Βρουκέλλωση

Report
Βρουκέλλωση
Νικόλαος Κ. Γατσέλης
Παθολογική Κλινική
& Ομώνυμο Ερευνητικό
Εργαστήριο Πανεπιστημίου
Θεσσαλίας
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
• Πέμπτη πληγή του Φαραώ
• Βαριά επιδημία έπληξε όλα τα κοπάδια των
Αιγυπτίων, ώστε «κάθε είδους ζωντανά της
Αιγύπτου άρχισαν να ψοφούν» (εδ. 9:1-7)
• 1861, J.A. Martson: περιέγραψε για πρώτη φορά
τα συμπτώματα της νόσου στον άνθρωπο
• 1887, D. Bruce: απομόνωσε τις βρουκέλλες από
τους σπλήνες των νεκρών στρατιωτών στη Μάλτα
• 1897, Wright & Smith: ανίχνευσαν Abs κατά της B.
melitensis σε ορό μολυσμένων ανθρώπων & ζώων
• 1905, Zammit et al: απομόνωσαν τη βρουκέλλα
στο γάλα μολυσμένων ζώων
• 1919: το μικρόβιο ονομάστηκε βρουκέλλα (μέχρι
τότε η νόσος ήταν γνωστή ως πυρετός της Μάλτας,
της Μεσογείου, της Κύπρου, της Νάπολι, του
Γιβραλτάρ, της Κριμαίας, της Βαρκελώνης,
«κυματοειδής πυρετός», «μελιταίος πυρετός»)
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ
• μικρά, Gm (-), μη σπορογόνα
βακτηρίδια, χωρίς έλυτρο
• in vivo συμπεριφέρονται ως
ενδοκυττάρια παράσιτα
• ευαίσθητα στο ηλιακό φως και την
ιονίζουσα ακτινοβολία
• καταστρέφονται με το βρασμό και την
παστερίωση
• ανθεκτικά στην ξήρανση και την
κατάψυξη
• παράγουν ουρεάση που τις
προστατεύει από το όξινο pH του
στομάχου
The changing Brucella ecology: novel reservoirs, new threats
Pappas, IJAA 2010. Moreno, Front Microbiol 2014
ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΤΗΣ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ
2000 – 2009
http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf
ΜΕΣΗ ΕΤΗΣΙΑ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ (ΚΡΟΥΣΜΑΤΑ/100000 ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ) ΤΗΣ
ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΑΝΑ ΦΥΛΟ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΟΜΑΔΑ
2005 – 2009
http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf
ΕΠΟΧΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ
2005 – 2009
http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
(2005 – 2009)
• 65% επαφή με αγροτικά ζώα
• 59% κατανάλωση
απαστερίωτων
γαλακτοκομικών
• 62% ενασχόληση με
επάγγελμα υψηλού κινδύνου
• 45% κτηνοτρόφοι
http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf
ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ
ΜΕΣΗ ΕΤΗΣΙΑ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ
• Ελλάδα: 2.2/100000
• Θεσσαλία: 9.6/100000
• Ανατολική Μακεδονία & Θράκη:
7.8/100000
• Νότιο Αιγαίο: 0.3/100000
• Κρήτη: 0.4/100000
http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf
ΜΕΤΑΔΟΣΗ
1. Κατάποση μολυσμένων μη
παστεριωμένων γαλακτοκομικών
(γάλα, τυρί, βούτυρο, παγωτά) αλλά
και βρώση ήπατος – σπλήνα
μολυσμένων ζώων
2. Άμεση επαφή με μολυσμένα ζώα (π.χ.
πλακούντας) διαμέσου αμυχών
δέρματος & βλεννογόνων
3. Εισπνοή μολυσμένων
αεροσωματιδίων (εργαζόμενοι σε
εργαστήρια)
Επαγγελματική νόσος
κτηνοτρόφοι, σφαγείς, κτηνίατροι, εργάτες σε βιομηχανίες
γαλακτοκομικών, εργαζόμενοι σε μικροβιολογικά εργαστήρια
Moreno, Front Microbiol 2014. Pappas, NEJM 2005
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
• Μικρός αριθμός μικροβίων (10
βρουκέλλες) μπορούν να προκαλέσουν
λοίμωξη
• Χρόνος επώασης: 7 ημέρες έως 3
μήνες
• Λεμφοκύτταρα προσβεβλημένων
ιστών – επιχώριοι λεμφαδένες –
δικτυοενδοθηλιακό σύστημα
• Ο οργανισμός αντιδρά με τη
δημιουργία κοκκιωμάτων
• Μετά την είσοδό τους καταστρέφονται
ενδοκυττάρια με την επίδραση των
λυσοσωμάτων
• 15-30% των μικροοργανισμών
επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται
στο ενδοπλασματικό δίκτυο
Goerghiou, Lancet 1991.
