3. Prise en charge sociale

Report
ASPECTS PSYCHIATRIQUES DE L’INFECTION PAR
LE VIRUS DE L’IMMUNIDEFFICIENCE HUMAINE
CHEZ L’ADULTE
Par Dr Alexandre NTERERE
Psychiatre des Hôpitaux
Ile de la Réunion
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PLAN
I. INTRODUCTION
II. TROUBLES PSYCHIATRIQUES
1. SOURCES DES DONNEES DE LA LITTÉRATURE
2. PSYCHOPATHOLOGIE
3. SYNDROME DEPRESSIF
4. TROUBLES ANXIEUX
5. MANIE ET MANIFESTATIONS PSYCHOTIQUES
6. SUICIDE
2
III. TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE
1. PRESCRIPTION DES PSYCHOTIQUES
2. PSYCHOTHERAPIE
3. PRISE EN CHARGE SOCIALE
4. MESURE MEDICO-LEGALE
IV. CONCLUSION
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I. INTRODUCTION
1. La prise en charge Psychiatrique des personnes
atteinte par le VIH nécessite une bonne
connaissance de cette infection
2. Cette infection reste jusqu’aujourd’hui d’une
grande
actualité,
à
la
fois
en
terme
d’épidémiologie, de politique de santé, d’accès
aux soins et d’impact psychique
4
3. La réflexion sur la responsabilité (procès de
décembre
2004
d’un
homme
contaminé
ses
partenaires
connaissait
sa
séropositivité)
ayant
alors
met
qu’il
en
perspective le rapport à l’autre, la question
de l’amour en particulier, celle de la
responsabilité partagée:
5
la prévention ne peut reposer que sur les
seuls
séropositifs.
Ça
serait
un
leurre
dangereux: chacun ne connaît pas toujours
son statut sérologique et cette position sociale
pourrait pousser certains à ne jamais se faire
dépister.
6
4. Pourtant, nombre de personnes séronégatives
comme
séropositives
développent
des
constructions imaginaires qui entravent la mise
en œuvre des mesures préventives toujours
contraignantes.
a) Une construction classique consiste
à
imaginer que si le partenaire ne demande
pas l’usage du préservatif
7
c’est
qu’il
est
séronégatif
pour
les
séronégatifs:
« s’il avait été séropositif, il aurait mis une
capote »;
Et séropositifs pour les séropositifs
« S’il était séronégatif , il se serait
protégé »
8
Dans les deux cas, la question de prévention est
laissée à la charge de l’autre.
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b). Une autre explication très banale est celle
de
la
l’idéalisation du partenaire: de
« personne bien » qu’il faut
respecter, à la « pute » probablement
séropositive;
c). L’autre construction imaginaire s’appuie
sur une
dérivée métonymique:
10
des patients
pensent
qu’un
virus
indétectable est un virus qui a disparu qui
n’est plus présent dans
l’organisme et que
l’utilisation
du
préservatif n’est plus nécessaire
11
d). Dans un autre registre, beaucoup ont le sentiment
lorsqu’ils apprennent leur
victimes, d’avoir
séropositivité, d’être des
été escroqué, trompés par
leurs partenaires, quelque soit la
réalité des
faits.
L’exigence d’une réponse légale à ce
émerge actuellement, elle
vise
à
sentiment
l’obtention
d’une réparation.
12
Par ailleurs, le désir de vengeance qui n’est pas
superposable au désir de justice, a pu entrainer
certains à prendre une position violente,
menaçant celui qu’il pense être à l’origine de leur
contamination.
13
II. TROUBLES PSYCHIATRIQUES
1. Sources des données de la littérature
Un premier constat, la littérature psychiatrique en
rapport avec le VIH est pauvre.
En Afrique, plus particulièrement au Burundi, les
psychiatres, trop peu nombreux, ne disposent pas
d’infrastructures nécessaires pour mener des études
14
Plus largement, la haine qui peut alors surgir, a
entrainé quelques personnes à en contaminer
d’autres afin que le malheur se repende et
que la mort règne
15
2. Psychopathologie

L’infection par le VIH reste plus que
jamais
une
atteinte
aux
contours
imprécis: l’annonce de la séropositivité
n’a le plus
souvent
qu’une
traduction
biologique,
sans substruction clinique.
16
 Cette infection a généré depuis son apparition
des
productions
probablement
liées
imaginaires
à
ses
très
fortes,
caractéristiques:
contamination à travers des modes de jouissance,
lien avec la sexualité, transmission du virus par un
contact avec un autre, atteinte massive des
habitants des pays en voie de développement,
17
càd une population « autre », « différente »
vis-à-vis de la quelle des facteurs agressifs le
plus souvent prolifèrent.
