تدبير السوائل عند الأطفال

Report
‫التجفاف عند األطفال‬
‫د‪.‬علياء العلبي‬
‫اختصاصية أطفال – قسم اإلسعاف‬
‫الفيزيولوجية المرضية لسوائل الجسم‬
‫تتغير نسبة الماء الكلي حسب‬
‫العمر‪ ,‬حيث يكون ‪ %75‬من وزن‬
‫وليد بتمام الحمل و ينقص تدريجيا ً‬
‫حتى ‪%60‬بعمر السنة و حتى‬
‫البلوغ‬
‫يكون السائل خارج الخلوي‬
‫كبيراًعند الولدان و ينقص تدريجيا ً‬
‫بعد اإلدرار البولي و النمو الخلوي‬
‫يتغير حجم البالسما في حاالت‬
‫مرضية كالتجفاف‪-‬فقر الدم‪-‬‬
‫احمرار الدم‪-‬نقص األلبومين‬
‫يتغير حجم السائل الخاللي‬
‫باألمراض المسببة للوذمات‬
‫و يعتبر الحجم داخل الوعائي‬
‫أساسيا ً لتأمين تروية جيدة لألنسجة‬
‫‪PLASMA‬‬
‫‪5%‬‬
‫‪ICF‬‬
‫‪30-40%‬‬
‫‪INTERSTITIAL‬‬
‫‪15%‬‬
160
4
140
120
100
80
[Ca]
[Mg]+
140
140
[Na]+
60
40
20
[K]+
13
0
intracellular cation
extracellular cation
160
140
2
14
120
24
107
[Phos]
100
[Prot]
80
[HCO3]
104
60
40
40
20
10
3
0
Intracellular anion
Extracellular anion
[CL]
‫‪ ‬يكون ‪ ECF-ICF‬في توازن أوسمولي بسبب نفوذية غشاء الخلية للماء‬
‫‪ ‬وتساوي أوسمولية البالسما ‪ 295-285‬ميللي أوسمول‪/‬كغ‬
‫‪ ‬بالتجفاف يوجد ضياع بالحيزين داخل و خارج الخلوي بنسبة تعتمد على مدة‬
‫المرض الكلية‬
‫المرض<‪ 3‬ايام ‪ECF %80‬‬
‫‪ICF %20‬‬
‫المرض>‪3‬أيام ‪ECF %60‬‬
‫‪ICF %40‬‬
‫سوائل الصيانة‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫لكل‪100‬ك‪.‬ك تستقلب يحتاج الجسم إلى ‪100‬مل ماء‬
‫‪ 4-2‬مك صوديوم‬
‫‪ 3-2‬مك بوتاسيوم‬
‫أول ‪ 10‬كغ‬
‫‪100‬مل‪/‬كغ‪/‬اليوم‬
‫‪ 4‬مل‪/‬كغ‪/‬سا‬
‫ثاني‪10‬كغ‬
‫‪ 50‬مل‪/‬كغ‪/‬اليوم‬
‫‪2‬مل‪/‬كغ‪/‬سا‬
‫أكثر من ‪20‬كغ‬
‫‪ 20‬مل‪/‬كغ‪/‬اليوم‬
‫‪1‬مل‪/‬كغ‪/‬سا‬
‫لكل‪100‬مل ماء‬
‫‪Na 3‬‬
‫مك‬
‫‪CL 2‬‬
‫‪K2‬‬
‫يمكن استخدام سوائل الصيانة على شكل ‪ 20+ D51/2NS‬مك‪/‬ل ‪kcl‬‬
‫أو ‪ 20+ D5-0.2NS‬مك‪/‬ل ‪ KCL‬و يفضل عند األطفال <‪10‬كغ بسبب الحاجة‬
‫الكبيرة للماء (معدل استقالب أعلى –زيادة سطح الجسم بالنسبة لمشعر الكتلة – نسبة الماء‬
‫في الجسم أكبر)‬
‫من الضروري مراقبة الوزن – الصبيب البولي – الشوارد لتقييم حالة اإلماهة‬
‫كاف لمنع تشكل الكيتون و المساهمة‬
‫‪ D5%‬يؤمن ‪ %20‬من الحاجة اليومية للطاقة و هذا‬
‫ٍ‬
‫في إنقاص هدم البروتين‪.‬‬
