Trauma Craniencefálico

Report
Trauma
Craniencefálico
Suporte Avançado de Vida
no Trauma
ATLS
Apresentação: Paulo Nogueira
Cirurgia Geral/Cirurgia Pediatrica
Definição
Trauma craniano aberto ou fechado, com evidência de
envolvimento cerebral demonstrado por alteração do
nível de consciência ou sinais de déficit neurológico focal
o
Introdução


EPIDEMIOLOGIA:
Aproximadamente 1,6 milhão atendimentos por TCE ocorrem
por ano;Desses cerca de 500.000 são de Lesões Cerebrais
Traumáticas;

Quase 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma
envolvem lesão cerebral.

70% são de lesões leves e 15% de lesões moderadas e 15% de
graves;
A taxa de mortalidade das lesões moderadas e graves são de 10%
e 30% respectivamente;
Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90% apresentam
algum tipo de lesão neurológica permanente;


Introdução

LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA:
◦ Ocorre no momento do trauma (trauma direto
no encéfalo associado com lesões vasculares).
◦ Ex.: contusões, lacerações e lesão axonal difusa
(LAD).

LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA:
◦ É determinada por processos complicadores, que
se iniciam no momento do trauma.
◦ Hipotensão, hipóxia, hipocapnia
Introdução

Atenção primária : Prevenir lesão cerebral Secundária

Medidas:
◦ Fornecer oxigenação adequada
◦ Manutenção da pressão arterial
Após aplicação do ABCDE: Identificar lesões de massa que necessitam
de intervenção cirúrgica imediata
A triagem do doente portador TCE depende da gravidade da lesão e
dos recursos disponíveis
A transferência do doente não deve ser retardada para
realização de tomografia computadorizada ou outros
exames de imagem
Neuroanatomia
Frontal
Parietal
Temporal
Occipital
• Couro cabeludo
•5 camadas
•Irrigação abundante
•Hematomas subgaleais
•Crânio
•Calota: fina nas temporais
•Base: irregular
Neuroanatomia: Particularidades
CRÂNIO
- Grande determinador do efeito sobre o cérebro
-“escudo” ou “arma”
- fossas anterior, média e posterior

Neuroanatomia: Particularidades

EFEITO DO TCE DEPENDE:
◦ Forma do objeto traumatizante
◦ Força do impacto


Cabeça em movimento ou não
LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :
- Dano cerebral grave sem lesão externa detectável
- Lesão externa grave sem injúria do tecido cerebral
Neuroanatomia
Neuroanatomia
•Meninges
•Revestem o cérebro
•Dura-máter: membrana
resistente e fibrosa
•Aracnóide
•Pia-máter
Neuroanatomia
•Encéfalo
•Cérebro/cerebelo/tronco
•Líquido cefalorraquiadiano
•Tenda do cerebelo
FISIOPATOLOGIA
Pressão intracraniana (PIC):
Diferentes processos patológicos que acometem
o cérebro podem produzir elevação da PIC
- PIC nl: 10mm Hg
- Doutrina de Monro-Kellie


