Lésions de la coiffe

Report
Vincent Mougenot
CH Saint Joseph - Saint Luc
15 Juin 2012
Indications
Radiographies
Échographie
Arthro-scanner
IRM
Arthro-IRM
Lésions de coiffe
+
+++
++
+++
+++
Instabilités,
labrum
++
0
+++
+
++
Arthropathies pathologie
synoviale
++
+
+++
++
+++
Pathologie
osseuse et
médullaire
++
0
0
+++
0
Pathologie des
parties molles
+
++
0
+++
0








Epaule douloureuse non instable (Neer+) orientant vers une
pathologie de la coiffe
Radiographies normales ou subnormales
Calcifications radiologiques
Symptomatologie non expliquée par le bilan radiologique
En complément du bilan radiologique habituel (F3R, Lamy)
Possibilité de réaliser les infiltrations bursales sous contrôle
échographique : meilleure tolérance et guidance
Exploration dynamique de l’épaule (coopération du patient et
morphotype à prendre en compte)
Nécessite un opérateur entraîné et une machine moderne
avec sondes superficielles
ECHO
IRM
Coût
40 Euros
300 Euros
Délai
< 1 semaine
> 2 semaines
Pertinence globale
87%
87%
Rupture partielle
68%
63%
Rupture transfixiante
97,8%
100%
Tolérance
Très bonne
Moyenne
Avantages
Guidage Infiltration, coût,
bilatérale, dynamique
Gado, arthro-IRM
Limites
Expérience, appareil, morphotype,
impotence, pas d’appréciation de la
trophicité/involution musculaire
CI IRM, examen statique



Antenne épaule, rot neutre ou latérale
Épaisseur 4 mm
Résolution ~ 0,5 mm (FOV 160, matrice 320)

IRM STANDARD
 T2 FS axial, coronal oblique, sag oblique
 T1 sag oblique

ARTHRO IRM
 T2 FS cor oblique +/- axial
 T1 FS 3 plans
 Volume partiel (position)
 Inhomogénéité B0, échec FS
 Angle magique +++
 En pratique, ce n’est pas si simple de
différencier une tendinopathie d’une simple
anomalie de champ
55°
55°
B0
B0

Lésions de la coiffe

Calcifications

Capsulite rétractile

Divers : Pathologies nerveuses, infectieuses…

Instabilité

Pathologie du labrum

Étiologies :
 Conflit +++
 Vieillissement
 Hyper sollicitation
 Traumatisme aigu
 Maladie inflammatoire chronique

Notion de zone critique (Codman)

Stades de Neer :
 I : œdème, hémorragie, < 25 ans, réversible
 II : épaississement, fibrose, 25 – 40 ans
 III : rupture partielle ou complète, > 40 ans

Rupture Transfixiante : communication avec la BSAD

Rupture Partielle (ulcération) :
Face profonde / Face superficielle (bursite
associée+++)

Clivage intra-tendineux (IRM+++) :Communiquant ou non

Bursite isolée
ECHOGRAPHIE
Se
Sp
VPP
VPN
Rupture transfixiante
90-97%
91-100%
87-99%
90-97%
Ruptures partielle et transfixiante
86-95%
75-95%
86-97%
73-92%
Rupture partielle isolée
41-97%
91-98%
82-93%
85-98%
TTT médical
Bursite sans lésion
tendineuse
Tendino-bursite sans rupture
TTT chirurgical
Tendinopathie avec rupture
partielle
Recherche de zone hypo-échogène, liquidienne
sous différentes incidences
Bursite
Bursite
Tendinopathie
Calcification tendineuse SE
Rupture transfixiante SE
Tendinopathie et rupture profonde
Rupture transfixiante SE

Confirmer le diagnostic + grading
▪
▪
▪
▪
Type de lésion : transfixiante / non transfixiante
Stade de la rupture : partielle, complète, étendue
Localisation et taille
Rétraction (+ clivage)


Apprécier l’état musculaire (chirurgie)
Apprécier la morphologie locale (acromioplastie)

Recherche de lésions associées

Stade I : quelques images linéaires
hypodenses au sein du corps musculaire

Stade II : présence de graisse en
quantité un peu supérieure par rapport
au stade I mais inférieure au muscle.

