HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

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HEMORRAGIA DEL
PRIMER TRIMESTRE
JULIANA PELAEZ Q
GINECOBSTETRICIA CES
HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE
 Ocurre entre 15-25% de los embarazos.
 50%:Siguen normales.
HEMORRAGIA:
Signo de:
Aborto, EE, neoplasia trofoblastica.
TODA MUJER en E.F. con o sin SANGRADO y DOLOR
ABDOMINAL:P.I.E
ABORTO
Perdida sem 20-24 o cuando el
producto pesa < 500 gr.
Principal complicacion:
30-60% embarazos.
Solo 15%:
Reconocidos clinicamente.
MENOR SEMANA 12:La mayoria
MAYOR SEMANA 12: 1-2%
AMENAZA ABORTO
 25% casos.
 SANGRADO
con o sin DOLOR.
 SIN cambios cervix.
 < sem 20-24
ABORTO INCOMPLETO
Expulsion de producto
parcial de la gestacion.
Retencion de partes
fetales, membrana o
placenta.
ExFisico:Cervix abierto,
con sangrado activo a
veces restos en el interior.
ABORTO COMPLETO
 Expulsion TOTAL del
producto.
 DX: HC+Presencia o ausencia
de sangrado, cuello cerrado.
 Requiere US:confirmar.
 Mas probable cuando es
antes de la semana 12
ABORTO EN CURSO, INMINENTE O INEVITABLE
Aborto en proceso por
RPM, cuello abierto,
sin expulsion del
producto.
ABORTO RETENIDO
Cuando hay muerte fetal o
embrionaria SIN sangrado.
ABORTO FRUSTRO
Retencion:
Mas de 4 Semanas
ABORTO RECURRENTE
 Perdida espontanea de
3 o + embarazos
intrauterinos/forma
consecutiva/mismo
padre < semana 23.
 0,5-2%.
 Otras definiciones:2 o
mas
ETIOLOGIA
 70%:Causa cromosomica
-(trisomias 68%)
-triploidias (17%)
-monosomias (10%)
 Infecciones.
 Alteraciones endocrinas:madre (TSH, DM).
 Alteraciones autoinmunes:SAF, Alt uterinas.
 Insuficiencia de Pg (cuerpo luteo insuf)
 La Pg no se sabe si es la causa o la consecuencia del
aborto.
FACTORES ASOCIADOS
 Edad materna avanzada
 DM, Hipotiroidismo, enf autoinmunes, infecciones
 Incompetencia cervical, miomatosis
 Periodo intergenesico corto
 Antecedentes de aborto previos
 Trauma
 Presencia de DIU
 Alucinogenos
 OH
 Medicamentos
 Toxicos
DIAGNOSTICO
 EX.FISICO DETALLADO:
ESPECULOSCOPIA+Tacto Vaginal.
(para aclarar origen del sangrado).
 Buscar masas anexiales
 CUELLO CERRADO:A de A,
Lo siguiente es:US
(viabilidad del embarazo)
 CERVIX ABIERTO o PALPO
RESTOS:
Hago US (definir si aborto
completo o incompleto)
ECOGRAFIA
 Relacion de los niveles de BhCG
y la estructura vista:
– BhCG:> de 1000-1500:Ver saco
gestacional
– Embrion:6 semana
– Embriocardia:6 semana
– Embarazo con saco gestacional de
20 mm SIN
embrion:ANEMBRIONADO o
PERDIDA TEMPRANA DEL
EMBARAZO
– Embrion de 7 mm SIN
embriocardia:MET o ABORTO
RETENIDO.
TRATAMIENTO
AMENAZA DE ABORTO:
SI VITALIDAD:
– Reposo
– Acetaminofen o buscapina
– Progesterona???No disminuye riesgo
de aborto
SI la US muestra saco gestacional
MENOR 20 mm sin embrion o embrion
sin actividad cardiaca y menor 7
mm: US CONTROL EN 7 DIAS.
