exemple d`intervention pharmaceutique en rhumatologie

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EXEMPLE D'INTERVENTION
PHARMACEUTIQUE EN
RHUMATOLOGIE
Anne laure DENIAU
Atelier 1, F AUBIN le 26 juin 2014
LE PATIENT
 Mme Yvette N, née le 17 février 1954 (60 ans)
 Atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde depuis 2006
 Elle est traitée par des AINS au moment des poussées douloureuses
 2013: traitement de fond avec des corticoïdes , du méthotrexate
 2013: biothérapie, un anti TNFα, Enbrel (Etanercept)
 2014: hospitalisation
CONF BZH LE 26 JUIN 2014
ATELIER 1 F AUBIN
LE PATIENT: antécédents
 2 enfants, une ménopause à 51 ans, THS
 Une HTA traitée depuis 2010 par Valsartan 160 mg et Amlodipine 5 mg
 une hypercholestérolémie, traitée depuis 2013 par une statine, Crestor 10 mg,
 Le facteur rhumatoïde et les anti-CCP sont positifs avant l’instauration de l’Etanercept
 Mars 2014:
 Poussée douloureuse articulaire avec un DAS 28 calculé à 5,2
 Syndrome inflammatoire : VS et CRP élevées +++
 Modification du traitement:
 Avril 2014: Arrêt de l’Enbrel et instauration de l’ Humira
DAS 28
 Avril 2014: découverte (en prenant la TA) d’une thrombose artérielle du membre supérieur droit
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ATELIER 1 F AUBIN
LA CLINIQUE
 Hospitalisation demandée par son médecin traitant pour ses douleurs importantes et bilan de sa PR
devant une altération de son état général
 La patiente dès son entrée se plaint de nausées et de vomissements fréquents accompagnés
d’épisodes de diarrhées
 Depuis quelques semaines la patiente tousse et une dyspnée est apparue, depuis un mois
 Diminution de l’alimentation, fatiguée et dénutrie
 Raideur matinale, douleurs au niveau des articulations des mains et des poignées +++
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LA BIOLOGIE
 NFS: leucocytopénie légère (3,4 G/L), anémie (Hb 10 g/dl)
 Transaminases: ALAT (200 UI /L) et ASAT (240 UI /L) augmentées ++++
 Gamma GT augmentées (55 UI/L)
 Phosphatases alcalines légèrement augmentées
 CRP, VS augmentés +++
 Kaliémie 3,8 mmol/l
 DFG, MDRD > 60 ml/min
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LA RADIOLOGIE
 Radiographie pulmonaire:
Découverte d’un syndrome interstitiel, atteinte inflammatoire pleurale
Yve –N, 60 ans
Radiographie des mains et des pieds:
lésions érosives au niveau des articulations
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LE TRAITEMENT
 Novatrex 2,5 mg (méthotrexate): 4 cp tous les jours
 Biprofenid (Ketoprofene) 100 mg 1 cp matin, 1 cp le soir si douleur
 Cortancyl (Prednisone) 10 mg/j le matin puis augmenté à 15 mg/j
 Humira (Adalimumab) 40 mg en seringue pré-remplie tous les 15 jours
 Inexium (Esomeprazole) 20 mg: 1 cp le soir
 Tareg 160 mg : 1 cp le matin
 Amlodipine 5 mg: 1 gélulle le matin
 Crestor 10 mg: 1 cp le soir
 Motilium (dompéridone) 10 mg 1 cp si nausées
 Smecta: 1 sachet si diarrhée
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L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
 Que pensez-vous de l’ordonnance ?
 Peut-on lier la clinique avec le traitement pris ?
 Qu’elle serait votre intervention ?
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L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
 Posologie du Méthotrexate +++
Le mari constate que sur la dernière ordonnance, les doses délivrées ont été beaucoup plus
importantes, la patiente a pris 3 comprimés par jour au lieu de 3 comprimés par semaine tous
les mardis, pendant une quinzaine de jours. Après vérification dans le dossier , un tampon
apposé sur l’ordonnance cache la mention « une fois par semaine le mardi » L’ordonnance
est retranscrite dans le logiciel informatique DXCare.
Modification de l’ordonnance dans DXCare avec administration 1 fois/ semaine (IP)
 Effets secondaires du Méthotrexate: proposition d’ajout d’acide folique 10 mg le jeudi.
Accepté par l’interne.
 Rentré dans la base Act-IP
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L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
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L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
 Evolution favorable avec diminution des effets secondaires dus au Méthotrexate
 Les corticoïdes: rétention hydro-sodée, dyslipidémie, prise de poids, majorer le risque CV
dosage de la kaliémie (2,6 mmol/l)
Proposition d’ajouter un apport en potassium (IP)
 Risque CV: facteur de risque de 1,5 doit être appliqué en cas de présence de 2 des 3
critères suivants :
- Durée de la maladie
- FR ou anti-CCP présent
- Présence de manifestations extra-articulaires
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L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
 Proposer un changement dans la voie d’administration du Méthotrexate
 Forme sévère
 Mauvaise tolérance digestive
 Si intolérance au Méthotrexate, proposer sa substitution par le Leflunomide (Arava)
 Hépatotoxicité
 10 à 20 mg/j en entretien
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SITES UTILES ACCESSIBLES
 Cri: club rhumatisme et inflammations +++++
 SFR: société Française de Rhumatologie +++++
 COFER: collège français des enseignants en rhumatologie: séminaire du COFER
puis rhumatologie clinique
 EULAR: the european league against rheumatism
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CONCLUSION
 La PR: pathologie chronique de plus en fréquente avec prise en charge
pluridisciplinaire
 L’intervention pharmaceutique apporte des connaissances à l’équipe médicale
 L’intervention pharmaceutique valorise l’image du pharmacien
 Continuité des soins: lien avec le pharmacien de ville +++ (entrée et sortie de la
patiente)
 L’intervention pertinente doit se baser sur les référentiels, recommandations
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ATELIER 1 F AUBIN

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