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人工呼吸からの
ウィーニング
JSEPTC_Nursng
目標
• 長期人工呼吸が患者へ与える影響を述べる
ことができる。
• どのような状態であればウィーニングでき
るのかを述べることができる。
• ウィーニング中の観察点を述べることがで
きる。
JSEPTC_Nursng
長期人工呼吸の影響
• 人工呼吸器離脱遅延による合併症リスク上昇。
 人工呼吸器関連肺炎
 気道損傷
 廃用症候群
 深部静脈血栓症
など
→QOL低下、医療費上昇。
• 人工呼吸が長期化すると離脱も困難になる。
できるだけ早く離脱することが重要
ウィーニングの開始
• 人工呼吸器が必要となった病態が改善傾向あるいは
安定状態にある。
例えば、炎症の沈静化、出血がコントロールされている など
• 呼吸・循環動態を含む全身状態が安定化しているあ
るいは安定している。
例えば、酸素化が十分、循環作動薬の使用がないか少量、新たな
不整脈の出現がない など
• 精神状態が安定化しているあるいは安定している。
例えば、不穏がない、指示動作が可能、鎮静剤が必要ない など
毎日、患者にとって人工呼吸器が必要なのか
そもそもなぜ人工呼吸管理を始めたのかを考えよう!
人工呼吸器管理の目的
• ウィーニング中は人工呼吸器からのサポー
トが徐々にあるいは一気になくなる
→人工呼吸器管理の目的を考えてみよう
人工呼吸器管理の目的
①酸素化の改善
②換気の改善
③呼吸仕事量の改善
(④気道の確保)
ウィーニング中の観察①
-酸素化について• 酸素化の規定因子は、FIO2、平均気道内圧
• 平均気道内圧は呼吸器設定でコントロールできないので、
PEEPで調整している
• FIO2やPEEPを変更したら酸素化の指標(SpO2、PaO2、
P/F比 など)を評価する
• FIO2だけ下げてもP/F 比は保たれる→P/F
比を計算
• FIO2変更後、P/F 比が大きく変化する場合は、平均気道内
圧が変わっていないか確認する
→平均気道内圧に影響を与えるのは、PEEP、呼吸回
数、吸気圧、吸気時間など
ウィーニング中の観察②
-換気について• 体内の二酸化炭素を体外へ排泄するために、換気をする。
• 換気量が増えれば、PaCO2は減り、換気量が減れば、排泄
できないので、PaCO2が増える。
• よって、換気の指標になるものは、一回換気量、呼吸
回数、分時換気量、PaCO2
などがある。
• 分時換気量は、一回換気量×呼吸回数で求められる。
• 換気刺激は、PaCO2の増減だけではなく、酸塩基平衡
も影響するため、pHを含め、全体的な患者の状態を
考える必要がある。
ウィーニング中の観察③
-呼吸仕事量について• 呼吸仕事量とは呼吸に必要なエネルギー
• 呼吸仕事量増加=再挿管の可能性増加
• 呼吸筋使用の増加の指標
 呼吸回数の増加、肋間の陥没呼吸、胸鎖乳突筋な
どの呼吸補助筋の使用、胸骨上窩の陥没 など
• 呼吸仕事量が増加している原因は?
 「肺が膨らみにくい?」
弾性抵抗増加
 「気道が細い?」
気道抵抗増加
弾性抵抗と気道抵抗に対する仕事
弾性抵抗に対する仕事
弾性抵抗が増加するとき
=コンプライアンスの低下
無気肺、ARDS、胸水貯留
など
気道抵抗に対する仕事
気道抵抗が増加するとき
分泌物の貯留、
気管平滑筋の収縮 など
ウィーニング中の観察④
-気道について• 抜管後に患者が自分で気道を確保できるか?
• 観察項目
意識レベル
舌根沈下の可能性
咳嗽力
喀痰の排泄状況
喀痰の性状(粘稠度、乾燥度など)
抜管後に自己排痰できるか
RSBI: Rapid Shallow Breathing Index
• ウィーニングの失敗を予測する指標
 「Rapid」… はやい
 「Shallow」… 浅い
 「Breathing」… 呼吸
単位に注意!
RSBI=呼吸回数/一回換気量(L)
• RSBI>105
 人工呼吸器からの離脱に失敗する可能性が高い
例えば、呼吸回数35回、一回換気量300mlの場合
RSBI=35/0.3=116.66…(>105)
この呼吸回数と一回換気量であれば、
人工呼吸器からの離脱は失敗する可能性が高い
まとめ
• 人工呼吸器管理が長くなると、鎮静剤や人
工気道による合併症が生じる可能性が高く
なり、人工呼吸器からの離脱も困難になる。
• 人工呼吸器からのウィーニング開始が可能
か、毎日評価する。
• ウィーニング中は、人工呼吸器の補助が
徐々にまたは一気になくなるので、患者が
それを補うための能力があるか査定する。
JSEPTC_Nursng
付録1
ウィーニングのフローチャート
ウィーニング可能か?
YES
SBTの実施
SBTに耐えられているか?
YES
抜管の準備ができているか?
 気道の開通状況
 分泌物の排泄の可否
YES
抜管する
NO
人工呼吸を継続
 原因に対する治療を続ける
 SBTの準備ができているか毎日再
評価する
 SBT失敗の場合は元の人工呼吸器
設定に戻し、24時間休息させる
NO
人工呼吸を継続
 離脱できない原因を考慮する
 気管切開の評価を考慮する
NO
付録2
自発呼吸トライアル
Spontaneous Breathing Trial: SBT
• 患者に自発呼吸をしてもらい、患者が自発呼吸が可能かどう
か評価する方法
• SBT中は呼吸状態・バイタルサインに変化がないか観察
• 方法は主に以下の3つ
①Tピースを介した自発呼吸
注意!
人工呼吸器からの補助がない自発呼
吸を評価できるが、アラームや継続
的にTVなどのデータが評価できない
②PEEP 5cmH2O、PS 0−10cmH2OでのPSV
③ATC(Automatic Tube Compensation) 気管チューブによる気道抵
• 評価する時間は30−120分間
抗を打ち消す

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