Devamı - Rejyonal Anestezi Derneği

Report
OBSTERİK ACİLLERDE
REJYONAL ANESTEZİ
UYGULAMALARI
Dr. Berrin Günaydın
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ANKARA
AKIŞ
 Obstetrik Acillerde Rejyonal Anestezi Yönetimi
 Sezaryenler
 Hemorajiler
 Plasenta previa
 Plasenta akreta-perkreta
 Ablasyo plasenta
 HELLP sendromu
Aciliyete göre Sezaryen Sınıflaması
Operasyon kararı alınması sırasında
Kategori 1 Anne veya fetus için çok acil tehdit oluşturan
(15 dk)
Anne veya fetus için acil tehlike oluşturan (çok
Kategori 2
acilen hayatı tehdit etmeyen)
(30 dk)
Kategori 3 Erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus
için tehlike oluşturmayan (stabil)
Kategori 4
Annenin ve cerrahi ekibin hazırlanacak kadar
zamanı var (ELEKTİF )
Lucas et al.Urgency of C/S: A new classification. J Ry Soc Med 2000
Epidural veya spinal
ACİL SEZARYENDE
ANESTEZİ
Stabil
(Kategori 3)
Acil
(Kategori 2)
 Masif hemorajiler
 Kordon sarkması
 Derin fetal bradikardi
Çok Acil
!!!!!!!!!
(Kategori 1)
 Uterus ruptürü
 Omuz distozisi
Genel anestezi
Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009
Epidural veya spinal
ACİL SEZARYENDE
ANESTEZİ
Stabil
(Kategori 3)
Acil
(Kategori 2)
Çok Acil
!!!!!!!!!
(Kategori 1)
 Kronik uteroplasental yetmezlik
Distoziler, başarısız forseps
 Makat prezentasyonu
Eylemde mükerrer sezaryen
(ayak;inkomplet)
 Membran ruptürü (aktif eylem yok)
Kordon sarkması (fetal distres yok)
Antepartum hemorajiler (fetal distres yok)
(plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterus ruptürü)
Düzelen variable deselerasyon
Epidural veya spinal
ile normal FKH varyasyonu
Takılı kateterden epidural top-up
ya da tek doz spinal anestezi
Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009
Epidural kateterli gebede acil C/S
endikasyonları
 Sefalopelvik uyumsuzluk
 Güvenli olmayan fetal tablo gelişmesi
Acil C/S’de takılmış kateterden epidural
Gruplar
n
Bupivakain %0.5
Ropivakain %0.75
22
23
Lidokain %2 + Bikarbonat %8.4 + Adrenalin (1:200 000)
Levobupivakain %0.5
20
20
Lidokain %2 +Adrenalin 100 µg +Fentanil 100 µg
50
50
Levobupivakain %0.5
Lidokain %2+Adrenalin (1:200 000) + Fentanil 50 µg
Levobupivakain %0.5
Ropivakain %0.75
30
30
30
Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 1
 Grup B (n=22): 20 mL Bupivakain %0.5
 Grup R (n=23): 20 mL Ropivakain %0.75
 Ropivakainle ek doz gereksinimi bupivakaine
göre daha az (p=0.01)
 Sanders et al. Extending low-dose epidural analgesia for
emergency C/S using ropivacaine 0.75%. Anaesthesia 2004
Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 2
 Grup LBA (n=20): 20 mL Lidokain %2 +
Bikarbonat %8.4 + Adrenalin (1:200 000)
 Grup L (n=20): 20 mL Levobupivakain %0.5
• Lidokain-Bikarbonat-Adrenalin ile 2 kat hızlı
etki başlangıcı
 Levobupivakain ile genel anestezi gereksinimi
daha fazla
 Allam et al. Epidural lidocaine –bicarbonate –adrenalin vs levobupivacaine
for emergency C/S: a randomised controlled trial Anaesthesia 2008
Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 3
 Grup LAF (n=50): Lidokain %2 + Adrenalin
100 µg + Fentanil 100 µg (toplam volüm 22.1 mL)
 Grup L (n=50): 20 mL Levobupivakain %0.5
