anamnese

Report
AULA 2 - ANAMNESE
PROFA. HALENE
MATURANA
.....
Entendendo o processo de
enfermagem......
O PROCESSO DE ENFERMAGEM
O processo de enfermagem, na sua forma
atualmente mais conhecida, consiste de cinco
fases seqüenciais e inter-relacionadas:
 Histórico ou levantamento de dados
 Diagnóstico
Planejamento
Implementação
Avaliação.

Fase inicial do processo de enfermagem:
conhecida como coleta de dados ou levantamento
de dados do paciente, foi denominada como:
histórico de enfermagem (modelo de Horta)
avaliação inicial (modelo de Gordon) e
corresponde ao levantamento de dados do método
científico.
 Essa etapa do processo diz respeito, basicamente,
a três atividades: coleta de dados objetivos e
subjetivos, organização dos dados coletados e
documentação metódica desses dados. O seu
propósito é identificar e obter informações
pertinentes sobre o paciente.

IMPORTÂNCIA DA COLETA DE DADOS
Desenvolvimento do processo de enfermagem,
constituindo o alicerce no qual se baseiam as
etapas seguintes.
 Tomada de decisões quanto aos diagnósticos e
intervenções de enfermagem, além da avaliação
dos resultados, são baseadas nas informações
obtidas nesse momento
 Validação e organização, identificação de padrões
e teste de impressões iniciais e relato e registro
desses dados.

LEVANTAMENTO DE DADOS:
Incluir:
 Observação
 Entrevista
 Coleta de dados empíricos.
É
necessário que enfermeiros, além de
dominarem as técnicas propedêuticas de
inspeção, palpação, percussão e ausculta, tenham
uma profunda compreensão da fisiologia normal,
de patologia clínica, de diagnóstico por imagem, o
que permitirá que elas extrapolem e analisem
criticamente os dados coletados e ofereçam
cuidados e intervenções adequados à evolução
positiva do estado de saúde do paciente.

LEVANTAMENTO DE DADOS

Desenvolvimento
da
sensibilidade
pelo
profissional e da observação para detectar
questões de cunho emocional, psicológico e
espiritual, que levem ao estabelecimento de
diagnósticos de enfermagem e que demandem
uma intervenção efetiva e imediata da
enfermeira, para garantir o bem-estar do seu
paciente/cliente.
PARA DEFINIR O DIAGNÓSTICO:
Anamnese
 Exame físico
 Exames complementares

Hipótese diagnóstica:
 Anamnese – 56%
 Anamnese + exame físico – 73%

O EXAME CLÍNICO ENGLOBA DOIS
MOMENTOS:
ANAMNESE E EXAME FÍSICO:
BASES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
EXAME CLÍNICO : BASE POSSIBILITADORA DO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
ANAMNESE
Origem da Palavra:
 ANÁ = trazer de volta, recordar
 MNESE = memória
 Trazer à mente todos os fatos relacionados à
doença. É o resultado de uma conversação com
um objetivo explícito, conduzido pelo examinador
e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por
ele.

OBJETIVOS DA ANAMNESE (COVAS,
2004):
Estabelecer a relação profissional/paciente.
 Obter os elementos essenciais da história clínica.
 Conhecer
os fatores pessoais, familiares e
ambientais relacionados com o processo
saúde/doença.
 Obter os elementos para guiar o exame físico.
 Definir
a
estratégia
de
investigação
complementar.
 Direcionar
a terapêutica em função do
entendimento global a respeito do paciente.

A ANAMNESE COMPLETA CONTEMPLA VÁRIAS
INFORMAÇÕES, TAIS COMO:
Data e dados de identificação;
 Fonte de encaminhamento;
 Fonte da anamnese;

História da doença atual (HDA):
 Queixas atuais;
 Localização;
 Qualidade e intensidade;
 Tempo (início, duração e freqüência);
Circunstância em que ocorre;
 Fatores que agravam e aliviam;
 Manifestações associadas.

CONTINUA...