PIC elevada:
◦ Reduz Perfusão cerebral
◦ Exacerba a isquemia
Crânio é uma caixa rígida não expansível!!!
Sg para
circulação
sistêmica
Líquor para espaço
subaracnóide
FISIOPATOLOGIA
* Lesões Secundárias à HIC
Hérnias encefálicas
HIC focal – hérnias temporais
HIC difusa – hérnias centrais
FISIOPATOLOGIA
* Lesões Secundárias à HIC
Hérnias Temporais: DILATAÇÃO DA PUPILA
IPSILATERAL ASSOCIADO À HEMIPLEGIA
CONTRALATERAL
FISIOPATOLOGIA
* Lesões Secundárias à HIC
Hérnias Centrais
Fisiopatologia
•Em adultos : Fluxo sanguíneo cerebral (FSC) : 50ml/100gr de
tecido cerebral/min
•Em crianças: FSC: 90ml/100gr tecido cerebral/min
•A lesão cerebral suficiente para produzir COMA pode causar
redução de 50% do FSC durante as primeiras 6 a 12h após o
trauma
•Há evidências que tais níveis tão baixos de FSC são
inadequados para satisfazer a demanda metabólica do cérebro
Fisiopatologia
•Mecanismo de auto-regulação cerebral:
•Vasos cerebrais pré-capilares tem
normalmente a capacidade de contrair ou
dilatar reflexamente em resposta a
pressões sanguíneas sistólicas para manter
FSC
•Também se contraem ou dilatam em resposta
a alterações de PO2 ou PCO2
•Cérebro traumatizado é vulnerável a isquemia
e enfarte:
•Hipotensão, hipóxia, hipocapnia
Hipotensão
↓ FSC
FSC=PPC
RVC
↓ PPC
PPC = PAM - PIC
Isquemia
Infarto cerebral
CLASSIFICAÇÃO


Tipos:
A) Mecanismo:
◦ Fechado (colisões automobilísticas, quedas e agressões)
◦ Penetrante (FAF e FAB)  integridade ou não da dura-máter

B) Gravidade: Escore da Escala de Glasgow
◦ Leve
◦ Moderada
◦ Grave

C) Morfologia:
◦ Fraturas de Crânio
◦ Lesões intracranianas
CLASSIFICAÇÃO
Mecanismo
* Fechado
* Dependem do contato de crânio x objeto
objeto x crânio
Provocam lesões focais
• crânio – ex: fraturas calota / base crânio
• meninges – ex: fístulas de LCR
• encéfalo – ex: contusão / laceração encefálica
CLASSIFICAÇÃO
Mecanismo
Projétil de arma de fogo
•M reduzida e V alta (PAF)  penetra o crânio 
lacerações e lesões pelo deslocamento do objeto,
associada a um fenômeno aspirativo.
TCE
CLASSIFICAÇÃO
B) Gravidade da lesão
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow
• AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA
• PROCESSO DINÂMICO
• AVALIAÇÃO EM SEQUÊNCIA
Escala de Coma de Glasgow
Avaliação
Pontuação
1. Abertura ocular
Espontânea
Por Estimulo Verbal
Por Estimulo A Dor
Sem Resposta
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
2. Resposta verbal
Orientado
Confuso (Mas ainda responde)
Resposta Inapropriada
Sons Incompreensíveis
Sem Resposta
Obedece Ordens
Localiza Dor
Reage a dor mas não localiza
Flexão anormal – Decorticação
Extensão anormal - Decerebração
Sem Resposta
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
6 pontos
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
3. Resposta motora
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow
Em que ano
estamos?
Solta!Almoço!Não
Hugh! Ahrr!
2010
1972
Escala de Coma de Glasgow
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
Escala de Coma de Glasgow
Classificação do paciente
A escala de coma serve para classificar os paciente em
coma.
Coma
Grave
Moderado
Leve
Score
3-8
9 – 12
13-15
CLASSIFICAÇÃO
C) Morfologia da lesão:

fraturas de crânio e lesões intracranianas.
Fraturas de crânio

Fratura linear sem
afundamento

Afundamento
craniano

Fratura de crânio
aberta
CLASSIFICAÇÃO

Lineares:
◦ lesão cerebral  400
vezes a possibilidade de
hematoma intracraniano
em paciente consciente.
FRATURA LINEAR
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
Fraturas de crânio
Fratura linear sem afundamento
Afundamento craniano
Fratura de crânio aberta
Fratura com
afundamento
CLASSIFICAÇÃO

Afundamento maior
que a espessura 
cirurgia.
CLASSIFICAÇÃO

Abertas: LCR ou
cérebro  cx
precoce.
Fraturas de crânio

Fraturas da base do crânio
Otoliquorréia, rinoliquorréia
 Equimose na região da mastoide
(sinal de Battle)
 Sangue na membrana timpanica
(hemotimpano)
 Equimose periorbitária (olhos de
guaxinin)