ABORTO COMPLETO:
 Cuello cerrado, sangrado
escaso, no dolor, US que
NO muestra restos.
 Endometrio menor 15
mm:NO LEGRADO
 Esto requiere US previa
con embarazo in-utero.
ABORTO INCOMPLETO
 Evacuacion uterina SI hay
sangrado, infeccion o
embarazo mayor 12
semanas.
 Manejo expectante:Exitoso
en 82%, vigilancia clinica.
 Tiempo prudente para
esperar que el aborto sea
completo es de 9 dias.
ABORTO EN CURSO O RETENIDO
 Maduracion cervical con Pg:
MISOPROSTOL 600-800mg via
vaginal (disminuir riesgos de
perforacion uterina) y curetaje
posterior.
 Antibiotico profilactico antes
legrado y si se documenta
vaginosis, para disminuir riesgo de
endometritis.
 Si Rh negativa aplicar
inmunoglobulina anti D,
(excepto en anembrionado).
EMBARAZO ECTOPICO
 Implantacion del blastocisto por fuera
de cavidad.
 Complica el 2% embarazos.
 Localizacion mas comun:TROMPA
(98%), Ovario, cervix, cicatrices de la
cesarea, cavidad pelvica y en visceras
abdominales.
 PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD En
1 t. Causa 10% de mortalidad en la
gestacion.
 Principal causa:EPI, Cirugia tubarica,
EE previo, TRA, Fumar, mas de 35
años, promiscuidad.
 DIU y esterilizacion
tubarica:Localizacion ectopica del alta
del 25-50%.
DIAGNOSTICO E.E.
DOLOR, SANGRADO Y
AMENORREA.
No patognomonicos.
Puede debutar con
CHOQUE SEVERO
HIPOVOLEMICO
(Ruptura del EE)
Se realiza US TV y medicion
de la BhCG
ECOGRAFIA EN EE
 S:88-98%
 Saco gestacional
extrauterino con polo
embrionario y actividad
cardiaca.
 Ver liquido en el fondo de
saco posterior con
endometrio grueso.
MEDICION DE LA BhCG
 BhCG:>1500:
Ver saco gestacional.
En EE el aumento de la BhCG es < o
puede bajar.
 <1500 BhCG:
Control en 48 horas y nueva US.
 SI la BhCG va en descenso
medir hasta que se negativice.
TRATAMIENTO
MEDICO:
METROTEXATE, Tasa de
éxito similiar al manejo Qx
(>92%)
QUIRURGICO
INDICACIONES DE MANEJO MEDICO
 BhCG MENOR 5000 UI/l
 Masa anexial MENOR de 4 cm
 Ausencia de embriocardia
 Presencia de paciente estable, sin dolor, sin sangrado
activo, sin hipotension.
 NO enfermedad hepatica (CI METOTREXATE)
 Enf pulmonar
 Enf hematologica
 Enf acido peptica
 Antes de iniciar el manejo medico:AST, ALT, DHL.
CREATININA, HEMOGRAMA.
ESQUEMA DE MANEJO METOTREXATE
 DIA 1:BhCG, Pruebas de
laboratorio.
METOTREXATE 50 mg/m2, IM DU
 DIA 4:BhCG control
 DIA 7:BhCG control
SI baja menos del 15% respecto al dia
4, nueva dosis de metotrexate.
SI baja mas del 15% continuar con
Control Semanal hasta que se
Negativice la Beta.
MANEJO QUIRURGICO
 LAPAROSCOPIA:
Personal entrenado.
PERO: Mas persistencia de
tejido trofoblastico.
 LAPAROTOMIA:
SALPINGUECTOMIA Vs
SALPINGOSTOMIA:
Depende de:
-Deseo de fertilidad de la paciente
-Compromiso de la paciente.
-Estado de la trompa contraria.
