Descargar material complementario

Report
Dr. Oscar Rabinovich
Médico Staff
Hospital Británico de Bs. As.
Concepto inmunológico en la
transfusión de hemocomponentes
 Presencia de Antígenos (Ag.) HLA en células nucleadas y
plaquetas.
 Capacidad inmunogénica del receptor ante estímulo
transfusional (Ag. HLA no reconocidos como propio).
EICH-PT
 Se debe interpretar el acto transfusional como un
trasplante de tejidos.
 Uso racional de hemocomponentes alogeneicos con
carácter restrictivo
4 Preguntas a realizar
 Se debe transfundir
 Qué debo transfundir
 Cuánto debo transfundir
 Urgencia transfusional
Alternativas para no trasnfundir
hemocomponentes alogeneicos
 Cirugía electiva Trabajo en equipo multidisciplinario con
conocimiento precoz del paciente. Interconsulta al Servicio
de Medicina Transfusional.
 Hemograma
 Inmunotipificación: Grupo ABO. Sistema Rh-hr y Ag. Kell
 Perfil Inmunológico: Detección de Ac. Irregulares (DAI) y/o de
autoanticuerpos (P Coombs Directa)
 Hemograma con parámetros normales
 Calificación para ingreso en Protocolo de
Sangre de Predepósito. Obtención de 2 a 3
UGR + PFC con aditamento de SAG Manitol
vida ½ de 42 día.
Con Nutricel adittive solution (Bayer) vida ½ de
49 días de GRD.
 Extracción de 400 ml. cada 7 días evaluando
administración de hierro con o sin EPO
 Con esta reserva se cubren + del 75% del total
de las cirugías.
 Hemograma: Si existe anemia, caracterizarla
Habitualmente son ferropénicas
 Administración de hierro oral (es más lenta la
recuperación) o por vía endovenosa en forma de
carboximaltosa (10 ml: 500 mg.Fe++) , con la
administración de EPO 10.000 UI trisemanal
De esta forma se logra aumentar la [Hb.en 2gr.] en 1 a
2 semanas
 Nuevo control y ver si califica para ingresar en
Protocolo de Sangre de Predepósito
Grados de Recomendación ESA
(Grado Recom.)
 Estrategia transfusional alogeneica restrictiva para
disminuir la presencia de estímulos antigéncios de
los productos sanguíneos ( Grado Recom.: 1 A )
 Todos los hemocomponentes utilizados deben ser
leucodepletados ( Grado Recom 1 B ).
 Todas las transfusiones de GRD en pacientes de
cirugía cardiovascular deben ser leucodepletadas
(Grado Recom.: 1 A )
Distintas alternativas terapéuticas
con la utilización de aféresis
Definición de Multicomponente:
Método de obtención de uno o más
componentes sanguíneos, por
procesamiento de la sangre total en una
máquina, durante el cual el componente
residual se regresa al donante/paciente
durante o al finalizar el procedimiento.
Obtención de Multicomponentes
 Doble producto de glóbulos rojos (GR)
leucodepletados con Hto. de 80%
 1 Unidad GR leucodepletados con Hto. 80% + 250
50
cc PFC
45
40
400,15625
35
MASA GLOBULAR
1 30
25
 1 Unidad GR leucodepletados con Hto 80% + 250
HTO POST (80%)
MASA GLOBULAR (80%)
452,5333333
20
HTO POST (65%)
15
cc. PFC + Concentrado de Plaquetas NAP de 3x1011
10
5
0
360
1
380
2 3
400
4 5
6
420
7 8
440
460
9 10 11 12 13 14 15 16
 Obtención de neocitos autólogos preoperatorio
Otras alternativas para evitar la
transfusión alogeneica
 Recupero intraoperatorio en donde se obtiene desde el
campo quirúrgico GR para su reinfusión.