Fratura de assoalho de órbita
Esfenóide
Porção da mastóide
do osso temporal
Fraturas de crânio
Fratura da base do crânio
Equimose peri-orbitária
CLASSIFICAÇÃO

Fraturas de base:
exame físico.
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
CLASSIFICAÇÃO

Lesões intracranianas:
1) Contusões
Focais
2) Hematoma epidural (HED)
3) Hematoma subdural (HSD)
4) Hematomas Intracerebrais (HSA)
Difusas
5) concussão leve
6) concussão clássica
7) lesão axonal difusa
CLASSIFICAÇÃO
LESÃO DIFUSA
Lesões difusas  aceleração e desaceleração.
É a mais comum no TCE.
Difusas
concussão leve
concussão clássica
lesão axonal difusa
CLASSIFICAÇÃO

Concussão leve
Consciência preservada,
Disfunção temporária.
Freqüentemente passam despercebidas.
Paciente confuso, desorientado, mas sem
amnésia
• Totalmente reversível.
•
•
•
•
CLASSIFICAÇÃO

Concussão cerebral clássica
• Perda de consciência e amnésia pós-traumática
• Sua duração determina a gravidade da lesão.
◦ Recupera consciência completa após 6 horas ou menos.
◦ Geralmente não há seqüelas.
◦ CT normal
◦ Pacientes podem ter leve sonolência ou confusão
◦ Tratamento – Observação e evitar novos TCE
principalmente nos esportes
CLASSIFICAÇÃO
Lesão axonal difusa

•
•






Coma pós-traumático prolongado (dias a semanas)
Não resultante de lesão de massa ou lesões isquêmicas.
Lesões de alta velocidade com estiramento ou
chacoalhamento do tecido cerebral
Evidências de decorticação ou descerebração
Caso sobrevivam  gravemente incapazes.
Lesões microscópicas: Mini hemorragias (petéquias) em
substancia branca
Geralmente exibem disfunção autonômica, como HAS,
hiperhidrose e hiperpirexia.
Edema cerebral e aumento da PIC
Mortalidade em 30 a 40 %
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
CLASSIFICAÇÃO
LESÃO FOCAL

Lesões intracranianas:
1) Contusões
Hemorragias
2) Hematoma epidural
3) Hematoma subdural
4) Hematomas Intracerebrais
CLASSIFICAÇÃO
 Contusões:
◦ Associadas concussões
graves,
◦ Coma prolongado,
obnubilação e confusão
mental.
◦ Golpe X contragolpe.
◦ Única ou múltiplas
◦ Área de impacto ou
contragolpe.
◦ Efeito massa.
CLASSIFICAÇÃO
CONTUSÕES
◦ Manifestações dependem
da área lesada
◦ Lesões golpe-contragolpe
principalmente frontal e
occipital
◦ 20 % evoluem para
hematomas cirúrgicos
CLASSIFICAÇÃO
CONTUSÃO CEREBRAL
CLASSIFICAÇÃO
HEMORRAGIAS
Hematomas: Subdural
Epidural
Intracerebral
CLASSIFICAÇÃO
Hemorragia Subaracnóide





Irritação meníngea – sangue no LCR, geralmente
interhemisferica, supraselar
Causada por ruptura de veias ou artérias da base do
crânio
Cefaléia e/ou fotofobia
Náusea e vômitos
Tratamento é clinico
CLASSIFICAÇÃO
Hemorragia Subaracnóide
Os hematomas
intracerebrais são comuns
 Geralmente ocorrem nos
lobos frontal e temporal.
 É difícil diferenciar contusão
cerebral de hematoma
intracerebral.