‫سوائل تعويض الضياع المستمر‬
‫‪ ‬األفضل استخدام محلول بنفس تركيز الشوارد تقريبا ً في الضائع و يعوض‬
‫كل ‪ 6-1‬ساعات حسب معدل الضياع‬
‫السائل المفقود‬
‫التركيب‬
‫كل ‪1‬مل من السائل المفقود‬
‫يعوض ب ‪1‬مل من‬
‫االسهال‬
‫‪55Na‬مك‪/‬ل‬
‫‪25K‬مك‪/‬ل‬
‫‪15HCO3‬مك‪/‬ل‬
‫‪D5-0.2NS +‬‬
‫‪20MEq/L HCO3‬‬
‫‪+20MEq/L KCL‬‬
‫سائل المعدة‬
‫‪60‬مك‪/‬ل ‪Na‬‬
‫‪10‬مك‪/‬ل ‪K‬‬
‫‪90‬مك‪/‬ل ‪CL‬‬
‫‪NS +10MEq/L KCL‬‬
‫البوال‬
‫الضياع غير المحسوس (‪-25‬‬
‫‪%40‬من سوائل الصيانة) ‪+‬‬
‫الصبيب البولي بمحلول يحوي‬
‫نفس الشوارد المقاسة بالبول‬
‫التجف اف‬
‫‪ ‬اختالط شائع لألمراض المشاهدة في األطفال في غرفة اإلسعاف‬
‫‪ ‬يحدث عندما يزيد الضائع من السوائل و الشوارد عن الوارد مما يؤدي إلى‬
‫فقدان السوائل األساسية لعمل الجسم الطبيعي‬
‫‪ ‬التدبير الباكر مهم لمنع تطور الصدمة و الوهط الدوراني‬
‫‪ ‬يعتبرالتهاب المعدة و األمعاء السبب األشيع عند األطفال‬
‫‪ ‬من األسباب األخرى‪ :‬نقص الوارد‪ -‬الضياع غير المحسوس (الحمى –‬
‫الجو الحار) الضياع الكلوي(المدرات‪-‬القصور الكلوي‪-‬الحماض األنبوبي‬
‫الكلوي‪ -‬البيلة التفهة) الداء السكري – انزياح السوائل للحيز الثالث‬
‫‪ ‬األطفال الصغار أكثر تعرضا ً لنفاذ الحجم المهم بشكل سريع‬
‫‪ ‬معظم الحاالت يمكن تدبيرها باإلماهة الفموية حتى الدرجة الخفيفية من‬
‫التجفاف ناقص أو مفرط التوتر‬
‫يجب السؤال عن نوع التغذية و السوائل المعطاة‬
‫‪ ‬عدد الحفاضات المبللة (مقارنة مع الطبيعي)‬
‫‪ ‬األدوية‬
‫‪ ‬فقدان السوائل (اسهال‪ -‬إقياء – شح أو انعدام بول )‬
‫‪ ‬تسممات محتملة‬
‫‪ ‬التعرض للحرارة‬
‫‪ ‬الحالة العامة و الحيوية‬
‫الرضيع الذي لم يبلل حفاضه خالل ‪ 8‬ساعات يعتبر متجففا ً‬
‫انخفاض الضغط الشرياني يدل أن تروية األعضاء الحيوية غير كافية و يجب‬
‫إعادة تقييم المريض بشكل مستمر أثناء العالج‬
‫سريريا‪:‬‬
‫‪%9‬‬
‫‪%15‬‬
‫‪%6‬‬
‫‪%10‬‬
‫‪%3‬‬
‫‪%5‬‬
‫باألطفال األكبر‬
‫بالرضع‬
‫شديد‬
‫متوسط‬
‫خفيف‬
‫درجة التجفاف‬
‫>‪2‬ثا‬
‫<‪2‬ثا‬
‫‪N‬‬
‫الثنية الجلدية‬
‫بارد و رطب‬
‫جاف‬
‫‪N‬‬
‫ملمس الجلد‬
‫متشققة و جافة‬
‫جافة‬
‫رطبة‬
‫األغشية المخاطية‬
‫غؤور شدبد‬
‫غؤور خفيف‬
‫‪N‬‬
‫العيون‬
‫غائب‬
‫ناقص‬
‫موجود‬
‫الدموع‬
‫غؤور شديد‬
‫غؤور خفيف‬