Recupero Intraoperatorio (RIO)
 Uso rutinario de RIO en cirugías cardíacas por by pass
cardiopulmonar ( Grado Recom. 1 A )
 Uso de RIO en cirugías ortopédicas mayores: reemplazo
de cabeza de femur, reparación de fracturas pélvicas y
cirugías de columna. Otras indicaciones incluyen
reparación de aneurisma aorta abdominal, hepatectomía,
prostatectomia radical, nefrectomía, cistectomía
( Grado Recom.: 1 A )
Uso racional de
Hemocomponentes
0.05
0.045
Evaluar “Población de Alto
Riesgo Transfusional”
4.30%
( PART ):
 Neonatos y pacientes pediátricos
 Mujeres en edad fértil
Ptes c/profilaxis
 Pacientes con alto requerimiento transfusionalPtes s/profilaxis
En todos ellos tratar de transfundir la “Unidad alogénica
más parecida y no la más compatible” (Grupo ABO,
igual isofenotipo Rh-hr y Ag. Kell)
0.04
0.035
0.03
0.025
0.02
0.015
0.01
0.005
0
0
Eficiencia de plaquetas random vs. aféresis
Características Unidad plaquetas Concentrado de
de sangre entera aféresis
Composición del
preparado
 Plaq:>0,5 x 1011/ mm³
Plasma: 40-60 ml.
Leucocitos
GR en escasa cantidad
Plaq:> 3.0 x 10¹¹/ mm³.
Plasma: 150 - 200 ml.
Leucocitos escasos ó
leucodepletados
GR en escasa cantidad
Dósis
1 U c/10 kg de peso
1 concentrado
Aumento
esperado
50.000/µL
50.000/µL
Obtención de “Plaquetas Secas por
Aféresis”
Objetivo
 Obtención de Concentrados de Plaquetas de Donante
Unica por Aferesis (CPDUA) desprovista de plasma
autólogo y reconstituido con PAS (Platelet Adittive
Solution )
 Disminución máxima de administración de Plasma
Alogeneico Transfusional.
 Disminución significativa de pasaje de diferentes
Anticuerpos, en especial Anti HLA si los hubiere, con lo
cual se disminuye la posibilidad de TRALI.
 Aumento de captación de Plasma Fresco Congelado.
Transplante Hepático
% HEMOCOMPONENTES TRANSFUNDIDOS
 En aquellos pacientes con trastornos de coagulación de
11.69
moderado a severo (RIN
> 2) sePFCpuede realizar recambio
CRIO
plasmático de 1,5 volemia preoperatorio
para disminución del
25%
PFC
RIN y comenzar la intervención quirúrgica desde otro
status
GRD
hemostático
CP
CP
 Programa
de 31%Plasmaféresis
de
Donantecrio Único:
Administración de PFC de donante único (800 a 1000 ml.)
GRD
 Evaluación parámetros hemostáticos
convencionales
32%
intraoperatorio
 Seguimiento “in vivo” de evaluación hemostática:
Tromboelastometría
Tromboelastrometría ROTEM
 Muestra las propiedades viscoelásticas en sangre
entera desde la formación del coágulo hasta su
fibrinólisis
 Permite una valoración dinámica y global de:
1- Cascada de la coagulación intrínseca y extrínseca
2- Función plaquetaria
3- Valoración del Fibrinógeno
4- Grado de fibrinólisis
 En los casos de alto riesgo hemorrágico favorece la
toma de decisiones rápidas aportando un uso
racional de hemocomponentes.
Tromboelastrometría ROTEM






Muy útil en pacientes con sangrado crítico:
Disfunción hepática
Cirugía cardiovascular
Trauma mayor
Trasplante de órganos sólidos
Complicaciones obstétricas
 Ofrece una más rápida y mejor comprensión del
estado de coagulación del paciente
Tromboelastrometría ROTEM
• Beneficios:
Reducción significativa del número de
hemocomponentes transfundidos.
