Taller sobre manejo de la HBP ajustado a la evidencia

Report
José María Molero García
Médico de familia. CS San Andrés.
Madrid. Grupo nefrourología
semFYC/SoMaMFYC.
Mª del Mar Noguerol Alvarez
Médico de Familia. CS Cuzco.
Fuenlabrada ( Madrid). Grupo
nefrourología SoMaMFYC
http://uroap.wordpress.com/
Epidemiología de la HBP
Tumor benigno más frecuente en > 60 años
Relación directa con la edad. Forma anatómica/histológica
• 50-60 años
• 60-70 años
• 70-80 años
 40%
 60%
 80%
A los 70 años, más del 40% tienen un aumento del tamaño de
la próstata detectable en una exploración rutinaria
Solo un 50% presentan manifestaciones clínicas
Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.
HBP: Complicaciones
Infección urinaria
Retención aguda de orina por HBP
Hematuria mantenida
Insuficiencia renal
Litiasis vesical
Necesidad de cirugía por HBP
Definición de HBP
La Hiperplasia Benigna de
Próstata se puede definir como
un crecimiento adenomatoso
de la glándula que puede
obstruir gradualmente la
uretra, provocando
sintomatología urinaria (LUTS)
HBP: Síntomas, volumen prostático y
obstrucción
Síntomas
IPSS > 7
24,9%
Obstrucción
4.0%
Flujo Q max
< 15 ml/sg
55.7%
6.4%
2.7%
11.8%
Hiperplasia
Tamaño >30 gr
13.7%
15.2%
22.3%
43.4%
Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82
Anatomía de la Próstata
Vejiga
Próstata
Uretra
Anatomía de la Próstata
Zona de
transición
Zona
periférica
10%
Uretra
Zona
central
Zona
periférica
Zona
central
65%
25%
Anatomía de la HBP
Uretra
Zona
periférica
Fibroadenomas:
 Epitelio glandular
 Estroma
 Músculo liso
Zona de
transición
Zona
central
Caso clínico nº1
 Miguel, 67 años.
 Desde hace varios meses tiene molestias para
iniciar la micción (“le cuesta empezar y
mantener la micción”)
 Además tiene que levantarse, varias veces por la
noche para orinar
 Está bastante molesto por esta situación que le
impide dormir a él y a su pareja
Caso clínico nº1
¿Qué hacemos
ante estos
síntomas?
Caso clínico nº 1
Identificar la situación clínica
Paciente con Síntomas del Tracto
Urinario Inferior (STUI, LUTS)
Conocer más sobre la clínica y el
paciente
¿Qué datos son importantes?
Síntomas Tracto Urinario Inferior
Obstructivos o de vaciado
Irritativos o de llenado
Dificultad/retraso en la micción
Polaquiuria diurna
Chorro débil/lento
Micción intermitente y
prolongada
Urgencia miccional
Goteo postmiccional
Nocturia
Sensación de vaciado incompleto
Dolor suprapúbico
Retención de orina
Incontinencia por rebosamiento
Incontinencia por urgencia
miccional
2008
2011
ALGORITMO DE DECISIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO HBP
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO HBP
SEGUIMIENTO
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Tracto
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis
Antecedentes familiares de patología prostática
Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI
Tratamientos farmacológicos actuales
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
STUI (tipo, gravedad y calidad vida)
Caso clínico nº1
Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con
control aceptable
 Obesidad (IMC: 32)
 Espondiloartrosis lumbar
 Dislipemia mixta
 No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500700 cc/d)
 No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS
 Tratamientos: metformina 850, Enalapril 20 y
atorvastatina 10

Caso clínico nº1
¿Se necesitarían
más datos?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO:
 Anamnesis (con IPSS)
 Exploración física con tacto rectal
Valoración de los síntomas: IPSS
Caso clínico
IPSS: 16
Calidad de Vida: 5
Nivel de evidencia III
Grado recomendación B
Diagnóstico del paciente con STUI
Exploración física
Identificar signos de patología nefrourológica
• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,
fiebre, ITU y otros signos de afectación renal
(puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical
• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la
inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).
• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
Tacto rectal. Parámetros a valorar
“SETA CON LIMO”
Sensibilidad.
Indolora
Objetivo: excluir la
presencia de cáncer y
otras patologías pélvicas
y cuantificar tamaño
Tamaño.
Consistencia
Ca. Próstata
HBP
Simetria/
Limites.
Movilidad.
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO
RECTAL
Grado I
20-29 cc
Grado II
30-49 cc
Grado III
50-80 cc
Grado IV
> 80 cc
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO
RECTAL
< 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión.
Castaña. De la línea media hacia fuera hay
aproximadamente 1 dedo.
> 30 gr. Con criterios de progresión.
Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia
fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40
gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el
tamaño)
Caso clínico nº1
Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro
 Testes y uretra indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas.
 Tacto rectal:

Tamaño
Consistencia
Simetría
Grande (III/IV)
Blanda, uniforme, sin nódulos
SI
Caso clínico nº1
¿Alguna prueba
complementaria?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO inicial:
Anamnesis (con IPSS)
 Exploración física con tacto rectal
Analítica de orina: tira reactiva/sedimento
Bioquímica sanguínea
Creatinina
Glucemia
PSA
Pruebas complementarias
Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina,
sedimento y anormales
• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU,
estenosis uretrales
Creatinina plasmática
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI
• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes como etiología de STUI
N. evidencia IV
G. recomendación C
Utilidades del PSA
Paciente con STUI por HBP
Indicador de volumen prostático
Indicador de progresión de la HBP
Manejo terapéutico de la HBP
Seguimiento durante el tratamiento: PSA nadir
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and
EAU Prostate Cancer 2012
Resumen de PSA en pacientes
sintomáticos de HBP
Hay una correlación entre el PSA y el VP,
reflejada diferentes estudios
Varios estudios muestran que el PSA es un
factor predictivo de crecimiento prostático,
progresión de los síntomas, e incidencia de
RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/ml indica
mayor riesgo de progresión de la HBP
Pruebas complementarias
PSA en HBP
Recomendado en todo paciente > 50 años y STUI
Indicador subrogado del volumen prostático. Un valor
de PSA de 1,5 ng/mL  Volumen Prost. de 30cc
Factor de progresión de la HBP: de los síntomas, la
incidencia de RAO y la cirugía
Un valor de PSA ≥1,5 ng/mL tiene mayor riesgo de
progresión de la HBP
Caso clínico nº1
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA: 2,4 ng/ml
Glucemia: 168 mg/ml
Creatinina: 1,2 mg/ml
Caso clínico nº1
¿Se necesitaría realizar
una ecografía?
Ecografía reno-vésico-prostática:
 En centros que dispongan de ella
 Cálculo del residuo postmiccional
 Sospecha complicaciones, otras patologías
Ecografía en la valoración de un
paciente con HBP
Indicaciones
• Presencia de sintomatología severa
• Necesidad de cuantificar el residuo
postmicional (RPM)
• Pacientes con antecedentes de litiasis renal
• Pacientes con micro-macrohematuria
• Pacientes con globo vesical
• Pacientes con sospecha de obstrucción
• Paciente con sospecha de patología
neurológica
• Pacientes con valores de creatinina
aumentada
Caso clínico nº1
¿Se puede realizar en
este momento un
diagnóstico o precisamos
de más exploraciones
y/o pruebas
complementarias?
Caso clínico nº1
Juicio clínico
Hiperplasia
benigna de próstata
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad: si
Caso clínico nº1
¿Crees que es
necesario la
derivación de este
paciente al urólogo?
Resumen del caso clínico nº1


Diabético tipo 2, dislipémico y obeso
Presenta STUI:







Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado
Gravedad (IPSS): 16
Calidad de vida: 5
Exploración física normal
Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de
cáncer
Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones
valorables
PSA: 2,4 ng/ml
Paciente con sospecha de patología prostática
Síntomas Tracto
Urinario Inferior
Estudio diagnóstico inicial:
•Anamnesis (IPSS)
•Exploración con tacto rectal
•Orina: tira reactiva/sedimento
•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA
•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si
micro/macrohematuria e infección recurrente
NO
¿Sospecha
HBP?
SI
Descartar otras
patologías: vejiga
hiperactiva. ITU
¿Sospecha de Cá.
de próstata o de
complicaciones
HBP?
SI
Sospecha de Cáncer de Próstata:
•Tacto Rectal patológico
•PSA >10 ng/ml
•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
Sospecha de complicaciones HBP:
•Litiasis vesical
•Divertículos
•Uropatía obstructiva
•Residuo miccional > 150
•RAO
•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad
de vida
Edad < 50 y STUI
Creatinina > 1.5 ng/ml
NO
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Criterios de derivación
¿Sospecha
HBP?
SI
¿Sospecha de Ca de
próstata o de
complicaciones HBP?
SI
NO
Diagnóstico de HBP
Manejo clínico por MF
REMITIR AL URÓLOGO
Caso clínico nº 2
Javier, 64 años.
 Acude a la consulta porque desde hace varios meses
presenta dolor lumbar y molestias en la micción
 Exploración física normal
 PSA: 3,8 ng/ml
 Tacto rectal:

Tamaño
Consistencia
Simetría
Medio (II/IV)
zona indurada, no dolorosa
No
Caso clínico nº 2
¿Qué haría a
continuación?
Remitir a Urología para la realización de biopsia,
por alta sospecha de cáncer de próstata
Criterios de derivación
¿Sospecha
HBP?
SI
¿Sospecha de Cá. de
próstata o de
complicaciones HBP?
SI
NO
Diagnóstico de HBP
Manejo clínico por MF
REMITIR AL URÓLOGO
Caso clínico nº3
 Pedro, 57 años.
 Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse
varias veces por la noche para orinar y se queja
de molestias inespecíficas al orinar con dificultad
para iniciar la micción y leve pérdida de la
“fuerza del chorro”
 Cree que la orina es más oscura
 Está algo intranquilo y malhumorado
Caso clínico nº 3
 HTA, bien controlada con tratamiento.
 No fumador
 Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
 No enfermedades previas prostáticas ni ITS
 Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida
 IPSS: 11
 Calidad de vida: 4
20/12,5
Caso clínico nº 3
 Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro
 Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas.
 Tacto rectal:
Tamaño
Pequeña (I/IV)
Consistencia Fibroelástica, bilobulada, sin nódulos
Simetría
SI
Caso clínico nº 3
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA: 0,9 ng/ml
Glucemia: 109 mg/ml
Creatinina: 1,1 mg/ml
Resumen caso clínico nº 3
HTA bien controlada con tratamiento.
 No enfermedades previas prostáticas
 Consulta por STUI:







Clínica mixta: nocturia y de vaciado
IPSS: 11 , calidad de vida: 4
Exploración física normal
Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de
Cáncer prostático
Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones
PSA: 0,9 ng/ml
Caso clínico nº 3
Juicio clínico
Hiperplasia
prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece
más adecuada con estos 2 pacientes?
Miguel
Pedro
HBP
HBP
Gravedad moderada
Gravedad moderada
Criterios de progresión
de la enfermedad: si
Criterios de progresión
de la enfermedad: no
Casos clínicos
¿Cuál sería la mejor
opción terapéutica
para cada uno de
estos pacientes?

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