‫‪N‬‬
‫اليافوخ‬
‫وسن – غير واع‬
‫متهيج ‪ -‬متعب‬
‫متنبه‬
‫‪CNS‬‬
‫سريع أو بطئ‬
‫تسرع خفيف‬
‫‪N‬‬
‫معدل النبض‬
‫ضعيف‪ -‬غير مجسوس‬
‫ضعيف‬
‫‪N‬‬
‫امتالء النبض‬
‫>‪3‬ثا‬
‫~‪2‬ثا‬
‫‪N‬‬
‫‪CRT‬‬
‫زرام‬
‫ناقص‬
‫‪N‬‬
‫الصبيب البولي‬
‫فرط تهوية‬
‫تسرع خفيف‬
‫‪N‬‬
‫التنفس‬
‫مرقط و أزرق‬
‫بارد و شاحب‬
‫دافئ‬
‫األطراف‬
‫مخبريا‪:‬‬
‫‪(1‬‬
‫نتروجين البولة الدموية و الكرياتينين‪:‬‬
‫‪(2‬‬
‫فحص البول‪:‬‬
‫نفاذ الحجم بدون أذية كلوية ← ارتفاع ‪BUN‬‬
‫غير متناسب مع الكرياتينين‬
‫و هذا االرتفاع قد يكون غائبا ً في األطفال المصابين بنقص وارد بروتيني و قد تكون مزدادة بشكل غير‬
‫متناسب باألظفال مع زيادة تشكيل البولة كالنزف الهضمي أو استخدام الستيروئيدات السكريةمع زيادة‬
‫الهدم‬
‫االرتفاع المهم في الكرياتينين يقترح قصور كلوي تدريجي ‪ ,‬و يعتبر النخر األنبوبي الحاد بسبب نفاذ الحجم‬
‫اآللية األشيع لقصور الكلية كما يعتبر الخثار بالوريد الكلوي اختالطا ً للتجفاف الشديد بالرضع‬
‫قياس كثافة البول – قد نجد اسطوانات حبيبية – كريات بيض – حمر – بروتين‬
‫(‪100-30‬ملغ‪/‬دل)‬
‫‪ (3‬الشوارد‪ :‬في كل المرضى المصابين بتجفاف شديد و المرضى الموضوعين على سوائل وريدية‬
‫الصوديوم‪ :‬قد يكون منخفضاًأو مرتفعا ً حسب اآللية المرضية‬
‫البوتاسيوم‪ :‬يكون انحياز البوتاسيوم بين الحيز داخل الخلوي و خارج الخلوي أبطأ من حركة الماء الحر‬
‫بوتاسيوم المصل ال يعكس مستواه ضمن الخاليا رغم أن نفاذه موجود في كل مرضى نقص الحجم إال أنه‬
‫غير مهم سريريا ً عادةً و لكن الفشل في تعويض البوتاسيوم خالل تعويض الحجم قد ينتج عنه نقص‬
‫بوتاسيوم مهم سريريا ً‬
‫فجوة الصواعد‬
‫‪(4‬‬
‫التوازن الحمضي القلوي‪:‬‬
‫قد يوجد حماض استقالبي بسبب ‪:‬‬
‫فقد البيكربونات باالسهال‬
‫↓الحجم←↓تروية األنسجة←↑انتاج الكيتون‬
‫↓تروية الكلية ← ↓ معدل الرشح الكبي←↓ طرح ‪H‬‬
‫غالبا ً الحماض خفيف و يصحح بسهولة بتعويض الحجم‬
‫‪(5‬‬
‫سكر المصل‪:‬‬
‫‪ CBC‬عند الشك بوجود إنتان أو نزف‬
‫‪(7‬‬
‫التكثيف الدموي ←↑ ‪Hg - HcT- Pro‬‬
‫‪(6‬‬
‫عند الشك بنقص أو فرط سكر‬
‫العالج‪:‬‬
‫‪ ‬التجفاف الخفيف إلى متوسط يمكن عالجه باإلماهة الفموية‬
‫األوسمولية‬
‫مك‪Base/‬‬
‫ل‬
‫مك‪/‬ل‪CL‬‬
‫مك‪/‬ل ‪K‬‬
‫‪Na‬‬
‫مك‪/‬ل‬
‫سكر‬
‫ممول‪/‬ل‬
‫‪311‬‬