MANEJO EXPECTANTE
Cuando:
-BhCG MENOR de 1000
-En descenso sin
intervencion.
-SIN inestabilidad.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
 RMO:1 h antes del inicio del t.de.p
 RPMO:< semana 37
 RPMO:




3% Embarazos
1/3 PP
Asociado a: infeccion intrauterina:Cultivo L.A positivo 25-35%
compresion cordon umbilical, abruptio, complicaciones fetales
(Depende de la EG).
MECANISMOS RPMO:
– Aumento de la AU
– Sobredistension:polihidramnios
– Embarazo gemelar
FACTORES DE RIESGO










Bajo nivel socio economico
Sangrado anteparto
IMC < 19
Fumadora
Deficit vitamina C
Enfermedades del tejido conectivo
Antecedente de conizacion o cerclaje
ETS
APP
Amniocentesis
• En la mayoría de las pacientes NO se logra DOCUMENTAR CAUSA
DIAGNOSTICO
90%:HC+Ex Fisico
SINTOMA: Salida de liquido por vagina
inmotivada e indolora.
En ocasiones acompañada de AU.
ESPECULOSCOPIA:Verificar salida de liquido,
verificar el OCE, Maniobras de valsalva o presion
fundica
NO TACTO VAGINAL:Riesgo de infeccion, SOLO si
hay trabajo de parto activo.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
MEDICION Ph PAPEL NITRAZINA:
– Tomar muestra de LA con aplicador
– No tomar moco ni secrecion.
– Aplicarla sobre el papel
– Cambio a color AZUL:Ph 6,0 (alcalino):
INDICA PRESENCIA DE L.A.
– FP:15%:Alcalinizacion por semen, trichomona,
Gardnerella.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
ARBORIZACION EN HELECHO:
– Tomo muestra
– Extenderla en un portaobjetos
– Dejar secar por 10 minutos
– Ver en microscopio
HELECHO FINO:POSITIVA
– Es un helecho fino, no es grueso ni oscuro.
ECOGRAFIA
Valorar el L.A, Si esta
disminuido <5:Confirma.
Si es normal no se
descarta la RPM.
AMNIOINFUSION DE COLORANTE
INDIGO DE CARMIN
(Colorante esteril, azul)
2cc en SSN.
Se deja una gasa en vagina
Gasa impregnada:
CONFIRMO DIAGNOSTICO
PRUEBAS RAPIDAS
S:98%
E:87-100%
Disponibles en el mercado
Factor de crecimiento de insulina:1IGFBP-1,
Microglobulina placentaria alfa 1 PAMG-1
TRATAMIENTO
 Balancear riesgos de
PREMATURIDAD y TRATAMIENTO
CONSERVADOR (Abruptio,
infeccion, prolapso cordon)
 Una vez Dx definir manejo
conservador-expectante
(depende EG).
 Evaluar el Bienestar fetal:Signos
de amnionitis, muerte fetal,
malformacion severa, estado fetal
no tranquilizador, tdep avanzado.
RPMO MENOR DE 24 SEMANAS
 Consejeria, acompanamiento psicologico.
 Dejar progresar
 Terminacion de la gestacion
 Alta u Hospitalizacion
 Manejo expectante hasta la semana 34??
 Muerte fetal alta:20%, La mitad de los fetos
nacera en la semana siguiente a la ruptura.
 Retardo motor severo:30%.
 Alto riesgo de infeccion materna:Amnionitis,
endometritis, sepsis, abruptio.
RPMO MENOR DE 24 SEMANAS
 Explicarle a la madre el pronostico fetal pobre.
 TERMINACION DE LA GESTACION:INDUCCION con
OXITOCINA o ANALOGOS DE Pg.
 Si la paciente desea continuar gestacion:
HOSPITALIZAR valorar condiciones maternofetales y dar alta, volver a hospitalizar semana 24
para manejo EXPECTANTE.