Hemorragia subaracnoidea Traumática
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
CLASSIFICAÇÃO

Hematomas epidurais
◦ Osso e dura-máter
◦ Lente biconvexa, temporal ou têmporo-parietal,
◦ Ruptura da artéria meníngea média, causada por uma
fratura.
◦ Tto precoce  melhor prognóstico.
◦ Sintomático, > 1 cm, fossa posterior
◦ Clínica: intervalo lúcido seguido de “fala e morre”.
Hematomas Epidurais
Ou extradurais ocorrem mais comumente por
fratura da porção escamosa do osso temporal,
em cuja face interna corre (em um sulco) a
artéria meníngea média.
 Uma lesão desta causa um hematoma entre o
osso e a dura-máter, de formação rápida, porque
a pressão no vaso é arterial.
 Como a dura é aderida ao osso, os hematomas
epidurais são circunscritos e arredondados.
 Forçam o lobo temporal em direção medial e
provocam hérnia de uncus.

CLASSIFICAÇÃO

Hematoma subdural:
◦ Mais freqüente que hematoma epidural
◦ Veia entre o córtex cerebral e o seio venoso.
Recobrem toda a superfície do hemisfério.
◦ Comprometimento cerebral  mais grave
◦ Prognóstico  mais reservado que epidural
◦ Tto precoce, se sintomático
◦ Atraso maior que 4 hs:
◦ Mortalidade 59  69%;
Hematoma subdural





A velocidade de formação do hematoma é variável de
horas a dias.
Inicialmente o sangue se coagula, mas vai lentamente se
fluidificando por ação de fibrinolisinas.
Os hematomas subdurais agudos podem causar
hipertensão intracraniana elevada e hérnias.
Além do tipo agudo, os hematomas subdurais podem ser
crônicos, isto é, desenvolver-se lentamente, ao longo de
semanas, após traumas pequenos esquecidos pelo paciente
e desconhecidos dos familiares.
São comuns em idosos e podem ser bilaterais
Hematoma subdural
O quadro clínico é de deterioração gradual das
funções mentais e da consciência, chegando ao
coma, devido à compressão cerebral.
 Hematomas subdurais também podem
ocorrer na infância por trauma obstétrico ou
quedas.

FISIOPATOLOGIA DOS TCE
* Hematomas Subdurais Agudos
Hematoma subdural
CLASSIFICAÇÃO
LESÕES EXTRACRANIANAS:



Lesões couro cabeludo,
Empalamento
PAF
Lesões de couro cabeludo
 Abrasão

Laceração

Contusão

Hematoma subgaleal – Bossa sanguinea

Em criança pode ter perda significativa de sangue
CLASSIFICAÇÃO
Couro cabeludo:
• Inspeção cuidadosa,
• Sinais de fratura, corpos estranhos e LCR (fx de base e
lesão da dura-máter).
• Evitar exploração digital ou com material cirúrgico.
• Se sinais de afundamento ou fratura aberta deve-se
consultar o neurocirurgião antes da sutura.
CLASSIFICAÇÃO
Empalamento:
 Corpo estranho
encravado no crânio
deve ser deixado até
que o neurocirurgião
possa removê-lo.
 RX para determinar o
ângulo e a profundidade
de penetração.
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
CLASSIFICAÇÃO
Ferimento por Arma de Fogo

Mistura de todos os tipo de lesão,
fratura, hemorragia, hematomas
etc...

Quanto maior o calibre e a
velocidade do projétil, maior a
probabilidade de lesões graves e
a até letais.