‫‪30‬‬
‫‪80‬‬
‫‪20‬‬
‫‪90‬‬
‫‪111‬‬
‫‪WHO‬‬
‫‪310‬‬
‫‪30‬‬
‫‪65‬‬
‫‪20‬‬
‫‪75‬‬
‫‪140‬‬
‫‪Rehydralyte‬‬
‫‪250‬‬
‫‪30‬‬
‫‪35‬‬
‫‪20‬‬
‫‪45‬‬
‫‪140‬‬
‫‪Pedialyte‬‬
‫‪250‬‬
‫‪55‬‬
‫‪35‬‬
‫‪20‬‬
‫‪45‬‬
‫‪140‬‬
‫‪Pediatric‬‬
‫‪electrolyte‬‬
‫‪200‬‬
‫‪34‬‬
‫‪45‬‬
‫‪25‬‬
‫‪50‬‬
‫‪70‬‬
‫‪Infalyte‬‬
‫‪238‬‬
‫‪55‬‬
‫‪35‬‬
‫‪20‬‬
‫‪45‬‬
‫‪140‬‬
‫‪Naturalyte‬‬
‫تعتمد سوائل اإلماهة على النقل المتشارك للصوديوم و السكر و تنقص المراضة‬
‫و الوفيات الناتجة عن االسهال الحاد و تنقص سوء التغذية المرافق لالسهال‬
‫لوحظ أن إنقاص األوسمولية تترافق مع إنقاص الناتج من البراز‬
‫لوحظ خطر ↑ ‪Na‬مع ‪WHO‬إذا استخدمت كسوائل صيانة بدون تزويد بالماء‬
‫أو الفورميوال‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اإلماهة الفموية أقل كلفة و أقل اختالطات من العالج الوريدي‬
‫بالتجفاف الخفيف ‪ 50‬مل‪/‬كغ ‪4/‬ساعات‬
‫بالتجفاف المتوسط ‪100‬مل‪/‬كغ‪4/‬ساعات‬
‫باإلضافة إلى تعويض الضياع المستمر ‪10‬مل‪/‬كغ إضافية لكل اسهال‬
‫يسمح باالرضاع الوالدي بعد االماهة أو الحليب الصناعي حيث أن التغذية المبكرة تنقص مدة‬
‫االسهال‬
‫قد يحدث االقياء خالل أول ساعتين من االماهة الفموية لكنها عادةً ال تمنع االماهة الفموية الناجحة‬
‫إذا أعطي المحلول بكميات صغيرة و فترات قصيرة بمقدار ملعقة صغيرة ‪ 2-1/‬دقيقة و عادةً‬
‫يخف اإلقياء مع الوقت و بعدها تزاد الكمية ببطء مع زيادة المدة الفاصلة‬
‫يمكن إعطاء جرعة وحيدة فموية ‪Ondasetron‬مع اإلماهة الفموية‬
‫يجب مراقبة تطور المريض و تغيرات الوزن لمعرفة درجة اإلماهة‬
‫بعد إكمال المرحلة األولى نبدأ بسوائل الصيانة و يكون العالج بالمنزل باالسهال الخفيف‬
‫‪100‬مل‪/‬كغ‪/‬اليوم حتى توقف االسهال مع المحافظة على اإلرضاع الوالدي أو الوارد من الماء‬
‫بالتجفاف المتوسط يحتاج المريض إلى مراقبة مستمرة و يعطى ‪ ORS‬بحجم = الحجم المفقود‬
‫باالسهال أو ‪ 15- 10‬مل‪/‬كغ ‪/‬سا‬
‫تستطب اإلماهة الوريدية ‪:‬‬
‫‪ ‬بالتجفاف الشديد‬
‫‪ ‬االقياء غير المسيطر عليه‬
‫‪ ‬عدم القدرة على الشرب بسبب التعب الشديد‬
‫‪ ‬ذهول – سبات‬
‫‪ ‬تمدد معدي أو معوي‬
‫‪ ‬بطن جراحي‬
‫‪ ‬صدمة‬
‫‪ ‬اسهال شديد >‪10‬مل‪/‬كغ‪/‬سا‬
‫‪‬يحتاج مريض التجفاف الشديد لتدخل سريع‬
‫لتأمين تروية كافية لألنسجة‬