Guzman-Verri, Proc Natl Acad Sci USA 2002. Arenas, Infect Immun 2000. Manterola, J Bacteriol 2005.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
Production of Th2 cytokines
(IL-10, IL-13) and TGFb1
Low frequency of IL2Ra positive Th-cells
down modulation of
antigen presentation
diminished production of
IL-2 & IFN-γ
inhibition of
phagolysosome function
interfere with
IFNγ signaling
interfere with TLR
signaling
blockade of TNFα &
IL-12 production
Prevention of apoptosis
Deficient NK cytotoxicity
SKendros, Microbes Infect 2011.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Βρουκέλλα ο μεγάλος μιμητής
Moreno, Front Microbiol 2014.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Οστεοαρθρικές εκδηλώσεις
Η πιο συχνή εντοπισμένη μορφή (~20%)
Ιερολαγονίτιδα (54%)
• συνήθως στα νεαρά άτομα
Περιφερική αρθρίτιδα (33%)
• γόνατα, ισχία, αγκώνες, ΠΧΚ,ΠΔΚ
• προσθετικές αρθρώσεις
• αντιδραστική αρθρίτιδα
Σπονδυλίτιδα (10%)
• οσφυικοί και κατώτεροι θωρακικοί
σπόνδυλοι
• πολλαπλές εντοπίσεις (9-30%)
• παρασπονδυλικά ± επισκληρίδια
αποστήματα (21-42%)
• δυσκολία στη θεραπεία και πρόκληση
αναπηρίας
• MRI η εξέταση εκλογής
Pappas, NEJM 2005. Aygen, Med Mal Infect 2002.
Raptopoulou, Clin Imaging 2006.
Solera, Clin Infect Dis 1999.
Ugarriza, Br J Neurosurg 2005.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Ουροποιογεννητικό σύστημα
1. Ορχεοεπιδιδυμίτιδα (1.6-20%)
1. Προσβολή πλακούντα –
αυτόματες εκτρώσεις
1. Σπάνια: υδροκήλη,
πυελονεφρίτιδα, σαλπιγγίτιδα,
πυελικά αποστήματα &
προστατικό απόστημα
Mantur, Indian J Med Microbiol 2007. Navarro-Martinez, Clin Infect Dis 2001. Khan, Clin Infect Dis 2001.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Προσβολή του ήπατος
• Τρανσαμινασαιμία, η πιο συχνή εκδήλωση (25%)
• Σπάνια: ηπατικό απόστημα, ίκτερος, χολοκυστίτιδα, ασκιτική συλλογή,
περιτονίτιδα
• Ιστολογικά: κοκκιωματώδης νόσος
Ariza, Clin Infect Dis 2001. Cervantes, Postgrad Med J 1982. Akritidis Scand J Gastroenterol 2001.
Akritidis, Clin Gastroenterol Hepatol 2007.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Νευροβρουκέλλωση
•
•
•
•
•
•
5-7% των ασθενών
Δυσμενής πρόγνωση (θνητότητα 8.3%)
Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα
Προσβολή εγκεφαλικών συζυγιών (VI, VIII)
Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
Σπάνια: εγκεφαλικό απόστημα, αγγειίτιδα, απομυελινωτική νόσος,
ανευρύσματα, ψυχιατρικές εκδηλώσεις, υδροκέφαλος
• Αυχενική δυσκαμψία <50%
• MRI: μη ειδικά ευρήματα
• ΕΝΥ: πλειοκυττάρωση, ↑ πρωτεΐνη, ↓
σάκχαρο
• Θετικές καλλιέργειες ΕΝΥ μόνο στο 20%
• Έλεγχος αντισωμάτων στο ΕΝΥ
(συγκολλητινοαντιδράσεις – ELISA)
• Αποκλεισμός φυματιώδους μηνιγγίτιδας
• Θετική PCR
Shakir, Brain 1989. Mantur, J Med Microbiol 2006. Gul, Int J Infect 2009. Al-Sous, AJNR 2004.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Ενδοκαρδίτιδα
• Σπάνια <1%
• Το κύριο αίτιο θνητότητας
• Συνήθως προσβάλλεται η
αορτική βαλβίδα
• Απαιτείται άμεση χειρουργική
επέμβαση
• Άλλες εκδηλώσεις: σχηματισμός
ανευρυσμάτων, ενδαρτηρίτιδα,
συνοδά
περικαρδίτιδα/μυοκαρδίτιδα
Reguera, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003. Sasmazel, Ann Thorac Surg 2010.