RPMO 24-32/34 SEMANAS
Manejo expectante
Hospitalizacion
Maduracion pulmonar
Evitar infeccion
Tromboprofilaxis
Llevar hasta semana 34:TERMINACION
RPMO 24-32/34 SEMANAS
 Si la paciente NO esta en T.de.P y NO hay
contraindicacion se HOSPITALIZA para MANEJO
EXPECTANTE, Hasta la semana 34 o hasta que haya
maduracion pulmonar.
 Si hay T.de.P, se uteroinhibe por 24-48 h, hasta
lograr maduracion pulmonar.
 Si continua la actividad uterina se deja progresar ,
pues puede ser un signo de infeccion.
RPMO ENTRE DE 32/34 SEMANAS
Maduracion pulmonar
Terminacion
RPMO MAYOR 34 SEMANAS
TERMINACION inmediata
del embarazo para
disminuir el riesgo de
infeccion.
Si hay dudas en la EG:
Aplicar ESTEROIDES y 48 h
despues TERMINAR LA
GESTACION.
INFECCION
 En la especuloscopia tomar muestras para
DIRECTO Y GRAM DE FLUJO
 S.AGALACTIAE Grupo B
 Chlamydia
 Urocultivo
 Hemograma
 Amniocentesis a las pacientes con sospecha de
infeccion o cuando requiere pruebas de madurez
pulmonar
EVALUACION DE BIENESTAR FETAL
Valorar la FCF
Descartar compresion
del cordon, abruptio
Realizar NST, PBF
HOSPITALIZACION Y MANEJO
MANEJO EXPECTANTE:
Hospitalizar III nivel por una
cesarea emergencia, UCI
neonatal.
CONTRAINDICADO
MANEJO AMBULATORIO.
CONTRAINDICACIONES MANEJO EXPECTANTE
Amnionitis
Abruptio placentario
Malformacion fetal severa
Estado fetal no tranquilizador
Trabajo de parto avanzado.
MANEJO EXPECTANTE
 Hospitalizar
 REPOSO Relativo
 Evaluacion del bienestar fetal
 Descartar proceso infeccioso:fiebre, taquicardia
materna-fetal
 PCR, HLG diario, o alternos con PBF o NST.
SIGNOS DE INFECCION:TERMINAR GESTACION
– Aumento de reactantes de forma subita
– Oligoamnios persistente
– Disminucion de mov fetales y respiratorios
ESTEROIDES
PILAR DEL MANEJO
SI hay actividad uteroinhibir * 48 h para accion.
Su uso produce:LEUCOCITOSIS, Alt PRUEBAS
BIENESTAR FETAL, DISMINUCION MOV FETALES Y
RESPIRATORIOS.
Este efecto es solo por 48 horas.
ANTIBIOTICOS
 Disminuyen riesgo de infeccion, aumenta periodo de
latencia.
 NO disminuye mortalidad perinatal, NO beneficios a
largo plazo.
 USO?????
 IDEAL????
 Recomendaciones de
autores:AMPICILINA+ERITROMICINA por 7 dias.
 Ac.clavulanico:NO por riesgo de ECN
 No son de uso RUTINARIO en la RPMO.
TERMINACION DEL EMBARAZO
En embarazo entre 32-34 sem:PRUEBAS DE
MADUREZ PULMONAR, si hay
madurez:INDUCIR TERMINACION.
Solo dejar llegar hasta la semana 34.
NO es CESAREA de manera RUTINARIA.
RMO A LAS 37 SEMANAS
TERMINACION DE INMEDIATO
Se ha demostrado que intentando manejo
expectante aumenta el riesgo de INFECCION,
AMNIONITIS, mas tasas de cesareas.
ALOINMUNIZACION
Rh
ALOINMUNIZACION
• Presencia de Ac circulantes en la madre que
pasan la barrera placentaria y atacan los Ag Rh
presentes en los G.R fetales.
