Claude GUERIN – Le décubitus ventral après l`étude

Report
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LE DÉCUBITUS VENTRAL
APRÈS L’ESSAI PROSEVA
Congrès du CREUF – CHARTRES
2 Octobre 2014
Claude GUERIN, Réanimation Médicale et
surveillance continue, Hôpital de la Croix-Rousse,
Lyon
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Aucun conflit d’intérêt pour cette
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I- Recommandations avant essai Proseva
Ferguson ICM 2012
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Meta-analyse sur données individuelles
PaO2/FIO2<100 mmHg
Gattinoni et al. Minerva Anesthesiologica 2010
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II- Essai Proseva
6 Juin 2013
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Essai Proseva
1. SDRA confirmé après 12-24 heures
2. SDRA avec critères de sévérité
PaO2/FiO2 < 150 mmHg
+ FIO2  0.6
+ PEEP  5 cm H2O
+ VT 6 ml/kg PPT
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Mortalité dans essai Proseva
% décès
Intervention
Contrôle
16.0*
23.6*
32.8
41.0
J 28
J 90
* P < 0.001
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NEJM 2013
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III- Recommandations après essai
Proseva
Modifié d’après Ferguson ICM 2012
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Cas clinique
• Ce que l’on continue à faire dans la vraie vie
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admission
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DV pendant 16 heures
P/F 143
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IV- Études ancillaires de Proseva
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1. Méta-analyse
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Sud CMAJ 2014
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Sud CMAJ 2014
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2. Réponse au DV et survie
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Albert AJRCCM 2014
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3. Escarres
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Analyse multivariée du risque d’escarre acquis entre
admission et sortie de réanimation dans Proseva
Risk factors
Group
Age
Gender
Body Mass Index
at inclusion
SAPS II at
inclusion
SP
PP
< 60 years
≥ 60 years
Male
Female
< 28.4 kg.m2
Odds
Ratio
1
1.5408
1
1.5340
1
0.5075
1
≥ 28.4 kg.m2
< 46
1.9804
≥46
1.2765
95%CI
P Value
0.9729
2.4402
0.0653
0.9433
2.4946
0.0119
0.2992
0.8610
0.0119
1.2486
3.1412
0.0037
0.7923
2.0566
0.3158
1
Girard et al. ICM 2014
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Sud CMAJ 2014
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4. PAVM
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PAVM dans Proseva retenues après
l’adjudication centralisée
93 VAP
41/229
SP
52/237
PP
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Taux d’attaque de PAVM dans Proseva
P=0.19
25
22.8
17.9
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supine
prone
%
15
10
5
0
VAP attack rate
CG
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1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.67 [0.49-0.91]
Per 100 days of invasive MV
1.68 [1.25-2.20]
Densité d’incidence des PAVM dans Proseva
*P<0.001
*
Supine
Prone
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Multistate model (modèle muti-état)
Transition 1
Transition 2
Transition 3
ICU admission to
VAP
Odds
P
ratio
ICU admission to
ICU discharge
Odds
P
ratio
Prone
position
1.218
0.37
0.502
0.0025
0.95
0.89
Female
gender
0.57
0.03
1.29
0.24
0.62
0.39
SOFA
0.97
0.39
1.14
0.00075
0.17
0.049
PEEP
0.93
0.02
1.05
0.17
0.94
0.36
VAP to ICU
discharge
Odds
P
ratio
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Autorship ouvert pour publication sur
PAVM
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5. BiliARDS
• Utilisation des deux cohortes Acurasys et Proseva, qui ont
des critères d’inclusion très proches, pour tester
l’hypothèse du rôle pronostique de la bilirubine initiale
• Abstract SRLF 2015 soumis par JM Forel
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V. Autres études sur DV
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a) Prévention du VILI
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Recrutement alvéolaire + réduction hyperaération
In both low and high recruiters
Cornejo et al. AJRCCM 2013
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b) Effets hémodynamiques du DV
• Augmentation significative du débit cardiaque en DV chez
des patients avec SDRA mais uniquement chez ceux qui
ont une précharge – dépendance (AJRCCM 2014)
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↗ Pab
Déplacement
Volume sanguin splanchnique
Meilleure
adéquation VA/Q
↗ PaO2
↙ RVP
↙ VCH
↗ PAOP
↗ volume
pulmonaire
↗ diamètre Vx extra-alvéolaires
↗ volume sanguin central
↗ PVC
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↙ post-charge VD
↗ DC
↗ TaO2
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VI- Futurs projets avec le DV
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1. Pratique actuelle du DV
• PRONET
• Étude épidémiologique prospective multicentrique observant les
pratiques actuelles du DV en réanimation au cours du SDRA
• Qui est mis en DV?
• Qui n’est pas mis en DV?
• Comment (durée, support, nombre d’intervenants, précautions cutanées)
• Réglages du ventilateur
• Effets physiologiques
• Devenir en réanimation
• REVA, ESICM
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Fréquence d’utilisation du DV dans des
RCTs récents
100
90
80
70
%
60
•
Lung Safe Étude ESICM
• Étude épidémiologique prospective non interventionnelle sur l‘impact de l’IRA en
réanimation
• Plus de 10 000 malades inclus en 15 jours (hiver 2013) dans plus de 500 services de
réanimation
• Données sur hémisphère-nord presentées par J Laffey le 30/09/14 (ESICM)
•
•
Près de 2000 patients avec SDRA
DV dans 14% des cas
experimental
control
50
40
30
20
10
0
LOVS
express acurasys oscillate
PEEP
NMBA
HFOV
Cesar
ECMO
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2. Etude T3P
• Étude physiologique approfondie
• Principe de Talmor appliqué en DV
• Hypothèse: Pes,ee moins positive en DV qu’en DD, donc
PTP,ee moins négative donc PEP moins élevée.
• Objectif principal : mesurer Pes,ee en DD et en DV
• Objectifs secondaires :
• Mécanismes pour Pes,ee moins positive en DV : libération de
forces compressives, recrutement dorsal, homogéneisation
ventilation
• Comparaison de deux niveaux de PEP (ARDSnet vs PTP,ee) sur le
reste de la séance de DV
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Conclusions
• Effets bénéfiques
• Amélioration oxygénation
• Protection pulmonaire
• Préservation hémodynamique
• Réduction de Mortalité
• Indications
• SDRA avec critères de sévérité
• Précocement
• Équipes entrainées
• Ne devrait pas être utilisé comme méthode de sauvetage
au stade tardif
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Merci pour l’invitation et de votre
attention
[email protected]
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