoría de los pacientes son capaces
de entender que no existen "recetas
mágicas" o curas instantáneas y están
satisfechas con el conocimiento de que
sus médicos harán un esfuerzo honesto
para ayudarlos de una manera gradual y
por etapas.
Tratamiento empírico
Endometriosis
 terapia médica empírica sin confirmación
quirúrgica => enfoque seguro y eficaz .
 Agentes de primera línea
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a
dosis máximas ( por ejemplo , ibuprofeno
800 mg por vía oral cada ocho horas ) .
2. Anticonceptivos orales
3. Progestágenos continuos
- El acetato de medroxiprogesterona
(inicialmente a 10 mg diarios y puede aumentar
hasta 50 mg por vía oral al día dependiendo de
la tolerancia).
- acetato de medroxiprogesterona de depósito
subcutáneo, 104 mg cada tres meses.
- dispositivo intrauterino liberador de
levonorgestrel=>similar como un agonista de
GnRH
4. Hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) => acetato de leuprolide 3,75 mg por
vía intramuscular cada cuatro semanas.
5. Danazol 200 a 400 mg / día total dividida en
dos tomas. La dosis puede aumentarse a una
dosis total de 800mg/día para lograr la
amenorrea y la respuesta rápida a los síntomas
dolorosos. La terapia debe continuarse sin
interrupción durante dos meses y, si tiene éxito,
se puede continuar hasta nueve meses.
Los efectos secundarios son una desventaja
para estas terapias.
Tratamiento dirigido a
objetivos



Síndrome del intestino irritable =>
modificaciones en la dieta, cambios de
comportamiento, medicamentos y la
psicoterapia
Síndrome de vejiga dolorosa=>cistitis
intersticial - Ninguna de las terapias
actualmente disponibles para este trastorno
son curativas.
Adherencias =>adhesiolisis no es eficaz para
aliviar el dolor crónico

-
-
Síndrome de dolor miofascial (dolor en
puntos gatillo ) - el tratamiento de esta
enfermedad se basa experiencia clínica
anecdótica
La terapia física ( hielo , calor húmedo ,
estiramientos, masaje, ultrasonido,
estimulación eléctrica transcutánea ,
estimulación muscular galvánica ,
biofeedback ).
Evaluación y tratamiento por fisioterapeuta y
fisiatra.
-
Inyecciones en los puntos gatillo
Parches anestésicos locales
Acupuntura - inserción de las agujas
directo en el sitio del dolor miofascial
 Problemas
de salud mental
- Depresión => sertralina versus placebo en
23 mujeres con DPC , no mejoró los síntomas
de dolor ni la incapacidad funcional
 Enfermedad
-
pélvica inflamatoria crónica
Mayor riesgo de DPC.
sospecha de infección en curso o
subclínica=> iniciar tto.
Diagnostico
Criterios Mínimos *
 Hipersensibilidad abdominal baja
 Hipersensibilidad anexial/uterina
 Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino
Criterios Adicionales
 Temperatura oral > 38,3°C
 Exudado cervical o vaginal mucopurulento o anormal
 Presencia de glóbulos blancos (GB) en secreciones vaginales
 Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) elevada
 Proteína C reactiva elevada
 Datos de laboratorio de infección cervical con Neisseria gonorrhoeae o
Chlamydia trachomatis
Criterios Definitivos
 Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial
 Ecografía transvaginal o imágenes de resonancia nuclear magnética
mostrando engrosamientos, abscesos tubarios o del complejo tubo-ovárico
con o sin líquido libre en cavidad
 Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI
 Síndrome
-
-
de congestión pélvica diagnóstico controvertido.
Progestágenos
Histerectomía y salpingo-ooforectomía
bilateral
Embolización de las venas ováricas, con
o sin las venas ilíacas internas
Ligadura quirúrgica de las venas ováricas
Adenomiosis:
Presencia de glándulas y estroma endometrial
dentro del miometrio, acompañada por hipertrofia
compensadora de éste.
- La histerectomía es el tratamiento de elección
 El síndrome de ovario remanente
- ooforectomía .
 Leiomiomas
- Eliminación o reducción del tamaño de los
leiomiomas
- histerectomía

Tratamiento no especifico
 Falla
terapéutica o respuesta
inadecuada a los tratamientos dirigidos
 Cuando no hay diagnóstico específico
 Dirigido a aliviar el dolor sin tener en
cuenta la etiología .
 La
terapia de calor
- El calor actúa como un analgésico
 Medicamentos
- dolor neuropático: disfunción del sistema
nervioso en ausencia de daño tisular
 Amitriptilina
a dosis bajas, nortriptilina,
gabapentina o narcóticos
 AINES, opiáceos, antidepresivos,
anticonvulsivos y terapias adyuvantes
 Histerectomía
-
alivia significativamente o elimina DPC en
el 78 a 96 %
Factores como la edad joven (menos de
30 años de edad) y una historia de
enfermedad inflamatoria pélvica crónica
se asocian con una probabilidad
relativamente alta de dolor persistente
después de histerectomía.
 Procedimientos
-
-
ablativos de nervios
Ablación laparoscópica del nervio
uterosacro (LUNA)
Neurectomía presacra (NPS)
RESUMEN Y
RECOMENDACIONES
 Elegir
el mejor plan de tratamiento
 Una combinación de tratamientos puede
ser el enfoque óptimo
 Dada la alta frecuencia de la
endometriosis en las mujeres con una
historia característica y el examen físico ,
se sugiere el tratamiento médico
empírico secuencial de estas mujeres
(Grado 2B).
 Se
recomienda evitar adhesiolisis de
rutina en mujeres con DPC (Grado 1B ) .
 Adhesiolisis puede ser terapéutico en
adherencias densas
 Si no hay sospecha de endometriosis o
un diagnóstico específico iniciar tto no
especifico.



Remision a clínica de dolor para manejo
multidisciplinario (Grado 2C) .
La terapia multimodal ( terapia médica,
quirúrgica y de conducta / salud mental,
junto con la consulta de dolor) es más eficaz
que los tratamientos de un enfoque único .
La histerectomía conduce a un alivio a largo
plazo de DPC y es una opción para las
mujeres con paridad satisfecha.





Evaluation of chronic pelvic pain in women Fred
Howard, MD, All topics are updated as new
evidence becomes available.Literature review
current through: Feb 2014
Chronic pelvic pain. Andrew Paul Baranowski. Best
Practice & Research Clinical Gastroenterology 23
(2009) 593–610.
Endometriosis. N Engl J Med 2010;362:2389-98
Gelbaya TA. Focus on Primary Care: Chronic
Pelvic Pain in Women.
Obstetrical and Gynecological Survey 2001; 56
(12):757-764

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