Historia patológica pregressa (HPP):
Historia geral de saúde – percepção do paciente;
Doenças da vida adulta;
Doenças psiquiátricas;
Cirurgias;
Hospitalizações;
Alergias;
Tabagismo,
etilismo
Medicações,
tipo dieta,
padrões de sono
ANAMNESE....










História familiar (DM, HAS, asma, CA, cardiopatia)
Durante a anamnese, a fim de estabelecer uma
relação de confiança, sugere-se que o
entrevistador/examinador:
Fale apenas o necessário;
Evite interromper o paciente ou familiar;
Dê respostas claras e adequadas;
Evite o uso de apelidos ou títulos;
Evite termos técnicos;
Evite perguntas repetitivas;
Oportunize ao paciente que ele seja o “entrevistador”
Lembrete: Nosso comportamento influencia o
paciente. A atitude do paciente direciona nossa
abordagem.
ETAPAS DA ANAMNESE

1. Identificação - compreende o processo de
identificação do cliente, devendo constituir a
primeira etapa da entrevista clínica. É
importante para efeito de registro, avaliação
epidemiológica e médico-trabalhista.
Deverá
incluir: nome, idade, sexo, raça, estado civil,
profissão,
naturalidade,
nacionalidade,
procedência e data do atendimento.
ETAPAS DA ANAMNESE

2. Queixa principal - é a razão principal que levou
o cliente a procurar o profissional de saúde.
Deverá
ser
registrada
textualmente,
e
investigada semiologicamente.
ETAPAS DA ANAMNESE

3. História do problema atual - é a chave para se
chegar ao diagnóstico de enfermagem - ela
deverá ser a história cronológica do sintoma
principal e associados, desde o momento de seu
aparecimento até o momento atual.
SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE






Pergunta Inicial:
O QUE O SENHOR ESTÁ SENTINDO?
QUAL O SEU PROBLEMA?
Geralmente Será Um Sintoma Na Linguagem
Do Cliente: DOR NA BARRIGA
Codificação Do Profissional: EPIGASTRALGIA
SINTOMA GUIA
O SINTOMA GUIA
É um sinal ou sintoma que permite ao enfermeiro
recompor a história da doença atual com maior
facilidade e precisão.
Ex: a febre na malária, o edema na síndrome
nefrótica, a diarréia na colite ulcerativa....
 Não obrigatoriamente existe um para cada
doença ou enfermidade;
 Não é necessariamente o mais antigo;
 Não obrigatoriamente é a primeira queixa;
 Não obrigatoriamente é o mais realçado;
 Não existe uma regra fixa para sua identificação.

ANÁLISE DE UM SINTOMA
Localização;
 Características iniciais,
 Qualidade e intensidade;
 Tempo (início, duração e freqüência);
 Circunstância em que ocorre;
 Evolução;
 Fatores que agravam e aliviam;
 Manifestações associadas;
 Situação atual

SINTOMATOLOGIA
CONJUNTO DE SINAIS E SINTOMAS
 EX: DIABETES (SÍNDROME)



SINTOMA = SENSAÇÃO
(DOR)
SUBJETIVA
SINAL = DADO OBJETIVO (FEBRE)
SUGESTÕES
Inicie com questões abertas ou quando estiver
abordando aspectos íntimos (clima amistoso e
descontração)
 O que você faz quando sente dor?
 Questões fechadas para trazer o paciente ao
contexto. (paciente na defensiva)
 Qual o remédio que você toma quando sente
dor?

AMBIENTE








Interno:
Evitar: enfermeira ansiosa, apressada.
Evitar: paciente com dor, início da internação,
situação de urgência.
Externo:
Local adequado
Evitar situações que levam a distração
Ao finalizar a anamnese deve-se fazer um breve
resumo sobre as informações.
Lembrete: não subestimar os possíveis fatores que
interferem na coleta de dados: habilidade técnica,
conhecimento, crenças e valores e habilidade de
relacionamento interpessoal.

similar documents