Infertilité en 2010

Report
Investiguation et traitement de
l’infertilité
Quoi de neuf?
Investiguation et traitement de
l’infertilité
Quoi de neuf?
Dr Serge ROUSSEAU
Obstétricien - gynécologue
Microchirurgien
Spécialiste de la médecine de reproduction
CHUM – Université de MONTRÉAL
Définitions
• Infertilité
• Subfertilité
Bilan de base de l’infertilité
1980
• Insufflation tubaire
• Test postcoïtal
(TPC)
• Biopsie de
l’endomètre
• Laparoscopie
+ Hystéroscopie
+ dilatation et
curetage
2010
• Spermogramme
• TSH et prolactine
• Cultures cervicales
(Chlamydia
Trachomatis,
gonocoque)
• Hystérosalpingographie
Références
The American Fertility Society (1980): How to organise a basic study of the infertile couple
World Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)
• FSH 3e jour
• Progestérone
plasmatique
• «Distracteurs»
Rappel des causes d’infertilité
féminine
• Cervicale (sténose, infection, conisation,...)
• Utérine (malformation, fibrome, synéchies,
endométrite)
• Ovulatoire (ovaires polykystiques,
hyperprolactinémie hypothyroïdie, ménopause
précoce)
• Tubopéritonéale (pathologies des trompes,
endométriose, iatrogènes)
• Inexpliquée
Rappel des causes d’infertilité masculine
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstruction (infection)
Varicocèle
Virale (oreillons)
Hormonale (hypothyroïdie, insuffisance
hypophysaire, hyperprolactinémie)
Génétique (malformation, dysgénésie
gonadique)
Immunologique (autoanticorps)
Iatrogène (chirurgie, chimio, toxiques,
environnement)
Inexpliquée
Spermogramme
•
•
•
•
•
Petit volume / gros volume
Oligo térato asthéno spermie
Agglutination des spermatozoïdes
Azoospermie
Globules blancs
Références
World Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)
Commentaires
Causes qui n’apparaissent plus dans la liste des diagnostics en 2010:
• Chez la femme
▫ Facteur cervical
▫ ± facteur utérin (pas de biopsie)
▫ ± facteur tubopéritonéal (pas de laparoscopie pour
endométriose asymptomatique)
• Chez l’homme
▫ Peu d’investigation clinique, sauf spermogramme
Conséquences
▫ Surestimation de l’infertilité inexpliquée (30% vs. 5%)
▫ Sousestimation de l’infertilité multifactorielle (60%)
Références
Rousseau S. et al. The Expectancy of Pregnancy for «Normal» Infertile Couples. Fertil Steril 1983;40:768-772
Nelson H.P. , Adamson G.D. Effective empiric treatment of infertitlity. Sexuality Reproduction & Menopause, 2006;4:48-51
Commentaires (suite)
• Causes infectieuses (chroniques actives)
 Mal investiguées chez la femme
 Non investiguées chez l’homme
Or ≈ 60% des couples infertiles ont une histoire suggestive
d’infections
• Réintérêt récent de la recherche bactériologique face aux
échecs
 de traitements d’avortement à répétition
 de stimulation + insémination
 d’IVF
Dépistage du CT dans le sperme, du CT par PCR, du mycoplasma h.
et uréaplasma u. dans le col
Dosage des Ac IgA, IgG, IgM spécifiques
Sans préoccupations pour le polymicrobisme potentiel
Références
• Al-Mously N. et al. Real Time PCR showw that density centrifugation does not always remove CT from human semen. Fertil Steril
2009;92:1606-1615
• Dietrich W. et al. Multiple site sampling does not increase the sensitivity of CT detection in infertility patients. Fertil Steril 2010;93:68-71
• Jaslow C.R. et al. Diagnostic factors identified in 1020 women with 2 vs. 3 or more recurrent pregnancy losses. Fertil Steril 2010;93:1234-1243
Les «distracteurs»
au niveau des tests biologiques
• Dosages sériés d’oestradiol sérique
• Dosage d’inhibine
• Dosage d’hormone antimüllerienne
Dans l’endométriose:
• Dosage du CA 125
• Recherche de gènes candidats (Hox A10 et A11,
αVβ3 integrin)
• Bilan auto-immun
• Dosage de l’endometrial bleeding factor (EBAF),
etc.
Références
• Giudice L.C. Endometriosis N Engl J Med 2010;362:2389-2398
Les «distracteurs»
au niveau investigation radiologique
• Écho / ultrason 3D pour le décompte des
follicules
• Écho doppler
transvaginale et transrectale
• Hystérosonographie de contraste
• IRM pelvien
Les «distracteurs»
au niveau thérapeutique
• Chirurgie par robotique
Références
Rogers A., Falcone T. et al. Tubal anastomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy. 2007;109:
1375-1380
Qu’est-ce qu’on a perdu au niveau
thérapeutique ?
• Chez la femme: Ø traitement anti-infectieux des
causes
▫ Cervicales
▫ Utérines
▫ tuboperitoniales
Parallèlement disparition progressive de la
microchirurgie
• Chez l’homme: partenaire non vu la plupart du
temps, donc non traité
Qu’est-ce qu’on a gagné au niveau
thérapeutique ?
• Chez la femme

Inducteurs de l’ovulation
 Clomifène (per os) + insémination in utero (IUI)
 Gonadotrophine (sc/im) + IUI



Chirurgie par laparoscopie (laser)
Embolisation des fibromes
IVF
• Chez l’homme

Nouvelle technologie de la reproduction (ICSI)
injection intracytoplasmique de spermatozoïde dans le
follicule, avec fertilisation in vitro et réimplantation
utérine
Statistiques comme "distracteurs"
1980
2010
8.5%
15%
• Fréquence de l’infertilité
46%
40 à 46%
• Résultats des traitements
• Taux cumulatif de grossesses (extrapolation sans données
probantes)
▫ nombre de grossesses par cycle de stimulation
▫ nombre d’enfants nés de ces traitements (à terme,
prématurés, avec des malformations ou par
grossesses multiples)
Statistiques comme "distracteurs“
(suite)
• Évolution des grossesses suivant la cause
 médicale
– 5 à 10% de fausses couches
 chirurgicale
– 20% de fausses couches
– 7.5% de GEU
Qu’est-ce qui n’apparait pas dans les
statistiques ?
• Le nombre de femmes avec un enfant vivant en
bonne santé
• Le nombre de femmes ayant eu une 2e grossesse
• Les abandons et les échecs
En résumé
• De véritables progrès scientifiques et technologiques
• Manque de rigueur clinique
▫ Examen complet de la femme remplacé par un
questionnaire rempli en salle d’attente
▫ l’homme n’est pas examiné, son spermogramme s’il est
normal, lui sert de "représentation"
▫ Régression dans la recherche des causes d’infertilité
• 20% des grossesses en dehors de tout traitement
Le grand oublié: la prévention de l’infertilité

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