‫مرحلة اإلنعاش‪:‬‬
‫‪ ‬تبدأ بتعويض سريع لملء الحجم داخل الوعائي بسائل سوي التوتر – ‪NS‬‬
‫‪20 LR‬مل‪/‬كغ‪ 20/‬دقيقة يمكن تكرارها حتى عودة العالمات الحيوية‬
‫للسوي ( ‪1MAX‬لتر خالل ‪2‬ساعة )‬
‫‪ ‬بوجود قالء استقالبي ال يستخدم ‪ LR‬ألنه يسئ للقالء‬
‫‪ ‬بحال احتاج المريض >‪80- 60‬مل‪/‬كغ و لم يتحسن بشكل ملحوظ يجب‬
‫التفكير بأسباب أخرى للصدمة و البدء بالمقويات القلبية و المراقبة المتقدمة‬
‫‪ ‬عند استخدام ‪NS‬يجب مراقبة سكر الدم للمرضى الذين يبدو عليهم الوسن‬
‫أو التعب و عالج نقص السكر ‪ 2.5‬مل‪ /‬كغ سكري ‪ %10‬وريديا ً‬
‫‪ ‬بوجود اختالج بسبب نقص ‪ Na‬يعطى ‪12- 10‬مل‪/‬كغ ‪%3 NaCL‬‬
‫خالل ‪ 60‬دقيقة‬
‫كاف‬
‫‪ ‬تنتهي هذه المرحلة بالحصول على حجم ضمن وعائي‬
‫ٍ‬
‫مرحلة تعويض الضائع‪:‬‬
‫‪ ‬الطريقة األفضل لتقييم نقص السوائل يعتمد على الوزن قبل المرض و بحال عدم‬
‫توفره يعتمد على تقييم شدة المرض سريريا ً‬
‫‪ ‬نسبة التجفاف =(الوزن قبل المرض – الوزن بالمرض) ‪/‬الوزن قبل‬
‫المرض*‪100‬‬
‫‪ ‬و بنا ًء على تركيز الصوديوم يقسم التجفاف إلى‪:‬سوي –ناقص – مفرط التوتر‬
‫‪ ‬تعويض السوائل= الحاجة اليومية‪ +‬تعويض النقص بعد حذف حجم السائل سوي‬
‫التوتر و الحجم الباقي يعطى خالل ‪ 24‬ساعة بالتجفاف سوي أو ناقص التوتر‬
‫أما مفرط التوتر فيعوض بشكل أبطأ‬
‫‪ ‬يعطى البوتاسيوم بعد التبول ‪20‬مك‪/‬ل‬
‫التجفاف سوي التوتر ‪NA 130 -150‬‬
‫‪ ‬سوائل اإلعاضة‪:‬‬
‫السائل الضائع(ل)=نسبة التجفاف*الوزن (كغ)‬
‫الصوديوم الضائع(مك)= السائل الضائع * نسبة الصوديوم في ‪ * ECF‬تركيز الصوديوم في‬
‫‪ECF‬‬
‫البوتاسيوم الضائع (مك)= السائل الضائع * نسبة البوتاسيوم في ‪ * ICF‬تركيز‬
‫البوتاسيوم في ‪ICF‬‬
‫‪ ‬حاجة الصيانة‪:‬‬
‫‪ ‬الضياع المستمر‪:‬‬
‫‪ ½ ‬سوائل اإلعاضة ‪1/3+‬حاجة الصيانة خالل ‪ 8‬ساعات و باقي سوائل اإلعاضة ‪2/3+‬حاجة‬
‫الصيانة خالل ‪ 16‬ساعة‬
‫التجفاف سوي التوتر‪:‬‬
‫‪ ‬إعطاء السوائل على شكل ‪ 20 + D5 ½ NS‬مك‪/‬ل ‪ KCL‬مع تعويض‬
‫الضياع المستمر حسب حدوثه خالل ‪ 24‬ساعة‬
‫التجفاف ناقص التوتر‪(NA<130) :‬‬
‫‪ ‬يشكل ‪% 15-10‬‬
‫‪ ‬فقدان سوائل غنية بالصوديوم‬
‫‪ ‬يتفاقم نقص الصوديوم بتعويض نفاذ الحجم بالماء الحر‬
‫‪ ‬انزياح السائل لضمن الخاليا←نفاذ حجم ضمن األوعية أكبر‬