Α
Β
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Προσβολή του αναπνευστικού
• 7% των ασθενών
• Βήχας, δύσπνοια, θωρακαλγία
• Βρογχίτιδα, Πνευμονία, Πλευριτική
συλλογή, Εμπύημα, απόστημα, πυλαία ή
παραπυλαία λεμφαδενοπάθεια, Διάμεση
πνευμονίτιδα
• Πλευριτικό υγρό: πλειοκυττάρωση με
λεμφοκυτταρικό τύπο, ↑ πρωτεΐνη, ↑ ADA
• Δ.Δ.: TBC, σαρκοείδωση
Pappas, Clin Infect Dis 2003.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Προσβολή του αναπνευστικού
Zachou, Occup Med (Lond) 2008.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Δερματολογικές εκδηλώσεις
•
•
•
•
Επίπτωση 1-14%
Συνήθως σε ασθενείς με επαγγελματική έκθεση
Μη ειδικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, φυσαλίδες, οζώδες ερύθημα,
Δερματικά έλκη, αποστήματα, λεμφαγγειίτιδα (B. suis), σ. Stevens-Johnson
Pappas, Clin Infect Dis 2003. Metin, Int J Dermatol 2001. Akcali, Adv Ther 2007.
Ariza et al, Arch Dermatol 1989. Karaali, Indian J Dermatol 2011.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Οφθαλμική προσβολή
• Ραγοειδίτιδα, επιπεφυκίτιδα,
χοριοειδίτιδα, κερατίτιδα,
οίδημα οπτικής θηλής,
αιμορραγία
αμφιβληστροειδούς
• Μηχανισμοί: άμεση προβολή,
σηπτικά έμβολα,
ανοσοσυμπλέγματα
Rolando, Clin Infect Dis 2008.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
• Αναιμία 44-74%
• Λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση
• Λευκοκυττάρωση (9%) στις εντοπισμένες μορφές
• Αναιμία
• Θρομβοπενία (10%)
• Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο
Dilek, Turk J Med Sci 2008. Burantas, Ann Pharmacother 2010.
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ
• Στο 5-15% των ασθενών
• Συνήθως (90%) στο πρώτο έτος από τη μόλυνση
• Ηπιότερη κλινική εικόνα σε σχέση με το πρώτο επεισόδιο
• Αντιμετωπίζονται με επανάληψη του αντιβιοτικού σχήματος
• Συνήθως οφείλονται σε ατελή θεραπεία και όχι αντίσταση στα
αντιβιοτικά
Pappas, Clin Infect Dis 2003. Ariza, Clin Infect Dis 2005.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ - Καλλιέργειες
• Χρυσός κανόνας στη διάγνωση: απομόνωση του βακτηρίου από το
αίμα ή τους προσβεβλημένους ιστούς
• Ευαισθησία των καλλιεργειών ποικίλλει (15-70%)
• Υψηλότερες αποδόσεις με τα νεότερα αυτοματοποιημένα συστήματα
(Bactec, BacAlert)
• Παρατεταμένη καλλιέργεια > 3 εβδομάδες
• Καλλιέργειες μυελού:
• υψηλότερη απόδοση κατά 15-30%
• Λήψη κ/ων κατά τη φάση του πυρετού
αυξάνει την ευαισθησία λόγω της πιθανής
βακτηριαιμίας
Memish, J Infect 2000. Bannatyne, J Clin Microbiol 1997. Yapupsky, J Clin Microbiol 1999.
Gotuzzo, J Infect Dis 1986. Kadanali, Infection 2009.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος
Rose Begal
• εναιώρημα από κύτταρα B. abortus
συνδεδεμένα με χρωστική
• εύκολη και ταχεία μέθοδος (screening test)
• υψηλή ευαισθησία (99%)
• χαμηλή ειδικότητα (^^^ ψευδώς αρνητικά)
• τα θετικά ευρήματα χρειάζονται
επιβεβαίωση με συγκολλητινοαντιδράσεις
Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Pappas, Clin Infect Dis 2003.
Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Lopez, Clin Microbiol Infect 2005.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος
Συγκολλητινοαντίδραση Wright
• ανιχνεύει αντισώματα (IgG+IgM+IgA) κατά του s-LPS
• διασταυρούμενη αντίδραση: Yersinia enterocolitica
O:9, Escherichia hermanni, Escherichia coli O:157,
Salmonella O:30, Stenotrophomonas maltophila,
Vibrio cholerae O:1, Francisella tularensis,
Xanthomonas maltophilia, Afipia clevelandensis
• θετικός τίτλος ≧1/80 (σε ενδημικές περιοχές
≧1/160)
• ψευδώς αρνητική στα αρχικά στάδια της νόσου
• «φαινόμενο «προζώνης»: ψευδώς αρνητικά
αποτελέσματα
Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Pappas, Clin Infect Dis 2003.
Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Nielsen, Vet Microbiol 2004.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος
Αντίδραση Wright Coombs
• Ανίχνευση αντισωμάτων τα οποία δεν
προκαλούν συγκόλληση (incomplete or
non-agglutinating Abs)
Ανοσοδεσμευτική τεχνική –
Brucellacapt
• Παρόμοια αποτελέσματα
• Πιο εύχρηστη
Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Pappas, Clin Infect Dis 2003. Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Nielsen, Vet
Microbiol 2004. Mantecon Vallejo, Enferm Infecc Microbiol Clin 2004
ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος
Ειδικά αντισώματα (ELISA)
• ανίχνευση ολικών ή και μεμονωμένων IgM, IgG, IgA έναντι κυτταροπλασματικών
πρωτεϊνών
• πιο ευαίσθητη μέθοδος σε χρόνιες περιπτώσεις βρουκέλλωσης
• πιο ακριβή μέθοδος συγκριτικά με τις συγκολλητινοαντιδράσεις
• μειωμένη αξία στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία λόγω της
παραμονής υψηλών τίτλων για μακρό χρονικό διάστημα
• δεν μπορούν να διακρίνουν ενεργό λοίμωξη από παρελθούσα λοίμωξη
• χαμηλή ευαισθησία IgM στη διάγνωση οξείας λοίμωξης
Araj, Epidemiol Infect 1988. Pappas, Clin Infect Dis 2003.
Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Gomez, Clin Vaccine Immunol 2008.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ – PCR
• Στόχος: 16S rRNA, outer membrane protein (omp2a, omp2b), 23S rRNA, IS711,
BCSP31
Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Romero, J Clin Microbiol 1995. Navarro, FEMS Immunol Med Microbiol 2002. Navarro,
Expert Rev Mol Diagn 2004. Navarro, CID 2006. Queipo-Ortuno, Clin Microbiol Infect 2005. Nimri, BMC Infect Dis 2003.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ – PCR
• Χρειάζεται τυποποίηση της μεθόδου σε εξειδικευμένα
εργαστήρια
• Ευαισθησία 50-100% & Ειδικότητα 60-98%
• Πλεονεκτούν στην περίπτωση υποτροπής / θεραπευτικής
αποτυχίας
• Ερμηνεία του θετικού αποτελέσματος;;;
Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Romero, J Clin Microbiol 1995. Navarro, FEMS Immunol Med Microbiol 2002. Navarro,
Expert Rev Mol Diagn 2004. Navarro, CID 2006. Queipo-Ortuno, Clin Microbiol Infect 2005. Nimri, BMC Infect Dis 2003.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ – Βασικές αρχές
• Αντιβιοτικά που διεισδύουν στα μακροφάγα και δρουν σε όξινο
ενδοκυττάριο περιβάλλον
• Απαιτείται συνδυασμός θεραπείας
• Σημαντικός ο ρόλος των αμινογλυκοσιδών
• Χρόνος θεραπείας δεν πρέπει να είναι μικρότερος των 6
εβδομάδων
• Συμμόρφωση του ασθενούς
Solera, Clin Infect Dis 2004. Pappas, Expert Opin Pharmacother 2005.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ – WHO 1986
• Doxycycline p.o. 100mg bid (6 weeks)
+
Rifampicin p.o. 600-900 mg qd (6 weeks)
• Doxycycline p.o. 100mg bid (6 weeks)
+
Streptomycin i.m. 1 gr (2-3 weeks)
WHO, 1986.
Pappas, Int J Antimicrob Agents 2005.
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Rifampicin vs Doxycycline – Streptomycin
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Rifampicin vs Doxycycline – Streptomycin
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Rifampicin vs Doxycycline – Streptomycin
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA – Ποια είναι η επιλογή των ιατρών;
Pappas, J Infect 2007.
