Les maladies chroniques

Report
Les malades chroniques complexes
de meilleurs résultats à de meilleurs coûts
5e congrès mondial des infirmières et infirmiers francophones,
Genève
Gerry Bédard, MD
Alain Larouche, MD
Extraits - 23 mai 2012
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PLAN DE PRÉSENTATION
1. L’enjeu de l’heure: les maladies chroniques
complexes
2. Le modèle santé Concerto
3. Un formidable laboratoire vivant
4. La démarche d’implantation
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1. L’ENJEU DE L’HEURE
Les maladies chroniques (MC) complexes
 La complexité: plusieurs maladies chez un même patient
 L’accumulation des MC: 25% de la population est atteinte
de deux MC ou plus
 Un phénomène pathologique en soi: effet synergique
néfaste des maladies l’une sur l’autre
 Des soins non coordonnés: un effet nuisible sur les MC
complexes
 La prévention: agir sur les comportements de santé
4
L’impact des MC sur les systèmes de soins
5
L’impact des MC sur les systèmes de soins
6
L’impact des MC sur les systèmes de soins
 3% de la population
• 50% des journées
d’hospitalisation
 Données validées pour toute
la population québécoise
 5 000 infirmières ETC
nécessaires pour ces soins
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2. LE MODÈLE SANTÉ CONCERTO
Description
 Prise en charge optimale, en première ligne, de la santé
d’une population inscrite auprès d’un groupe de médecine
de famille (GMF)
 Équipe interdisciplinaire complète: médecins, infirmières
cliniciennes, autres professionnels
 Offre de services adaptée en fonction de la catégorisation
de la clientèle
 Trajectoires de soins et de services
 Système d’information éprouvé
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L’approche
 Santé populationnelle
• Services offerts à proximité du domicile du patient
• Patient dans sa globalité
• Prévention et promotion de la santé
• Dépistage des maladies chroniques
 Priorité maladies chroniques
• Catégorisation
• Multimorbidité: patient chronique complexe
• Approche collaborative: équipe interdisciplinaire avec le
patient
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La pierre angulaire du modèle
 La pyramide de gestion
des maladies
chroniques
• Issue du Chronic
Care Model de Ed
Wagner et als.
• Améliorée (version
canadienne)
4
Cas
complexe
3
Pts à haut risque
de complications
2
Maladies chroniques
1
Population en santé
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19 diagnostics et conditions ciblées
 Diabète
 Hypertension artérielle (HTA)
 Dyslipidémie
 MPOC (BPCO)
 Asthme
 Insuffisance cardiaque (IC)
 Maladies cardiaques athérosclérotiques (MCAS)
 Insuffisance rénale chronique (IRC)
11
19 diagnostics et conditions ciblées
 Santé mentale
• Dépression
• Troubles anxieux
• Troubles du déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH)
 Oncologie et soins palliatifs
• Douleur chronique
 Démence et perte d’autonomie
 Suivi des nouveau-nés
 Suivi de grossesses
 Examen médical périodique
• Dépistage
• Prévention et promotion
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Rôles des intervenants
 GMF
• Offrir l’accès à des services continus et de qualité
 L’équipe interdisciplinaire
• Personnaliser l’offre de services
• Optimiser le tandem médecin de famille-infirmière
clinicienne (collaboration continue)
• Potentialiser l’expertise de chaque professionnel
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Rôles des intervenants
 Infirmière clinicienne bachelière
• Assurer le suivi personnalisé des patients
• Offrir l’enseignement pertinent
• Promouvoir l’autosoins
• Coordonner les soins (rôle pivot)
• Assurer la fonction de gestion de cas pour les patients
complexes
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Rôles des intervenants
 Médecin
• Diagnostiquer les conditions cliniques
• Prescrire les trajectoires de soins
– Déléguer le suivi des patients
• Soutenir les infirmières et les autres professionnels
• Assurer le suivi médical périodique requis
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Rôles des intervenants
 Autres professionnels
• Soutenir les infirmières en fonction des trajectoires de
soins
• Participer activement aux soins des patients à haut
risque de complications et des cas complexes
• Coordonner les soins et les services avec les autres
professionnels du CSSS
– Soins de première ligne
– Soins spécialisés
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Rôles des intervenants
 Centre de santé et de services sociaux (CSSS)
• Délocaliser les intervenants en GMF
• Valider les ordonnances collectives (DSI)
• Coordonner les activités sur le territoire
• Assurer et coordonner l’accès à ses services
–
–
–
–
Soins à domicile
Cliniques spécialisées
Médecins spécialistes
Plateau technique
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Rôles des intervenants
 Groupe santé Concerto