‫‪ ‬وجود األعراض العصبية بسبب نقص الصوديوم‬
‫‪ ‬الهدف األساسي في العالج هو تصحيح نفاذ الحجم ضمن األوعية بسائل‬
‫سوي التوتر‬
‫‪ ‬التصحيح السريع للصوديوم أو فرط التصحيح >‪ 135‬مك‪/‬ل يترافق مع‬
‫زيادة خطر انحالل النخاعين الجسري المركزي‬
‫‪ ‬بالمرضى الالعرضيين األفضل تجنب ↑ ‪ 12> Na‬مك‪/‬ل‪/‬اليوم‬
‫سوائل اإلعاضة‪:‬‬
‫السائل الضائع (ل) = نسبة التجفاف * الوزن‬
‫الصوديوم الضائع = السائل الضائع * نسبة الصوديوم في ‪ * ECF‬تركيز‬
‫الصوديوم في ‪ECF‬‬
‫النقص اإلضافي بالصوديوم = ‪(CD-CP)*FD*WT‬‬
‫البوتاسيوم الضائع = السائل الضائع *نسبة البوتاسيوم في ‪* ICF‬تركيز‬
‫البوتاسيوم في ‪ICF‬‬
‫حاجة الصيانة‪:‬‬
‫الضياع المستمر‪:‬‬
‫½ سوائل اإلعاضة ‪1/3 +‬حاجة الصيانة خالل ‪ 8‬ساعات و باقي سوائل اإلعاضة ‪2/3 +‬حاجة‬
‫الصيانة خالل ‪ 16‬ساعة‬
‫التجفاف ناقص التوتر‪:‬‬
‫‪ ‬تعويض السوائل على شكل ‪ 20+ D5 ½ NS‬مك‪/‬ل ‪ + KCL‬الضياع‬
‫المستمر حسب حدوثه خالل ‪ 24‬ساعة‬
‫‪ ‬مع مراقبة تركيز الصوديوم و تعديل قيمته في السوائل بنا ًء عليه‬
‫التجفاف مفرط التوتر ‪(NA > 150):‬‬
‫‪% 20- 10 ‬‬
‫‪ ‬يحدث عند تعويض االسهال بسائل مفرط التوتر أو تغذية الرضع بالحليب‬
‫المقشود المغلي – زيادة معدل تبخر الماء بسبب الحمى أو ارتفاع حرارة‬
‫المحيط – فرط التهوية – نقص الوارد من الماء الحر‬
‫‪ ‬خطورته تكمن باختالطات فرط الصوديوم و اختالطات المعالجة‬
‫‪ Na ↑ ‬يسبب أذية عصبية مهمة بسبب الخثار و النزف ضمن ‪CNS‬‬
‫‪ ‬تتشكل أوسموالت داخلية ضمن الخاليا الدماغية لتحميه ضد االنكماش و‬
‫هي تزول ببطء أثناء تصحيح فرط الصوديوم ‪ ,‬و بالتعويض السريع‬
‫للصوديوم تحدث وذمة دماغية تتراوح أعراضها من االختالجات إلى‬
‫انفتاق الدماغ و الموت‬
‫‪ ‬إن حركة السوائل من ‪ ECF←ICF‬تحمي الحجم داخل األوعية‬
‫‪ ‬يالحظ غالبا ً وسن – هياج – حرارة – فرط مقوية و فرط منعكسات و‬
‫أعراض أكثر شدة باالختالطات العصبية‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫الحفاظ على الحجم ضمن األوعية ‪ 20‬مل‪/‬كغ‪20/‬دقيقة يمكن تكرارها حسب الحالة‬
‫اليستخدم ‪ LR‬بدل ‪ NS‬ألنه أقل تواتراً و قد يسبب هبوط أسرع في تركيز الصوديوم خاصة‬
‫عند الحاجة ألكثر من بلعة سوائل‬