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Rifampicin vs Quinolones – Rifampicin
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Rifampicin vs Quinolones – Rifampicin
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Streptomycin vs Quinolones – Rifampicin
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Streptomycin vs Quinolones – Rifampicin
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Quinolones
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Streptomycin vs Quinolones – Rifampicin
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA – Κόστος φαρμάκων
2-3 x
Villa, 2010
ΘΕΡΑΠΕΙA – IOANNINA RECOMMENDATIONS (2006)
Ariza, Plos One 2007
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Gentamycin
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙA
Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Gentamycin
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ
Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΔΥΣΜΕΝΕΙΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
•
•
•
•
•
•
χρήση λιγότερου αποτελεσματικού αντιβιοτικού σχήματος
άρρεν φύλο
αιμοπετάλια <150000 /ml
διάρκεια συμπτωμάτων <10 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας
θετικές καλλιέργειες αίματος κατά την έναρξη της θεραπείας
πυρετός >38.3οC
Κίνδυνος υποτροπής εντός 12μήνου
Χαμηλός
4.5%
Μέτριος
32%
Υψηλός
67%
Ariza, Clin Infect Dis 1995. Solera, J Infect 1998.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (I)
• Υποτροπές
• Χορήγηση τυπικών σχημάτων
• Κινολόνες
• ciprofloxacin 500 mg bid, ofloxacin 200 mg bid
• όχι πρώτης γραμμής
• TMP-SMX
• ως τρίτο φάρμακο (εντοπισμένες μορφές, υποτροπές, ανθεκτική
νόσος)
• Εγκυμοσύνη
• TMP-SMX (13-36 weeks) + RIF
• RIF μονοθεραπεία για 45 ημέρες τουλάχιστον
• Παιδιά
• TMP-SMX+RIF (6-8 weeks) ± αμινογλυκοσίδες
McLean, Clin Infect Dis 1992. Pappas, Int J Antimicrob Agents 2004. Lubani, Pediatr Infect Dis J 1989.
Falagas, Antimicrob Agents Chemother 2006
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (II)
Σπονδυλοδισκίτιδα
• ελάχιστη διάρκεια θεραπείας 3 μήνες
• DOX + STR >>> DOX + RIF
• προσθήκη τρίτου φαρμάκου π.χ. κινολόνη, TMP-SMX
McLean, Clin Infect Dis 1992. Pappas, Int J Antimicrob Agents 2004. Alp, Int J Infect Dis 2008.
Clinical improvement appears not always to correlate with the
improvement in imaging findings
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (III)
Νευροβρουκέλλωση
• τριπλά σχήματα
• αντιβιοτικά που διαπερνούν τον ΑΕΦ (doxycycline, rifampicin, ceftriaxone, TMPSMX)
• DOX + RIF + Ceftriaxone ήTMP-SMX
• εξατομίκευση διάρκειας θεραπείας (παρατεταμένη)
Gul, Inter Med 2008. Pappas, NEJM 2005. Haji-Abdolbagi, Arch Iran Med 2008. Akdeniz, J Infect 1998.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (IV)
Ενδοκαρδίτιδα
• DOX+RIF+STR ή TMP-SMX ή Ceftriaxone
• παρατεταμένη διάρκεια αγωγής
• σχεδόν απαραίτητη η χειρουργική αντικατάσταση της προσβεβλημένης
βαλβίδας
Risk factors for death in patients with brucella endocarditis
Keshtkar-Jahromi M, Ann Thorac Surg 2012.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ
Υψηλού κινδύνου έκθεση
• απευθείας έκθεση σε Brucella (π.χ. εισπνοή πάνω
από καλλιέργειες, άμεση δερματική επαφή)
• εργασία σε ανοικτό πάγκο
• συμβάν που μπορεί να οδήγησε σε εισπνοή
αεροσωματιδίων με Brucella (π.χ. vortex, catalase
testing)
Άμεση έναρξη χημειοπροφύλαξης
• DOX 100mg bid + RIF 600 qd για 3 εβδομάδες
Ορολογικός έλεγχος: 2, 4, 6 και 24 εβδομάδες μετά
την έκθεση
Παρακολούθηση εβδομαδιαίως για κλινικές
εκδηλώσεις για διάστημα 6 μηνών
MMWR Surveill Summ 2008.
The Maltese Goat by Edward Caruana-Dingli

similar documents