• Llevando a ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL
FETO y NEONATO
ALOINMUNIZACION
Los Ac se producen en la madre por:
-Transfusion feto materna:paso de sangre fetal
Rh D a una madre Rh d.
-Sensibilizacion materna 2ria a
incompatibilidad por subgrupos por eventos
transfusionales.
Produce en el feto una ANEMIA HEMOLITICA
EPIDEMIOLOGIA
1/1000 n.v
Ha disminuido por:
-Profilaxis con gammaglobulina anti D en el
embarazo, parto o situaciones de riesgo de
transfusion feto-materna y
-Categorizacion de los subgrupos a transfundir.
ANTIGENO D (Rh)
Ag Rh esta presente en la membrana del G.R.,
la ausencia de esta marca como Rh negativo
(d).
La presencia del antigeno (D) es Rh:POSITIVO.
Los eritrocitos expresan Ag D desde los 40 dias
FISIOPATOLOGIA DE LA SENSIBILIZACION ANTI D
En una gestacion hay transito de la sangre
fetal a la materna a traves de la placenta:
transfusion, hemorragia feto materna por
placenta previa, abruptio, vasa previa, aborto,
ectopico, el parto, la cesarea, alumbramiento
manual, revision uterina.
FISIOPATOLOGIA DE LA SENSIBILIZACION ANTI D
 El volumen de hemorragia feto-materno es uno de los
determinantes de sensibilizacion anti D.
 El vol depende de la EG (vol sanguineo fetal) y del evento
causal.
 Volumenes pequeños causan reacciones maternas, aunque la
mayoria de los casos es insuficiente para producir reaccion
materna.
- 3%hemorragia feto materna:1 er t
- 40%hemorragia feto matena:2do t
- 60%hemorragia feto materna:3er t.
RESPUESTA INMUNE MATERNA
• El ingreso del G.R fetal Rh D (+) a circulacion
sanguinea materna Rh d (-) son detectados
por los linfocitos B, con lo que se forma IgM
corta duracion y de IgG de 5-15 semanas de
duracion y deteccion:
RESPUESTA INMUNE PRIMARIA
• La IgG puede producir tres tipos de reaccion
que son debiles o fuertes.
RESPUESTA INMUNE MATERNA
Luego los linfocitos B de memoria quedan
atentos para una nueva exposicion.
La IgG cruza la barrera placentaria y unirse a
los GR fetales que son fagocitados por el
sistema del bazo fetal y luego lisados.
Es una reacción mas intensa en masculinos
que en femeninos.
RESPUESTA FETAL A LA ANEMIA
La anemia fetal:Aumenta la eritropoyesis.
Aparecen reticulocitos circulantes y eritroblastos
cuando la Hb fetal baja a 7 g%
Anemia lleva a hiperviscocidad, hipoxia,
taquicardia, lesion tisular, disminucion del
metabolismo de la albumina:Edema tisular,
placentario:HIDROPS FETAL y la MUERTE.
DIAGNOSTICO DE LA ALOINMUNIZACION Rh
Demostrar presencia de Ac anti D (+) en la
circulacion materna.
Se miden con COOMBS INDIRECTO o con la
medicion de IgG anti D.
Cuando se demuestra un feto con hidropesia fetal
o anemia hemolitica neonatal en
incompatibilidad de Rh de los padres.
Demostracion de Ac anti D
ALOINMUNIZACION POR LABORATORIO
DILUCIONES DE 1:16
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE ALOINMUNIZADA
La presencia de aloinmunizacion es sugestiva
de feto con ANEMIA o HIDROPS FETAL.
Factores de riesgo para ANEMIA FETAL:
- Antecedente materno de un hijo con muerte
fetal, hidropesia fetal o anemia neonatal
severa.
-Antecedente de gestacion con HIDROPESIA
FETAL de aparicion temprana.