 Levobupivakain ile T7’de blok için ek lokal
anestezik gereksinimi daha fazla (p=0.02)
 İlaç hazırlama zamanı LAF’de daha uzun (p<0.001)
 T7’de blok zamanı LAF ile daha kısa (p<0.001)
 Balaji et al. Low dose epidural top-up for emergency Ccesarean delivery : a
comparson of levobupivacaine vs lidocaine/epinephrine/fentanyl IJOA 2009
Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 4




Grup LAF (n=30)
Lidokain %2, Adrenalin 1:200 000 ve Fentanil 50 µg
Grup L (n=30) : Levobupivakain %0.5
Grup R (n=30): Ropivakain %0.75
 Cerrahi anestezi zamanları BENZER
 Acil C/S’de L veya R, LAF’ye alternatif olabilir
 Sng et al. Comparison of 2% lignocaine with adrenaline and fentanyl, 7.5%
ropivacaine and 0.5% levobupivacaine for extension of epidural analgesia for
urgent C/S after low dose epidural infusion Anaesth Intensive Care 2008
Acil C/S Takılmış kateterden epidural - 5
 Lidokain %2+ bikarbonat %8.4 (1 meq 10 mL) hazırlanır
 Fentanil 50 µg eklenir
Gunaydin B. TARD Dergisi 2010;38:320-330
Masif obstetrik hemoraji
Kanama >1500 ml
Hb > 4 g/dl azalır
>4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi
Antepartum
(kanama >24 hf-doğum)
Plasenta previa
Ablasyo plasenta
Travma
Uterus ruptürü
Postpartum
Vajinal doğumda kanama >500ml
C/S’de kanama >1000 ml
Primer (erken)
(Doğumu takiben 24 st içinde)
Uterus atonisi
Rest
Genital travma
Pıhtılaşma bozukluğu
Uterus inversiyonu
Sekonder (geç)
(Doğumdan 24 st sonra)
Rest
Puerperal sepsis
MASİF OBSTETRİK HEMORAJİLER
Plasenta Previa
(total/ parsiyel/marjinal)
YOKSA
REJYONAL ANESTEZİ
Epidural / Spinal
Aktif kanama
ve
hipovolemi
VARSA
GENEL ANESTEZİ
Preoperatif kanama olmayan hastalarda intraoperatif kanama riski nedenleri
Uterus insizyonunda plasenta kesilebilir
Doğumdan sonra plasenta implantasyon bölgesi iyi kasılmayabilir
Plasenta akreta riski olabilir (özellikle mükerrer sezaryenlerde)
ANTEPARTUM HEMORAJİLER
Plasenta Previa
(İnsidansı 1000 gebelikte 3.6)
• C/S’de epidural, genel anesteziye üstün
Hong et al IJOA 2003
 C/S’de rejyonal anestezi güvenli
JOGC Clinical Practice Guidelines 2007
 C/S’de kombine spinal epidural önerilir
Clark V. OAA Obstetric Anesthesia Course 2007
 Tek doz spinal anestezi (plasenta akreta riski düşükse)
Chestnut’s Obstetric Anesthesia Practice & Principals 2009
Plasenta Previa - Olgu
 33 yaşında, Gravida:5, Parite:2, Abortus:2
 59 kg, 156 cm
 İVF sonrası 3.gebelik
 İlk 2 gebeliğinde plasenta previa öyküsü
 Epidural ve spinal anestezi ile 2 sezaryenle doğum
 Preoperatif Hb: 7.7 g/dL, Trombosit : 105 000/ mm3
 Kan grubu B Rh (-)
 38.haftada elektif C/S planlandı (transvers prezentasyon)
Plasenta Previa - Olgu
Spinal Anestezi Yönetimi
 Aspirasyon profilaksisi : Metoklopramid ve Ranitab iv
 Önyükleme: 1000 mL RL iv infüzyon
 Rutin monitörizasyon
 EKG, KH, Non-invazif KB, SpO2
 İdrar sondası
 İnvazif monitörizasyon
 Arteriyel kateter
 Hemodinamisi bozuk sık hematokrit ve kan gazı takibi
 Santral venöz kateter
 Yakın intravasküler volüm replasmanı takibi gerekenlerde
Plasenta Previa - Olgu
Spinal Anestezi Yönetimi
 Spinal anesteziyi takiben
Hiperbarik bupivakain 12 mg+ morfin 100 µg+ 10 fentanil µg