‫يحدد وقت التصحيح اعتماداً على تركيز الصوديوم و تسرب السوائل بمعدل ثابت خالل وقت‬
‫التصحيح‬
‫تركيز الصوديوم مك‪/‬ل‬
‫فترة التعويض (ساعة)‬
‫‪157-145‬‬
‫‪24‬‬
‫‪170-158‬‬
‫‪48‬‬
‫‪183-171‬‬
‫‪72‬‬
‫‪196-184‬‬
‫‪84‬‬
‫عند فرط الصوديوم الشديد تستخدم السوائل الفموية بحذر‬
‫حليب الرضع يحوي محتوى ماء حر كبير و عند إعطاؤه مع العالج الوريدي يؤدي إلى نقص‬
‫سريع في صوديوم المصل و هنا تعتبر اإلماهة الفموية مناسبة أكثر و عند التناول الفموي يجب‬
‫تعديل السوائل الوريدية مع مراقبة لصيقة لصوديوم المصل‬
‫سوائل اإلعاضة ‪:‬‬
‫الماء الحر الضائع‪:‬‬‫كل‪4‬مل‪/‬كغ ماء حر ينقص صوديوم المصل ‪1‬مك‪/‬ل أوكل ‪3‬مل‪/‬كغ ماء حر إذا كان‬
‫الصوديوم >‪170‬‬
‫لذلك نقص الماء الحر = ‪4‬مل‪/‬كغ * الوزن * (التركيز الموجود – التركيز المطلوب )‬
‫المحلول الضائع (ل) = الضائع الكلي من السوائل – الماء الحر الضائع‬‫نقص الصوديوم = المحلول الضائع * نسبة ‪ Na‬في ‪ * ECF‬تركيز الصوديوم في‬‫‪ECF‬‬
‫نقص البوتاسيوم = المحلول الضائع * نسبة البوتاسيوم في ‪ * ICF‬تركيز البوتاسيوم‬‫في ‪ICF‬‬
‫حاجة الصيانة ‪:‬‬
‫الضياع المستمر‪:‬‬
‫التجفاف مفرط الصوديوم‪:‬‬
‫‪ ‬تعوض السوائل بشكل ‪ D5 ½ NS‬مع ‪20‬مك‪/‬ل ‪ kcl‬بمعدل ‪1.5 – 1.25‬‬
‫الحاجة اليومية ‪ +‬تعويض الضياع المستمر حسب حدوثه‬
‫‪ ‬يحتاج األطفال األصغر و للحصول على نفس الهبوط في تركيز الصوديوم‬
‫لكمية أكبر من الماء الحر ألن الضياع غير المحسوس أكبر ‪D5 0.2 NS‬‬
‫‪ ‬عندما يكون سبب التجفاف ضياع الماء الحر ‪ DI‬يحتاج عادةً لسائل أقل تواتراً‬
‫‪ ‬يجب مراقبة تركيز الصوديوم كل ‪ 4‬ساعات و تعديل السوائل اعتماداً على‬
‫الحالة السريرية و تركيز الصوديوم‬
‫‪ ‬بحال ↓ ‪ Na‬بسرعة ‪ ← :‬زيادة تركيز الصوديوم في السوائل الوريدي‬
‫← إنقاص معدل السوائل الوريدية‬
‫‪‬‬
‫← إنقاص معدل السوائل الوريدية‬
‫‪ Na ↓ ‬ببطء‬
‫← زيادة معدل السوائل الوريدية‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬بما أن زيادة معدل السوائل الوريدية تزيد من نقص تركيز الصوديوم فعالمات‬
‫نقص الحجم تعالج ببلعات سوية التوتر إضافية‬
‫المراقبة و تعديل العالج‪:‬‬
‫‪ ‬كل الحسابات بالمعالجة بالسوائل هي فقط تقريبية و من األساسي مراقبة‬
‫المريض أثناء المعالجة و تعديل العالج اعتماداً على الحالة السريرية‬