Cobrir a entrada e saída do projétil
com compressa esterilizada até o
tratamento neurocirúrgico ser
providenciado.
PAF
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
AVALIAÇÃO DO TCE
1) História: queda 4X mais hematomas que automóvel.
2) Avaliação inicial: crucial para comparações posteriores.
ABCDE
PS < 60, hipóxia, álcool, depressores.
3) Avaliação dos sinais vitais:
“Jamais assuma o TCE como causa de
hipotensão”
Tríade de Cushing: bradicardia, hipertensão e
bradipnéia  cirurgia imediata.
TCE - AVALIAÇÃO
PRIMARIA
 ABCDEs –
 VIAS AÉREAS, RESPIRAÇÃO E CIRCULAÇÃO
 IMOBILIZAÇAO DA COLUNA CERVICAL
 REALIZAÇAO DE EXAME NEUROLÓGICO RÁPIDO:
Avaliação do Trauma Cranioencefálico
◦ EXAME NEUROLÓGICO Dirigido
 Escala de coma de Gasglow
 AVDI: alerta, resposta verbal, resposta à dor, sem
resposta
 Avaliação pupilar: simetria e reação a luz
 Simetria motora de extremidades
Avaliação do Trauma Cranioencefálico
Avaliação das Pupilas
◦ Simetria
◦ Resposta a luz
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
Avaliação do Trauma Cranioencefálico
Sinais de gravidade
 Assimetria de pupilas
 Assimetria motora
 Fratura de crânio com perda de liquor ou exposição do tecido
cerebral
 Deterioração neurológica
◦
◦
◦
◦

Queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou
Cefaléia intensa ou
Aumento do diâmetro de 1 pupila ou
Diminuição de força muscular em um lado do corpo
Fratura com afundamento craniano
Prof. Fernando Ramos Gonçalves
Tratamento TCE leve
•Definido por História de desorientação amnésica ou perda transitória
da consciência em um doente que está consciente e falando
•O doente encontra-se acordado e pode estar orientado
•Exame Geral para excluir lesões sistêmicas
•Exame neurológico sumário
•TC é o exame de imagem de escolha, deve ser realizada em:
Indicações de TC no TCE leve

Alto risco

Risco moderado:
◦ Escore ECG menor que 15 até
2h após o trauma
◦ Suspeita de fratura
◦ Amnésia para fatos
anteriores ao impacto (mais
de 30 min)
◦ Sinal de fratura de base de
crânio
◦ Vômitos (mais de 2 episódeos)
◦ Mecanismo perigoso
◦ Cefaléia grave
◦ Déficit neurológico focal
◦ Idade superior a 65 anos
 TCE
◦
◦
◦
◦
◦
◦

LEVE
Repouso
Cabeceira elevada
Jejum –
Líquidos IV
Analgesia leve
Anti-eméticos
RX cervical
Alta do Hospital
•O doente não apresenta nenhum
dos critérios para internação
•Discuta a necessidade de retorno
caso apareça qualquer problema
Tratamento TCE Moderado
•Definição: O doente pode estar confuso ou sonolento, mas ainda é capaz de
obedecer ordens simples
•Escore Glasgow: 9-13
•Exame Inicial:
•O mesmo que para TCE leve, mais exames rotineiros de sangue
•A CT de crânio é realizada em todos os casos
•Depois da internação:
•Avaliações neurológicas frequentes
•Seguimento com CT crânio se as condições piorarem ou antes da alta:
•Se o doente melhora (90%):
•Alta quando adequado
•Seguimento ambulatorial
•Se o doente piora:
•Se o doente não obedece a ordens simples, repita a CT e trate como TCE
grave
Tratamento TCE Grave
•Definição: O doente não é capaz de obedecer ordens simples por
alteração da consciência
•Escore Glasgow 3-8
•Avaliação e tratamento:
•ABCDEs
•Exame primário e reanimação
•Exame secundário e História AMPLA
•Reavalição neurológica
TCE GRAVE







Observação UTI
Intubação orotraqueal
Sedação contínua
Monitor PIC
Anticonvulsivantes
pCO2 próx 30
Cirurgia
Tratamento- Geral

Controle e prevenção dos episódios convulsivos
◦ Podem ocorrer em 10% das vítimas de TCE grave
◦ Risco de convulsões precoces 20-39%
◦ Difenil-hidantoína –
 HIDANTAL: dose de ataque e mantido de 8/8h
 reduz incidência de Crises convulsivas precoces
Tratamento- Geral