Pour certains, l’annonce de la séropositivité ou
du SIDA est parfois vécu comme une sentence
de mort.
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Dès 1996, des images très positives de
l’infection par le VIH sont régulièrement
diffusées, en écho avec la remarquable
amélioration clinique et biologique des
patients. Cela vise à lutter contre l’angoisse
des personnes atteintes , à tenter de banaliser
le SIDA et d’en faire une maladie clinique
comme une autre.
19
Attention: ces propos rassurants peuvent avoir
des conséquences négatives, particulièrement
en terme de prévention.
20
Les
personnes
nouvellement
contaminés
découvrent l’angoisse d’un destin somatique
incertain, le poids d’une surveillance médicale
régulière, et lors de la mise sous traitement,
les contraintes pratiques de la prise des
médicaments, les possibles effets indésirables.
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L’atteinte par le VIH est synonyme d’une série
de perte: perte définitive d’une intégrité
physique présupposée (personne ne guérit de
la séropositivité), perte de l’insouciance quant
à l’idée « bonne santé », pertes de certains
idéaux
22
Cet équivalent de castration nécessite un
travail d’élaboration psychique exigent; en
effet, ces pertes entrainent souvent
dépression, troubles anxieux,
désinvestissement libidinal.
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Vivre avec la maladie a encore d’autres
conséquences: le compteur de temps s’est
arrêté au moment de la découverte de la
séropositivité, modification des relations avec
l’entourage affectif et professionnel comme
c’est souvent le cas lors de maladies graves ou
cliniques
24
Stigmatisation, discrimination ou excès de
compassion confinent la personne dans son
statut de malade.
25
3. Syndrome Dépressif
a. La survenue d’affectifs dépressifs peut s’observer
aux différents étapes: le temps de l’annonce qui
voit un projet de vie modifié, la nécessité de
prendre un traitement au longs cours, la
survenue de signes somatiques avec leur cortège
de gènes, de handicap ou de douleurs.
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b. Le tableau clinique de syndromes dépressifs
ne présente aucune spécificité et reste très
classique.
Mais: bien réfléchir sur l’imputabilité des
signes cliniques qui peuvent appartenir
aussi bien à al sémiologie dépressive
(asthénie, anorexie) qu’à l’atteinte par le
VIH ou
les
intercurrentes.
affections
opportunistes
27
c. Pour les études, plusieurs échelles
existent: DSMIV,
d. Epidémiologie:
MADRS, ICG,….
dans
d’autres
maladies
somatiques graves (MSG), une étude anglaise ,
menée pendant 5 ans auprès de 170 femmes
souffrant du cancer du sein, montre un très haut
taux de prévalence (50%) d’anxiété et/ou de
dépression durant l’année suivant le diagnostic
28
Ce taux tombe 25% au cours des secondes, 3è
et 4è années pour chuter à 15% la 5è année.
Chez les personnes séropositives, le taux de
dépression majeure varie suivant les études
de 5 à 52%. Le taux de dysthymie varie de 7,1
à 20%
29
 Rechercher d’autres facteurs:
 l’existence d’une haute charge virale et d’une
perte de poids
L’existence des symptômes physiques
La coïnfection d’une hépatite C
La présence ou nom d’un support social, la
pauvreté, le chomage
30
L’attaque de panique serait 12 fois plus
fréquent chez les personnes séropositives que
chez celle séronégatives
Une étude américaine menée sue 1489
personnes a montré que la douleur chronique
augmente l’anxiété et la dépression
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5. Manie et manifestations Psychotiques
Quelques de survenue de manie délirantes
ont
été
rapporté
chez
les
patients
séropositives.
Chez
les
patients
séropositifs,
devant
l’apparition d’hallucination, d’idées délirantes
en
particulier
accompagné
d’un
état
confusionnel, la question d’une étiologie
32
organique se pose.
Donc: PL, IRM, Scanner, GE à la recherche d’une
atteinte du SNC.
Aussi, penser également à un effet secondaire
des médicaments.
 Il semble que les psychotiques aient plus de
conduites à risque et qu’ils soient davantage
susceptibles de se contaminer.
33
cette situation serait due à un manque
d’information,
à
des
troubles
de
comportement, à des relations sexuelles de
rencontre.
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6. Suicide
Le risque suicidaire chez les personnes
séropositives a été étudié depuis le début de
l’épidémie.