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE ALOINMUNIZADA
TODA paciente con Dx de aloinmunizacion Rh
debe tener seguimiento estado fetal:
VELOCIMETRIA DOPPLER DE ACM y NIVELES DE
Hb FETAL:Para diagnostico de ANEMIA.
Rastreo para anemia fetal desde la SEMANA 18
(antes es imposible hacer una transfusion fetal)
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FETAL
• El analisis de las pruebas puede ser:ANEMIA
FETAL LEVE, MODERADA, SEVERA, AUSENCIA
DE ANEMIA.
• Cuando es MOD o SEV se
plantea:TRANSFUSION dirigido por
ultrasonido.
SANGRE A TRANSFUNDIR
• GR Rh Negativos frescos.
• Hiperconcentrados (Hto 70-80%)
• Desleucocitados (evitar cualquier reaccion).
FORMULA PARA CALCULAR
Vol:
Vol Feto Placent(Peso fetal Gr x 0,14)*Hto
final*Hto inicial/Hto sangre a transfundir
Hto deseado postransfusion:40%
El 1er dia se pierde el 1% del HTO
PREVENCION DE LA EH
1.Seguimiento de pacientes vulnerables.
2.Aplicación de la gammaglobulina anti D en
situaciones especificas:
-Nunca aplicar por via diferente a IM
SITUACIONES ESPECIALES
PRIMER t:
-Aborto espontaneo o inducido
-EE roto o no roto, con manejo md o expectante
-Mola incompleta
-Amenaza aborto luego de las 6 semanas.
SEGUNDO t:
-Amniocentesis y cualquier procedimiento invasivo a cavidad amniotica
-metrorragias
-Hematoma retroplacentario con o sin sangrado.
-Muerte fetal
-Parto inmaduro o pretermino
-Embarazo que llega a la semana 28
-Trauma abdominal importante
TERCER t
-Posterior a procedimientos invasivos de la cavidad
-Metrorragia
-Desprendimiento de placenta
-Postparto
-Muerte fetal
Aborto o EE en paciente Rh d con hemoclasificacion desconocida o padre desconocido
Paciente con Rh D con tubectomia postparto de neonato RhD.
Paciente Rh D no sensibilizada que no recibe gammaglobulina postparto de un hijo Rh D o Rh desconocido y que este en los
primeros 28 dias de postparto.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES VULNERABLES
Incompatibilidad Rh:COOMBS INDIRECTO ,
desde el principio de la gestacion y cada 4
semanas hasta el final del embarazo.
Si el nino es Rh d No se recomienda ninguna
intervencion.
GAMMAGLOBULINA anti D
 Presentaciones en el mercado:50, 100, 250 y 300 mg.
 DOSIS de 50 mg:EVENTOS ANTES DE LA SEM 12:Aborto,
EE, mola incompleta.
 DOSIS de 100-300mg:Eventos luego de sem 12.
 100-300 mg a la sem 28 disminuye riesgo de sensibilizac
de 2 a 0,1%.
 Luego sem 28 que se aplique la inyeccion, el coombs
indirecto puede dar positivo en 1:2 y 1:4
 300 mg hasta 72 h POSTPARTO, cuando se comprueba que
el bebe es RhD
MANEJO
FETO Rh + o Rh ?:Coombs indirecto a la madre
Coombs indirecto:>1:16:Doppler ACM
Presencia de Anemia:<35 sem:TRANSFUNDIR
>35 semanas:TERMINACION DE LA
GESTACION.
Coombs indirecto:<1:16:Seguimiento con
Coombs indirecto cada 4 semanas.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y EMBARAZO
 Se da entre 5-12 mujeres/10000 embarazos.
 40-60%:En puerperio.
 Mortalidad materna por este evento cercana al 10%.
 El aumento del riesgo determinado por el trimestre de la gestación asi:
-22% 1er t
-34% 2do t
-48% 3er t
 Embarazo situacion que aumenta 3 v riesgo comparado Vs la población general.