Identificación precoz de los trastornos de la
coagulación con corrección temprana
Mejoría de la sobrevida en la fase hemorrágica aguda
Corrección precoz de la coagulopatía y atenuación de
complicaciones asociadas (síndrome distress
respiratorio del adulto, disfunción multiorgánica)
Tromboelastometría
Hiperfibrinogenemia
Dosaje de Fibrinógeno
623
mg/dl
Hipofibrinogenemia
Dosaje de Fibrinógeno
115
mg/dl
INTEM
FIBTEM
POST TRANSFUSIÓN DE
CRIOPRECIPITADOS
FIBTEM
HEPTEM
EXTEM
Hiperfibrinolisis
Valores de Laboratorio
INTEM
EXTEM
Paciente en cirugía cardiovascular, se debe evaluar conducta
transfusional de acuerdo al laboratorio de hemostasia.
 TP: 32%
 APTT: 110”
 Plaquetas: HEPTEM
140.000 mm3
 Fibrinógeno: 135 mg.%
FIBTEM
Sangrado Crítico
COAGULOPATIA de la RESUCITACION (20-40% ptes):
1) HEMODILUCION
2) ACIDOSIS METABOLICA:
PH 7.0 reduce 70% actividad FC
3) HIPOTERMIA: 22% riesgo sangrado c/1Cº
Enlentece procesos enzimáticos
ACIDOSIS
4) CONSUMO DE FACTORES
TRIADA
FATAL
5) HIPERFIBRINOLISIS
6) ANEMIA EXTREMA
7) HIPOCALCEMIA
Cosgriff N. J Trauma 1997, 42: 857
COAGULOPATIA
dilucional
HIPOTERMIA
Protocolo de Manejo sangrado crítico:
8º
7º
rFVIIa
PLAQUETAS
6º
5º
4º
3º
2º
1º
Concentrado F. Prot (o PFC)
FIBRINOGENO ( o CRIOPRECIP)
Hiperfibrinolisis? AC TRANEXAMICO
MEDICACION?: AAS/ Clopid- AVK – HBPM- NOACS
CORREGIR: Tº >35ºC – pH > 7,2 – Hb > 8 gr/dl – Ca > 1 mmol/l
Vendaje Compresivo, packing, sutura de herida
Inactivación viral del plasma
 El método se desarrolla con el objetivo de eliminar el
período de ventana serológica; proporcionando a los
pacientes absoluta seguridad para la transfusión de
plasma mediante:
- Amplio espectro de actividad virucida sin introducir
riesgos de toxicidad.
- Eliminación de leucocitos, hematíes y plaquetas.
- Mantenimiento del valor terapéutico del plasma.
 La respuesta de los virus es inhibida por la destrucción
de los ácidos nucleicos.
 La mutación no tiene efecto en la eficacia del método.
Inactivación viral del plasma
 El Azul de Metileno puede acceder a la estructura del
ácido nucleico del virus (tanto DNA como RNA) y se
une a los residuos de Guanosina.
 Al iluminar en la región de longitud de onda de 560
nm, la molécula de Azul de Metileno rompe los enlaces
C-G que existen en el DNA o RNA vírico, alterando la
capacidad de replicación e infección del virus.
 El plasma tratado con Azul de Metileno puede ser
usado directamente después del tratamiento. Puede
ser almacenado en el freezer si fuese necesario.
Inactivación viral del plasma
 El método es efectivo para diferentes virus que son
infectivos por via transfusional: VIH, Hepatitis C y B,
West Nile Virus, Herpes, Influenza.
 Virus con envoltura: Adenovirus y Parvovirus entre los
virus sin envoltura lipídica.
 También es efectivo en virus intracelulares (VIH, CMV)
 Se demostró su eficacia contra el Tripanosoma Cruzi
(Enf. De Chagas), que sigue siendo en nuestro medio la
serología positiva de mayor prevalencia, a nivel
nacional.
Conclusiones
 El Servicio de Medicina Transfusional (SMT) no es un
expendedor de sangre
 Presencia proactiva del hemoterapeuta
 Optimización de sangre autóloga
 Jerarquizar el pedido de Interconsulta con SMT, ya
que se debe realizar un uso racional de los
hemocomponentes alogeneicos.

similar documents