• Développer les trajectoires de soins et de services
• Produire les ordonnances collectives
• Catégoriser la clientèle
• Identifier les grands utilisateurs
• Coordonner la formation professionnelle
• Accompagner les intervenants dans la gestion du
changement
– Organisation du travail
– Pratiques professionnelles
– Appropriation de la solution informatique
• Évaluer et améliorer,en continu, les processus administratifs
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Outils
 Des trajectoires de soins et de services appuyées sur les
consensus et les données probantes
• Dépistage
• Évaluation clinique
• Enseignement
• Examens de laboratoire
• Aide à la décision
• Traitements
• Références interprofessionnelles
• Suivi selon la condition clinique
19
Outils
 La plateforme technologique
• Outil d’interventions interprofessionnelles
• Échange d’information avec le patient
– Portail patient
– Télésoins (télémétrie et suivi à distance)
• Base de données
– Gestion des données populationnelles
– Gestion des processus cliniques
– Gestion des résultats
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Outils
 Aide à la décision
 Ordonnances collectives: partage des activités médicales
réservées
• Examen de laboratoire
• Ajustement thérapeutique
 Rapport au médecin
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Programme de formation pour tous les professionnels
 Approche motivationnelle
• Éducoeur-en-route
• Health coach
 Approche collaborative: le vrai travail en interdisciplinarité
incluant le patient
 Gestion de cas
 Particularités et complications par pathologie
 Accompagnement post-formation
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Évaluation dynamique
 Tableau de bord
• Indicateurs de suivi des processus cliniques
–
–
–
–
–
–
–
Accessibilité
Continuité
Pertinence
Productivité
Qualité des soins
Satisfaction
Coûts sociétaux
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Évaluation dynamique
 Tableau de bord
• Indicateurs d’effets
–
–
–
–
Modification comportementale
Autonomisation
Amélioration état de santé
Niveau d’utilisation des services
 Civières à l’urgence
 Lits d’hospitalisation
 Lits CHSLD
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Alliance clinique stratégique
CSSS
Population
Médecins de
famille 1re ligne
Délocalisation équipe interdisciplinaire
• Trajectoires de
soins
• Protocoles
• Ordonnances
collectives
• Enseignement
Personnalisation
des soins
(multipathologies +
comorbidités)
Catégorisation
4
Cas
complexe
3
Pts à haut risque
de complications
2
Maladies chroniques
1
Population en santé
25
*PIII : Plan d’intervention interdisciplinaire individualisé
Système de gestion
des maladies
chroniques
Coordination des
soins et des
services – LE DÉFI
Gestion de la santé
de la population
Portail santé
Télésoins télémonitoring
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Formation
interdisciplinarité
Mesure de la
satisfaction et de la
qualité de vie
Proactivité
Mesure des coûts
sociétaux
Personnel bien
formé et proactif
Interactions
productives
Des patients et leurs
proches bien informés
et partenaires des soins
Enseignement
Habitudes de vie
(Éducœur-en-route)
Gestion optimale du
médicament
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Cadre légal
 Consentement du patient
 Règles de confidentialité des renseignements
personnels
 Règles d’accès, de conservation et de circulation de
l’information
 Règles de traitement des données dénominalisées
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Partenaire technologique
Solution clinique intégrée
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Partenaires pharmaceutiques
 Sanofi
Astra-Zeneca
Bristol-Myers-Squibb
Pfizer
Shire
• Programme de
formation en
interdisciplinarité
• Coûts sociétaux
• Gestion optimale du
médicament
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Collaborateurs
 Institut de recherche clinique de Montréal
• Éducoeur-en-route
 Claude Sicotte, PhD: professeur titulaire, Faculté de
médecine, Université de Montréal
• Tableau de bord
 Fernand Couillard, MD, psychiatre
• Trajectoires de soins en santé mentale
 Denis Villeneuve, pharmacien
• Arrimage pharmaciens communautaires
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3. FORMIDABLE LABORATOIRE: Living Lab
 Patients mieux informés et mieux suivis:
« chroniquement bien »
 Pratiques cliniques novatrices et avancées pour les
infirmières
 Médecins mieux soutenus dans leur pratique
 Démonstration de l’efficience de la première ligne en
réponse aux besoins de santé de la population
 Valeur ajoutée pour la performance du réseau
 Contribution avant-gardiste pour l’évolution des
systèmes de santé
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4. DÉMARCHE D’IMPLANTATION
www.groupesanteconcerto.com
[email protected]
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