 Operasyon masası 15º sola tilt
 Hipotansiyon nedeniyle iv efedrin ve 500 mL %6 HES
 2750 g, 48 cm, erkek bebek
 1. ve 5.dk Apgar skorları sırasıyla 8 ve 10
 Doğumu takiben
 20 İÜ oksitosin / 1000 mL RL iv infüzyonla
 0.2 mg metilergonovin intramüsküler (im)
 Sonra 1 Ünite B Rh (-) eritrosit transfüzyonu yapıldı
 Sezaryen ve tüp ligasyonu 1 saat sürdü (08:00-09:00)
Plasenta Previa - Olgu
Postoperatif Dönem
 3 st sonra yatağında ağrısız kanama
 KB: 60/30 mmHg, KH:132 atım/dk, Hb:4 g/dL
 Acil operasyon KARARI
 Genel anestezi (ketamin+propofol ve rokuronyumla)
 Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon
 Agresif volüm replasmanı
 2000 mL RL
 500 mL %6 HES
 4 Ünite B Rh (-) eritrosit transfüzyonu
 1 Ünite TDP
 Histerektomi yapıldı ve yoğun bakıma alındı
Masif obstetrik hemoraji
Kanama >1500 ml
Hb > 4 g/dl azalır
>4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi
Antepartum
(kanama >24 hf-doğum)
Plasenta previa
Ablasyo plasenta
Travma
Uterus ruptürü
Postpartum
Vajinal doğumda kanama >500ml
C/S’de kanama >1000 ml
Primer (erken)
(Doğumu takiben 24 st içinde)
Uterus atonisi
Rest
Genital travma
Pıhtılaşma bozukluğu
Uterus inversiyonu
Sekonder (geç)
(Doğumdan 24 st sonra)
Rest
Puerperal sepsis
Plasenta Akreta
 Plasenta kolay ayrılmazsa plasenta akreta olabilir
 İnsidansı 1/2500 doğum
 Risk faktörleri
 Geçirilmiş C/S, uterus skarı, küretaj, manuel plasenta
ekstraksiyonu
 Plasenta previa, multiparite, ileri yaş
 Masif kan kaybı varsa
histerektomi gerekir
 İnvazif monitörizasyon
 Arteriyel kateter
 Santral venöz kateter
Plasenta Previa Perkreta –Akreta ile kombine
 5 olguda C/S için epidural anestezi
 Plasenta abdomende bırakılarak operasyon
sonlandırılmış
 Hemen girişimsel radyolojide uterin arter
embolizasyonu
 Kamiya et al. Epidural anesthesia for 5 caesarian sections in
patients with placenta previa percreta combined with placenta
accreta. Masui 2009; 58: 1261-5
Ablasyo Plasenta
 Majör komplikasyonlar




Hemorajik şok
Akut böbrek yetmezliği
Yaygın damariçi pıhtılaşması
Akut fetal distres
Çok Acil
!!!!!!!!!
(Kategori 1)
Genel anestezi
Anestezi Yönetimi – Ablasyo Plasenta
 Doğum analjezisi ve epidural
 ablasyo parsiyel
 koagülasyon normal ve
 hipovolemi yoksa
Sezaryende
Ablasyonun şiddeti ve
Aciliyete göre anestezi tekniği seçilir
Ablasyo Plasenta - Olgu
 İnfertil olguda ovulasyon indüksiyonu + intrauterin





inseminasyon (aşılama) ile gebelik
382 haftada rutin kontrole geldiğinde
Trombofili nedeniyle Cleaxane 1.X0.4 subkutan
USG’de plasental ayrılma - hematom
Akut fetal distres YOK
Acil C/S kararı verildi
Ablasyo Plasenta - Olgu
 32 y, G2, P0, tok (1 saat önce) gebe
 Rutin hazırlık sonrası
 Spinal anestezi (yan pozisyonda 25 G pencan)
 (Hiperbarik bupivakain 12 mg+ morfin 150 µg+ 10 fentanil µg)
 3530 g, 50 cm kız bebek
 1. ve 5. dk Apgar skorları sırasıyla 9 ve 10
 Doğumdan sonra
 Oksitosin 20 İÜ/ 1000 mL RL iv infüzyon
 Metil ergonovin (0.2 mg im)
 Sezaryen 35 dk sürdü
 Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon
HELLP Sendromu - 1
 Retrospektif araştırma, n=119 gebe
 Preoperatif trombosit 14000-143000/mm3