L’étude princeps effectuée en 1985 était
particulièrement alarmante: elle estimait le
chiffre relatif comme 36 fois supérieur à celui
d’une population appariée.
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 L’amélioration du pronostic, de la prise en charge,
a entrainé une baisse de la prévalence; elle avait
passé de 40% à 16%
 Certaines
populations,
e,
particuliers
les
toxicomanes, présentent un signe plus élevé.
 Classiquement, le risque de TS est plus élevé chez
les femmes, souvent dans une situation de plus
grande vulnérabilité et de précarité.
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III . TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE
La PEC doit être pluridisciplinaire associant
chimiothérapie
psychotrope
et
psychothérapie.
Inégalité en termes d’accès aux soins que ça
soit pour les traitement antirétroviraux, que
ce soit pour les traitements de la maladie
mentale
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1. Prescription des Psychotropes
Problèmes
surtout
des
interactions
médicamenteuses entre les psychotropes et
antirétroviraux.
Le choix des traitements psychotropes doit
donc tenir compte des interactions parfois
dangereuses
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 On privilégiera en ambulatoire un traitement à
prise unique quotidienne afin de faciliter
l’observance chez ces patients aux traitements
déjà lourds.
a) Antidépresseurs et thymorégulateurs
Aucun
antidépresseur
n’a
montré
une
efficacité supérieure chez les patients infectés
par le VIH
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Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la
sérotonine (ISRS) sont de manière générale bien
mieux tolérés que les tricycliques.
En cas de traitement rétroviral, il semble que la
sertraline (zoloft) présente la meilleure tolérance
(faible impact sur la cytochrome P450). Le
citaloprame représente une alternance sûre.
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Il est préconisé d’initier le traitement anti
dépresseur à faible dose soit la moitié de la
dose de départ recommandée pour la
population générale mais les doses d’entretien
sont les mêmes que celles prescrites pour la
population générale.
41
Lorsque la prescription d’un thymorégulateurs est
nécessaire, la carbamazépine peut être prescrite
en première intention. Mais elle détermine les
concentrations de beaucoup d’inhibiteurs des
protéases.
Mais
le
dosage
régulier
de
carbamazépinemie est impératif.
 Le lithium, bien que bien toléré, pose de
problème en cas d’insuffisance rénale ou de
syndrome infectieux.
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b. Anxiolytiques et hypnotiques
La préférence sera donné si nécessaire à
des benzodiazépines n’interagissant pas ou
peu avec le cytochrome P450
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c. Neuroleptiques
 la tolérance est d’une façon générale moyenne.
Il n’existe pas d’interactions connues des
neuroleptiques sédatifs ( NOZINAN, TERCIAN)
Le traitement devra être instauré de manière
progressive en raison de la plus grande sensibilité
des patients infectés par le VIH.
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2. Psychothérapies
 Elle est d’un apport tout à fait fondamental dans
le prise en charge psychiatrique.
 Ça va du simple sensation psychologiques à des
techniques plus spécifiques comme les thérapies
d’inspiration analytique ou les TCC.
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Pratiquée en première intention dans les cas
de dépression d’intensité légères ou de
troubles anxieux ou en associations avec les
psychotropes, une psychothérapie s’avère très
efficace pour soulager les symptômes et
réduire les fréquences des récidives.
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En outre, les patients ressentent souvent le
besoin de réflexion à l’impact de cette
maladie,
aux
deuils
multiples
qu’elle
provoque, et à la place où peut s’inscrire le
virus dans leur quotidien et dans leur
psychisme.
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La psychothérapie est souvent initiée à
l’hôpital où le patient est suivi.
48
3. Prise en charge sociale
L’évaluation et la prise en charge sociale sont
également importantes dans le suivi d’un
patient.
En effet, l’isolement social et affectif, les
problèmes professionnels, les situations de
précarité sont relativement fréquentes chez
les patients infectés par le VIH
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L’objectif est de permettre au patient de sortir
de la solitude dans la quelle il a pu s’enfermer
à cause de sa séropositivité, c’est un atout
majeure dans le succès thérapeutique de la
PEC psychiatrique.
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4. Mesures Médico-légales
Sont parfois nécessaires:
– Hospitalisation sous contrainte (ADT, ADRE)
– Mesures de protection (sauvegarde la
justice, tutelle, curatelle)
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IV. CONCLUSION
La réflexion sur l’accès aux soins reste toujours
d’actualité.
L’apport de la psychiatrie, surtout dans notre
pays, reste précaire alors que les besoins sont
immenses.
Une équipe mobile de psychiatrie de liaison
constitue une option à envisager et à encourager.
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