Normotermia

Suporte nutricional

Antibioticoterapia profilática em soluções de continuidade ou
feridas contaminadas

Profilaxia antitetânica

Controle de coagulação  CIVD em 1/3 dos casos de TCE
grave
Tratamento da Hipertensão
Intracraniana

Objetivos
◦ oferecer oxigenação e substrato metabólico adequados
◦ otimizar a pressão de perfusão cerebral
◦ evitar herniações

Drenagem Liquórica – DVE

Descartar lesões de massa

Corticóides não são indicados
◦ Indicação quando há edema cerebral vasogênico como ao redor
de tumores ou abscessos e trauma medular
Tratamento da HIC

Hiperventilação (manualmente máx 2 min)

Manitol 0,5 a 1 g/kg da solução a 20%
◦ Não de modo continuado - a cada 6 horas
◦ Uso limitado pela hiperosmolaridade e pelos distúrbios
hidroeletrolíticos induzidos

Furosemida
de Cushing
◦ Não usar seTríade
houver hipotensão
◦ 1 mg/kg/dose 15Bradicardia
minutos após o manitol  reduzir produção
líquor
Alt. Respiratórias
HAS
Tratamento da HIC

Craniotomia descompressiva
◦ Estudos mostram melhora na PIC nas primeiras 24 horas e
melhor prognóstico após 6 meses
** Taylor, Child’s Nerv Syst, 2001;17:154-162, Bethine, Crit Care Med, 2003;7(6):133-138 e
Reithemeier, Childs Nerv Syst, 2005;21:249
◦ Mais apropriada em pacientes com um ou mais dos seguintes
critérios:
 edema cerebral difuso
 dentro das primeiras 24 horas da lesão
 sem episódios de PIC > 40 mmHg mantida antes da cirurgia
 Glasgow > 3
 deterioração clínica secundária
 hemorragia cerebral  para drenagem

Considere os parâmetros abaixo:
◦ Abertura ocular
◦ Resposta Verbal
◦ Melhor resposta motora

Na avaliação neurológica deste paciente,
utilizando-se a escala de Glasgow, quais devem
ser considerados:
a)
b)
c)
d)
e)
Apenas I
Apenas II
Apenas III
Apenas II e III
I, II, III

Qual a pontuação para definirmos coma pela
escala de coma de Glasgow?
a)
b)
c)
d)
e)
Menor ou igual a 8
Maior ou igual a 8
De 5 a 11 pontos
De 5 a 9 pontos
De 3 a 5 pontos

Um homem de 22 anos foi atingido por uma pedra na região lateral
esquerda da cabeça quando estava passando por um canteiro de obras.
È levado ao pronto-socorro com imobilização completa da coluna e dá
entrada inconsciente, reagindo à dor em movimento de descerebração.
Não abre os olhos. Seus sinais vitais são PA: 160X90mmHg, pulso:
88bpm, FR: 20ipm. Há lacerações em couro cabeludo e equimose em
face, mas não se observam sinais de outras lesões externas. Antes de
fazer uma tomografia de crânio, o médico deve:
1.
Radiografar a bacia e excluir outras causas de sangramento
2.
Garantir uma via aérea definitiva
3.
Fazer um lavado peritoneal diagnóstico
4.
Radiografar toda a coluna e garantir que não há lesões raquimedulares
5.
Solicitar hemograma e prova cruzada






Paciente jovem, vítima de atropelamento é trazido ao
pronto socorro: a avaliação neurológica demonstrou
retirada do membro mediante estímulo álgico (reage
à dor, mas não localiza), emissão de sons
incompreensíveis e abertura ocular aos estímulos
dolorosos. De acordo com a classificação pela escala
de coma de Glasgow, o valor que corresponde a este
paciente, neste caso, é:
A)6
B)7
C)8
D)9
E)10
OBRIGADO!!!!!!

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