 En el puerperio la incidencia es > 3 primeras semanas y va disminuyendo hasta la 6
semanas postparto
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
SISTEMA VENOSO:
 MAYOR dilatación por relajación de la pared musculo liso
por aumento en el volumen, compresión extrínseca de las
venas pélvicas (útero gravido y la cabeza fetal), y al
aumento de la presión venosa, lo cual lleva a un deterioro
en el retorno venoso sobre todo al final de la gestación,
con lo cual se favorece el desarrollo de varices en
miembros inferiores y aparición de hemorroides.
 La vasodilatación favorece la presencia de cefalea global
por dilatación venosa, aumento de la temperatura corporal,
moteado rojo en palmas y plantas.
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
SISTEMA HEMATOLOGICO:
 Uno de los sistemas que mas cambios tiene, entre ellos (fact.de
coagulación y elementos celulares sanguineos, los GR, el vol.
sanguíneo aumenta 50%, el vol. plasmático aumenta 40-60% y
los GR 25%, la eritropoyetina aumenta 35%, esto comienza en
el primer trimestre, pico máximo en la mitad de la gestación y
se sostiene hasta el parto.
 Cada elemento de la triada de Virchow:
HIPERCOAGULABILIDAD, LESION ENDOTELIAL, ESTASIS VENOSA,
tiene un aporte en esta patología en algun momento del
embarazo y en el postparto.
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
HIPERCOAGULABILIDAD:
 El sistema de coagulación es modificado durante el embarazo por la
inducción hepática en la síntesis de proteínas causada por los estrógenos.
 Hay aumento de los factores no dependientes de vitamina K excepto XI y
XIII, los factores vitamino k dependientes no aumentan, se aumenta la
adheisvidad plaquetaria, aumenta la tromboplastina tisular en la placenta,
disminuyen los niveles de antitrombina III, caída progresiva de la proteína S
y mayor resistencia de la proteína c activada, producción de inhibidores de
la fibrinólisis por parte de la placenta.
FACTORES DE RIESGO
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Clinicamente en embarazo los síntomas clásicos están atenuados por los
cambios fisiológicos del embarazo.
 SYS severos como: sincope, hipotensión e hipoxemia severa hacen pensar
en embolismo masivo y de rápida evolución; las tablas de puntuación
que definen manejo no son aplicables en gestantes por los cambios
hemodinámicos que se presentan.
 15% embarazadas se les comprueba el diagnostico, ante la sospecha se
debe iniciar de inmediato HBPM .
 Las pacientes con tromboembolismo pulmonar deben tener saturación
por encima de 95%, si persisten desaturadas son candidatas a filtro de
vena cava o embolectomía
CLINICA
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
DIMERO D:
 Elevado en la gestación normal:POCO UTIL.
 Si:Negativo no descarta la enfermedad.
 En embarazo siempre requiere confirmación, pues este aumenta a
medida que lo hace la gestación.
 Los valores en cada semanas no esta definido universalmente.
 Este es de alta sensibilidad si es negativo con una alta sospecha clínica, si
el DD es positivo o de alta sospecha se debe confirmar de nuevo.
 Alta especificidad en primer y segundo trimestre de embarazo momento
en el que
 un resultado negativo tiene VPN del 100%, Si es resultado es positivo su
 sensibilidad es del 100% y especificidad del 60%.
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
RAYOS X TORAX:
 Util para descartar otras entidades clínicas infecciosas.
 La embolia no produce imágenes especificas.
 Puede mostrar:neumotórax, edema pulmonar, efusión
 pleural, atelectasia, elevación del hemidiafragma.
 El signo de Hampton:opacidad en la base de la
 superficie pleural sugestivo de un infarto pulmonar.
 NO hay signos caracteristicos de la embolia.
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
ANGIOTAC: Gold Standard en embarazadas.