Stade III : il existe autant de graisse
que de muscle

Stade IV : il n'existe pratiquement plus
de structure musculaire mais une
involution graisseuse massive.
Conflit supérieur de Neer
 Espace sous acromial
 Inadéquation contenant – contenu + hypersollicitation
▪
▪
▪
▪
Acromion agressif (forme / orientation) : I – II - III
Arthrose acromio-claviculaire
Os acromial - Cal vicieux
Ligament coraco-acromial
Contexte professionnel
Douleur AC
Gêne abduction
Neer et Jobe +
T2 Coro – Ax – Sag
T1 Sag
Zone III
Zone II
Zone I
Limite de l’arthroscanner : face
superficielle et lésion intra-tendineuse
Rupture non trans-fixiante SE
Rupture transfixiante SE - SAG




Rarement isolée
Souvent par atteinte de la coiffe
supérieure (extension rétrograde)
Isolée dans moins de 10% des cas : JMT
Conflit postéro-supérieur de Walsch par
pincements répétés contre la glène
postérieure.
Rupture SE + clivage rétrograde

Traumatique
 Rotation latérale ou abduction forcée, luxation
antérieure +++

Dégénérative
 + SE = étendue, ± (sub-)luxation long biceps
 Conflit antérieur de Gerber sous la coracoïde

Lésions relativement rare
Souvent lésions des fibres hautes sur rupture
antérograde de la coiffe supérieure.
Souvent luxation du TLB en position médiale, voire dans
la rupture du sous-scapulaire.


Étendues : plus de 2 tendons
Massives : plus de 3 tendons


Rétraction, atrophie et dégénérescence graisseuse
Déstabilisation de l’épaule, ascension et arthrose sousacromiale, omarthrose « excentrée »
Radiologie interventionnelle : Infiltration (face bursale ou face
articulaire) sous contrôle échographique/radiographique –
Injection de facteurs de croissance (concentré plaquettaire
autologue)
Courtoisie : Clinique du Parc



Si suspicion de lésion superficielle de la coiffe
Arthroscanner : explore uniquement la face articulaire
Burso-scanner complémentaire

Pathologie fréquente à l’épaule
Ancien terme : PSH = péri-arthrite scapulo-humérale
 Souvent asymptomatique
 Nécessité d’un bilan Rx + échographie avant IRM car
peuvent être méconnues sur IRM
 Résorption = douleurs avec signe de tendinopathie
inflammatoire sur IRM

Radiologie interventionnelle : Infiltration écho ou radio-guidée 
Ponction-trituration sous contrôle radiologique (Lidocaïne) ou
échographique
Disparition Ca++ à 1 an : 78%
Bonne efficacité (10% non amélioration,
50% disparition complète des douleurs
Poster Pesquer-Meyer : Clinique du sport Bordeaux

Clinique évocatrice : épaule gelée, phase inflammatoire
puis phase d’enraidissement avec diminution des
douleurs

Diagnostic par confirmation de la diminution du volume
articulaire (arthrographie < 8cc de contraste injecté)
et/ou par mise en évidence d’un épaississement
capsulo-synovial (écho/IRM) très souvent dans
l’intervalle des rotateurs et dans le récessus axillaire.
Radiologie interventionnelle : arthro-distension Lidocaïne et
infiltration cortisonée + kiné mobilisatrice précoce.

Parsonage Turner
 Hypersignal oedémateux des S-E et/ou I-E et/ou deltoide
 Contexte de douleurs aigues puis perte de la force musculaire
 Absence de kyste labral ou de cause compressive locale
 Rechercher une pathologie rachidienne : plexus brachial,
uncarthrose

Conflit mécanique du nerf axillaire :
 Echancrure scapulaire / Kyste labral : S-E + I-E
 Défilé spino-glénoidien / Kyste labral : I-E
 Espace quadrilatère / Bande fibreuse : I-E + T-M

Y penser devant un hypersignal T2 des chefs
musculaires des supra-épineux et/ou infra-épineux,
teres minor…Evoluent vers atrophie

Rechercher un kyste labral postérieur ou supérieur sur
les séquences T2 +++

Proposer arthro-IRM/scanner
Radiologie interventionnelle : Ponction sous contrôle
échographique ou scanner et infiltration cortisonée.
Femme de 23 ans, douleurs de l’épaule, découverte d’un volumineux kyste labral
postérieur de 3 cm, sans signe de dénervation – Infiltration sous scanner (pas de
chirurgie envisagée en première intention)




Très fréquente - Passe souvent inaperçue sur Rx simples
Souvent saison de ski
IRM : diagnostic aisé en général
Pas de TTT sauf si déplacement 10mm
Causes multiples :
- inflammatoires
- Rhumatismales
- Septique
Signes peu spécifiques
Ponction sous échographie si besoin
Jeune homme de 24 ans, chute sur l’épaule mais douleurs et
impotence résiduelle à 2 mois. Demande d’IRM en première intention
par le médecin traitant.
• Radiographies F3R et Lamy + Echographie en première
intention
• IRM ou arthroscanner ensuite ?
•Instabilité, suspicion de lésion labrale, sportif : arthroscanner
• Capsulite et échographie douteuse : IRM ? Arthroscanner et
infiltration ?
• Le radiologue doit conseiller sur l’examen le plus pertinent et
pouvoir se proposer à un éventuel TTT radiologique.

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