 n=85 sezaryen, n=34 vajinal doğum
 n=71 antepartum n=14 postpartum HELLP
Anestezi tekniği
Genel
Epidural
n
9 (%13)
58 (%81)
Spinal
4 (%6)
 Nöroaksiyel anesteziye bağlı nörolojik/hematolojik
komplikasyon kaydedilmemiş
Vigil De-Gracia et al. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 23-7
HELLP Sendromu - 2
 Retrospektif araştırma, 102 gebe Ort 30.6 hf
 %95 antepartum ve %5 postpartum HELLP
Anestezi tekniği Preoperatif trombosit sayısı (mm3)
Genel (%36)
88 000*
KSE (%52)
Spinal (%12)
113 000
95 000
 KSE’nin HELLP olgularında uygun ve güvenli
anestezi sağladığı bildirilmiş
Palit et al. Clin Exp Obstet Gynecol 2009; 36: 230-4
HELLP Sendromu – Olgu
Subaraknoid hematom
 39 y, preoperatif trombosit sayısı 91 000/mm3
 Spinal anesteziyle C/S
 Postoperatif 2.günde
 sağ bacakta hissizlik
 mesane disfonksiyonu
 hafif paraparezi
 MR’da spinal subaraknoid hematom+kauda
ekuina kompresyonu
 Konservatif tedaviden 3 ay sonra iyileşme
Koyama et al. IJOA 2010; 19: 87-91
ANTEPARTUM HEMORAJİLER
Uterus Ruptürü
Etyoloji
 Geçirilmiş uterus cerrahisi







Travma (direkt/indirekt)
Çok Acil
Uygunsuz oksitosin kullanımı
(Kategori 1)
Genel anestezi
Büyük multiparite
Uterus anomalisi
Plasenta perkrata
Tümör (trofoblastik hastalık, serviks kanseri)
Fetal sorunlar
 (makrozomi, malpozisyon, anomali)
 Bazı stabil epidural kateter takılı hastalar hariç
Obstetrik Hemorajik Acillerde
Hazırlık için Öneriler - 1
 Havayolu ve intravasküler volüm değerlendirilir
 Tam kan (özellikle Htc), kan grubu ve biyokimya istenir
 Eğer aktif kanama varsa hemen cross match yaptırılır
 En az 2 adet geniş damar yolu açılır
(RL/SF ya da kolloidler agresif volüm resüsitasyonu için)
Obstetrik Hemorajik Acillerde
Hazırlık için Öneriler - 2
 Kan bankasıyla erkenden temasa geçilir
 4 Ü eritrosit süspansiyonu isteği yapılır
 O Rh (-) kan hazır bulundurulur
(acil durumda bazen cross match öncesi vermek gerekebilir)
 Kan yoksa ya da hasta önceden banka kanı istemediğini
belirtmişse cell-salvage olanağı düşünülebilir
Obstetrik Hemorajik Acillerde
Hazırlık için Öneriler - 3
 Hastanın basınçlı-havayla ısıtılması
 Kan setleri, sıvı ve kan ürünlerini hızla transfüze edecek
malzemeler ile sıvı ısıtıcıların hazırlanması
 İnvazif hemodinamik monitörizasyon hazırlığı
 Pulmoner arter kateterinin rutin kullanımı tartışmalı
 Hasta bazında (tıbbi öykü ve kardiyovasküler risk faktörleri)
değerlendirilir
An updated report by the ASA Task Force on Obstetric Anesthesia, 2007
Obstetrik Hemorajik Acillerde
Öneriler
 Doğumdan sonra oksitosin 20 İÜ/ 1 L RL infüzyonu
 Refrakter uterus atonisinde ek uterotonikler
 Ergo alkaloidleri
 Metil ergonovin (0.2 mg im)
 PG E1 analoğu
 Misoprostol
SONUÇ
Masif obstetrik hemorajiler fatal seyreder
 En sık nedeni uterus atonisi
 Farmakolojik tedavi oksitosin, ergometrin ve PG’ler
 Tamponad teknikleri , girişimsel radyoloji düşünülür
 Cerrahi sütürler başarılı olmazsa HİSTEREKTOMİ
Anestezi tekniği olarak
 obstetrik acillerde rejyonal anestezi ile başlansa bile
her an genel anesteziye geçilebilir
 İyi ve tam bir hazırlık, obstetrik acillerin rejyonal
anestezi yönetiminde temeldir.

similar documents