‫‪ ‬أساسيات المراقبة‪:‬‬
‫العالمات الحيوية‬
‫الصادر و الوارد‬
‫الفحص السريري‬
‫الشوارد‬
‫و تعتبر مشعرات مفيدة‬
‫لحالة الحجم ضمن‬
‫األوعية‬
‫الضغط الوريدي‬
‫المركزي مشعر ممتاز‬
‫لحالة السوائل في‬
‫المريض الحرج مع‬
‫صدمة‬
‫مراقبة توازن السوائل‬
‫الصبيب البولي و‬
‫الكثافة‬
‫إذا كانت ك <‪ 1.010‬و‬
‫المريض مميه بشكل جيد‬
‫سريريا فمن المناسب‬
‫إنقاص معدل السوائل‬
‫الوريدية‬
‫الوزن اليومي أساسي‬
‫العالمات السريرية‬
‫للتجفاف أو فرط الحمل‬
‫كالوذمات و االحتقان‬
‫الرئوي‬
‫يوميا على األقل‬
‫و يتم تعديل البوتاسيوم‬
‫حسب الوظيفة الكلوية و‬
‫بوتاسيوم المصل‬
‫‪ ‬نفاذ الحجم الخفيف ال يتطلب العالج ضمن المشفى عادةً ‪,‬على أي حال من‬
‫الضروري ترتيب تقييم متابعة خالل ‪ 48‬ساعة كمريض خارجي مع تعليمات‬
‫للمراجعة بشكل أبكر عند الحاجة‬
‫‪ ‬قد يحتاج األطفال مع نفاذ حجم متوسط لتدبير ضمن المشفى إن لم يتمكنوا من‬
‫تحمل السوائل الفموية أو لعالج السبب المؤدي لنقص السوائل‬
‫‪ ‬يحتاج األطفال مع نقص حجم شديد خاصة مع نقص أو فرط صوديوم لعالج‬
‫ضمن المشفى‬
‫‪ ‬يحتاج األطفال المصابين بفرط أوسمولية شديد أو اضطراب شاردي شديد أو‬
‫قصور كلوي مرافق لقبول في وحدة العناية المشددة‬
NS0.9%
½ NS
D5 ¼ NS NaCL3% NaHCO3
8.4%
LR
Na
154
77
34
513
1000
130
Osm
308
154
329
1027
2000
273
K
4
Ca
3
‫نسبة التجفاف =(الوزن قبل‬
‫المرض – الوزن‬
‫بالمرض)‪/‬الوزن قبل‬
‫المرض*‪%100‬‬
‫أو بالتقييم السريري‬
‫اإلماهة الفموية بالتجفاف الخفيف‬
‫‪50‬مل‪/‬كغ‪4/‬سا‬
‫– المتوسط ‪100‬مل‪/‬كغ‪4/‬سا‬
‫‪+‬‬
‫الضياع المستمر‪10‬مل‪/‬كغ لكل‬
‫اسهال‬
‫‪+‬‬
‫الصيانة باستمرار اإلرضاع و‬
‫التغذية‬
‫بوجود اإلقياء ‪10-5‬مل ‪10-5/‬‬
‫دقيقة‬
‫بالتجفاف الشديد ابدأ ببلعة سائل‬
‫سوي التوتر حتى استقرار‬
‫العالمات الحيوية‬
‫ثم مرحلة اإلعاضة = تعويض‬
‫الضائع ‪+‬الصيانة ‪ +‬الضياع‬
‫المستمر‬
‫التجفاف سوي التوتر‬
‫‪D5 1/2 NS‬‬
‫‪+20KCL+‬‬
‫الضياع المستمر‬
‫التجفاف ناقص التوتر‬
‫‪D51/2 NS+20‬‬
‫الضياع ‪KCL +‬‬
‫المستمر‬
‫مع مراقبة الصوديوم‬
‫و تعديل السوائل حسبه‬
‫التجفاف مفرط التوتر‬
‫‪ 1.5-1.25‬الحاجة‬
‫اليومية ‪ +‬الضياع‬
‫المستمر حسب حدوثه‬
‫مع مراقبة الصوديوم‬
‫و تعديل السوائل حسبه‬
‫ً‬
‫شكرا‬

similar documents