ECOGRAFIA COMPRESIVA:Util, primera línea, se
complementa con la RMN.
ELECTROCARDIOGRAMA:
Muestra:
-Sobrecarga ventricular derecha.
-Isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad
coronaria.
Hallazgos típicos:SDI, Q DIII, TD III hallazgo en 15% de
los TEP.
MANEJO MEDICO
 Basado en HBPM por su perfil de seguridad fetal, <
incidencia de sangrado, no pasan barrera placentaria,
<osteopenia, <trombocitopenia.
 En general estas heparinas no requieren monitoreo.
 Existe dosificación por peso y a las pacientes que van
a anestesia regional se les debe suspender 24 horas antes.
 Suspender 6 horas antes si es heparina no fraccionada con
control de TPT.
 Pueden ser reiniciadas 12 horas después del procedimiento,
siempre y cuando no haya sangrado activo.
DOSIS HBPM
DOSIS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
TROMBOPROFILAXIS Y EMBARAZO
 Hay pacientes con significativo riesgo de TEV en gestación
pero SIN criterios para anticoagulación plena.
 Estas deben tener un esquema de medidas físicas:medias
anti-embolicas, evitar el sedentarismo y usar HBPM.
 Si presentan factores de riesgo en los que esta indicado
iniciar la tromboprofilaxis (HBPM, Cumarinicos) esta debe
ser hasta por 6 semanas postparto.
 Un factor independiente de gran peso es la cesárea.
RIESGO POSTCESAREA
BAJO RIESGO:
-Cesárea no complicada no emergente, paciente sana.
RIESGO MODERADO:
-Mayor 35 años
-IMC mayor 30
-Paridad mayor 3
-Insuficiencia venosa miembros inferiores
-Infección asociada
-PEE
-Inmovilidad mayor a 4 días antes de la cesárea.
-Cesárea emergente intraparto.
INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN
EMBARAZO
INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS A ALTAS DOSIS EN EMBARAZO:
1.Antecedente de evento tromboembolico asociado o no al embarazo
2.Antecedentes de dos o mas eventos de TEV
3.Antecedente de trombofilia de alto riesgo:SAF, deficiencia ATIII, trombofilia
combinada.
4.Obesidad mórbida.
5.Pacientes que requieren reposo en cama.
6.Antecedente de SAF con mala historia obstétrica como único criterio clínico.
INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS A BAJAS DOSIS EN EMBARAZO :
1.Antecedentes de trombosis en el contexto de factores de riesgo transitorio.
2.Trombofilias sin antecedente de trombosis.
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION
EN EMBARAZO A FULL DOSIS
Trombosis actual
Necesidad de anticoagulación permanente
SAF con historia de trombosis
Deficit AT III
Mutacion homocigótica para factor V Leiden
Mutacion homocigótica para el gen de la
protrombina
Heterocigocidad compuesta para ambos genes.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
 Ocurre entre 1-3% de las pacientes.
 Hacer diagnóstico diferencial con trombocitopenia
gestacional y PTI.
 Son Ac circulantes contra el complejo heparinaplaqueta.
 Sospecharla ante caída en los niveles de plaquetas
hasta un 50%.
 Estas deben ser suspendidas de inmediato.
 Deben evaluarse las plaquetas antes de iniciar
manejo Control semanas cada 3 semanas y luego
cada 4 a 6 semanas.
OSTEOPENIA Y RIESGO DE FRACTURA:
Se da cuando las pacientes reciben manejos > de 1
mes con pérdida progresiva de la DMO hasta un 30%,
se dan fracturas vertebrales hasta un 4%,
La prevención se hace con suplemento de calcio.
WARFARINA:
Efectos teratógenos reconocidos hasta en un 7% como
ausencia de hueso nasal, epífisis punteadas, agenesia
cuerpo calloso, síndrome Dandy Walker, neuritis
Óptica.

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