Promjene koje dolaza sa novom regulativom i kako dostići veći nivo

Report
Veselin POPOVIĆ
Safety Manager
Agencija za civilno vazduhoplovstvo
Nova regulativa
Crna Gora – potreba za većim brojem
prijavljenih događaja
Širenje saznanja
Mreža ljudi
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Sistem prijavljivanja događaja predstavlja jedan
od važnih elemenata proaktivnog SMS u
civilnom vazduhoplovstvu
Direktiva 2003/42/EC
EK – 18.12.2012. – predlog nove regulative
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Ciljevi
Sprečavanje nesreća kroz uspostavljanje harmoničnog
sistema pravila unutar cijelog sistema civilnog
vazduhoplovstva
Zaokret ka proaktivnom SMS-u, kroz postavljanje
zahtjeva za prijavljivanje, analizu i praćenje događaja na
svim nivoima (vazduhoplovni subjekti, države, EU)
Uspostavljanje jakih i usklađenih 'Just culture’ principa
unutar cijele EU
Osigurati potpunu razmjenu informacija o događajima i
njihovo praćenje između zemalja članica EU
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Kakav sistem prijavljivanja
Dva tipa sistema prijavljivanja: obavezan
(mandatory) i dobrovoljan (voluntary)
Države članice, EASA i organizacije su obavezne
da uspostave i prate i jedan i drugi tip sistema
Skladištenje podataka u bazi podataka
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Tok podataka
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Analiza i praćenje
Događaji se analiziraju u cilju identifikovanja sigurnosnih
opasnosti (safety hazards) i njima pridruženih rizika
Neophodne sigurnosne mjere moraju biti uspostavljene i
primijenjene
Efektivnost primijenjenih mjera treba da se prati
Rezultati analize i praćenja (follow-up) prosljeđuju se ka
državama i EASA-i
Praćenje preuzetih aktivnosti i, gdje je to potrebno,
zahtjev za dodatnim aktivnostima
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
...
Bolji kvalitet i popunjenost prijava
Obavezna polja podataka
Obavezna klasifikacija sigurnosnog rizika
Usaglašenost sa ECCAIRS i ADREP
Razmjena informacija i širenje saznanja
Transfer informacija u ECR (European Central Repository)
MS CAAs, SIAs i EASA treba da imaju pristup ECR
Širenje informacija iz ECR zainteresovanim stranama ostaje
nepromijenjeno
Povjerljivost informacija
Just Culture
Interakcija sa SMS
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Zakon o vazdušnom saobraćaju (“Službeni list CG”
br.30/2012)
Implementacija evropske regulative
Direktiva 2003/42, transponovana u crnogorski regulatorni
sistem
Regulative 1321/2007; 1330/2007 and 996/2010
Usaglašenost i sa drugim operativnim regulativama
Glavni razlog
Pronaći kako na najbolji način, u sigurnosnom smislu, koristiti
prikupljene podatke …..
….. I u isto vrijeme osigurati zaštitu podataka i povjerljivost
izvora
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Mali broj prijava
Prevencija nesreća nije
moguća ukoliko se ne zna
dovoljno o svim događajima
(onim sa manjom
opasnošću,”sa dna piramide”)
Prikupljanje takvih događaja
zahtijeva razvoj sigurnosne
kulture i efikasan sistem
prijavljivanja
Rastući trend
Broj prijava u CG
2010
2011
2012
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
2013
2014
Zašto nam je potreban veliki broj prijava?
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Zašto nam je potreban veliki broj prijava?
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Zašto nam je potreban veliki broj prijava?
Bez provjerenih podataka možemo
samo da nagađamo
Učenje iz tuđih grešaka – zbog
činjenice što nećete živjeti dovoljno
dugo da ih sve sami napravite
Nesreće ne dolaze samo kao
posljedice devijacije od pravila ili
grešaka
Devijacija može da bude normalna
situacija:
Challenger accident
Alaska Airlines
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Zašto nam je potreban veliki broj prijava?
Ideal
performance
Ideal performance
System
design Operational
deployment
“Practical
Drift”
Operational
performance
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Reaktivan sistem – greške (tradicionalni pristup)
Istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda (accidents & major incidents)
Proaktivan sistem – Routine operational events
Dobrovoljni sistem prijavljivanja
Elektronski sistem prikupljanja sigurnosnih podataka (npr. Flight
Operation Quality Assurance)
Direktna opservacija ovih podataka (Orijentisani sigurnosni nadzori)
Sistem obaveznog prijavljivanja (Pravilnik...)
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Value
What’s in it for
me ?
Occurrence
and
Training
Is the system
known ?
Recognition
Pragmatic
factors
Fear
Motivational
Consequences of
reporting ?
factors
and
Intent
and
User friendly ?
Easy to use ?
REPORT
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Vazduhoplovni subjekti –
izvor prijava
Ukoliko želimo
unaprijediti sistem
prijavljivanja događaja i
povećati broj prijava –
fokus je na
vazduhoplovnim
subjektima!
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Prijavljivanje događaja – učenje iz nezgoda
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Identifikacija i rješavanje problema prije nego se
oni transformišu u daleko skuplje nesreće
Širenje znanja unutar zajednice
Obezbjeđenje uvida u to kako sistem zapravo
radi
Veliki izbor podataka omogućava praćenje
trenda
Porast vidljivosti svakodnevnog rizika – održava
budnost
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Sigurnosne informacije
Sigurnosni bilten
Izvještaji – Nacionalna komisija
Sastanci – razmjena informacija
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Izazovi
Povjerenje (na svim nivoima – unutar
organizacije & Država)
Komunikacija
Zaposleni / Menadžment
Vazd. Subjekti / ACV
Obuka & edukacija
Prijavljivanje događaja od značaja za sigurnost kao nešto
što se podrazumijeva – sastavni dio profesionalnih dužnosti
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Lica uključena u svakodnevne poslove povezane
sa izvještavanjem – sigurnošću uopšte
Veselin POPOVIĆ – [email protected]
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

similar documents