Penggunaan Database dalam Studi

Report
Penggunaan Database
dalam Studi
Farmakoepidemiologi
Pendahuluan
• Studi post marketing untuk mempelajari efek obat butuh
pasien dalam jumlah besar  mahal dan sulit dilakukan.
• Database (termasuk electronic database/computerized)
merupakan sumber data potensial untuk studi
farmakoepidemiologi
• Informasi tentang confounding potensial seperti
merokok, konsumsi alkohol, umumnya harus didapat
dari wawancara dengan pasien.
• Informasi yang berhubungan dengan efek obat seperti
kepatuhan penggunaan obat, obat yang dikonsumsi
sesekali untuk mengurangi gejala, obat bebas, juga
didapat dari wawancara dengan pasien.
Syarat database yang ideal
1. Mencakup semua catatan dari rawat inap, rawat
jalan, maupun unit gawat darurat
2. Mencakup semua uji laboratorium dan radiologi,
3. Mencakup semua pengobatan baik yang
diresepkan maupun obat bebas, serta terapi
alternatif.
4. Mencakup data jumlah pasien yang cukup besar
untuk dapat mendeteksi adanya kejadian efek
samping yang jarang.
5. Semua informasi dari database sebaiknya mudah
ditelusuri (misal : identifikasi pasien, medical chart
review, update diagnosis)
Data Klaim
• Data klaim merupakan data pasien yang ikut dalam
asuransi pelayanan kesehatan.
• Sumber data klaim :
Data Rekam Medis
• Rekam medis mestinya menyajikan data lengkap
tentang semua yang berkaitan dengan pasien.
• Keuntungan data rekam medis dibanding data klaim :
informasi tentang diagnosis lebih valid.
• Sekarang ini banyak RS menerapkan sistem
computerized untuk rekam medis, sehingga lebih
mudah untuk mendapatkan data dari sejumlah besar
pasien.
Kelebihan database sebagai
sumber data
• Potensial untuk mendapatkan data sejumlah besar
pasien.
• Murah, dari pada studi ekperimental atau wawancara.
• Data lengkap
• Data dapat dikelompokkan berdasarkan populasi
• Bisa mendapatkan data pasien yang tidak
menggunakan obat dan pasien yang tidak mengalami
kejadian efek samping
• Tidak ada resiko bias akibat wawancara
Kekurangan database sebagai
sumber data
• Tidak validnya diagnosis (terutama untuk data klaim
dan pasien rawat jalan)
• Informasi tentang confounding potensial tidak lengkap
(misal : merokok, konsumsi alkohol, kapan menopause,
dll hal yang penting untuk pengambilan kesimpulan).
• Tidak adanya data obat yang tidak diresepkan, atau
obat yang tidak dicover oleh asuransi.
• Kadang hanya dicantumkan diagnosis penyakt yang
cukup parah, hingga butuh untuk mendapat perawatan
RS
Contoh kasus I
Studi efek obat terhadap kehamilan
Latar belakang:
• Depresi sering terjadi pada wanita usia produktif,
sehingga mereka sering menerima obat antidepresan
• Tidak ada kejelasan keamanan obat antidepresan
terhadap janin.
Masalah:
• Apakah efek paparan antidepresan pada prenatal
terhadap janin
Contoh kasus I
Studi efek obat terhadap kehamilan
Pendekatan :
• Studi cohort historikal dilakukan untuk
membandingkan bayi yang dilahirkan, meliputi cacat
bawaan dan perkembangan awal, dengan dan tanpa
paparan antidepresan pada prenatal.
• Langkah pertama adala menggunakan data pasien
keluar RS untuk mengidentifikasi bayi yang dilahirkan
antara 1 Jan 1986 - 31 Des 1998. Data bayi baru lahir
kemudian dihubungkan dengan data ibu
Contoh kasus I
Studi efek obat terhadap kehamilan
Pendekatan :
• Langkah selanjutnya adalah menggunakan database bagian
farmasi untuk mengidentifikasi semua resep antidepresan
golongan trisiklik dan SSRI (selective serotonin reuptake
inhibitor) yang diterima ibu selama 360 hari sebelum
melahirkan.
• Ibu yang tidak menggunakan antidepresan selama 360 hari
sebelum melahirkan disebut sebagai “unexposed/tidak
terpapar”
• Ibu yang mendapatkan sedikitnya satu antidepresan selama
270 hari sebelum melahirkan diklasifikasikan sebagai
“exposed/terpapar”
Contoh kasus I
Studi efek obat terhadap kehamilan
Pendekatan :
• Untuk menjamin kelengkapan data informasi paparan,
harus dipastikan bahwa semua data ibu selama 360
hari benar-benar tercatat di RS (ibu tidak menggunakan
layanan RS lain).
• Berdasarkan klasifikasi di atas, bayi juga diklasifikasikan
unexposed dan exposed.
• Kartu Blinded Review (tanpa melihat status paparan)
diisi berdasarkan informasi cacat bawaan,
abnormalitas, keterlambatan perkembangan, dll.
Contoh kasus I
Studi efek obat terhadap kehamilan
Hasil :
• Bayi terpapar antidepresan trisiklik (n = 209) atau SSRI (n =
185) selama kehamilan tidak meningkatkan resiko cacat
bawaan atau terlambatnya perkembangan.
• Paparan SSRI selama trimester ketiga kehamilan
berhubungan dengan nilai Apgar (detak jantung, nafas,
otot, refleks, warna kulit) yang rendah.
• Bayi yang terekspos SSRI kapanpun selama kehamilan
beresiko lahir prematur dan BBL lebih rendah dibanding
yang tidak terpapar SSRI.
• Antidepresan trisiklik tidak meningkatkan resiko lahir
prematur, BBL rendah atau skor Apgar rendah.
Contoh kasus I
Studi efek obat terhadap kehamilan
Kekuatan :
• Bayi sebagai objek yang dipelajari secara sistematik
dipilih dari populasi yang sesuai dan sudah ditentukan.
• Subjek terpapar dan tidak sesuai dengan faktor-faktor
yang berhubungan dengan usia lahir, BBLR, cacat janin
dan terhambatnya perkembangan.
• Pengumpulan data dan analisis data primer sudah
lengkap tanpa mengetahui status paparan.
Contoh kasus I
Studi efek obat terhadap kehamilan
Kelemahan :
• Informasi paparan diperoleh dari data obat yang
diresepkan/disediakan, bukan data aktual obat yang
diminum
• Informasi luaran berdasarkan data klinik terekam, bukan
dari pengujian spesifik terjadinya cacat atau terhambatnya
perkembangan.
• Sampel yang digunakan adalah data lahir hidup, sehingga
tidak diketahui resiko aborsi spontan
• Periode 270 untuk menentukan paparan selama kehamilan
memungkinan misklasifikasi pada kondisi lahir prematur.
• Studi ini tidak mencakup informasi kemungkinan paparan
obat antidepresan selama menyusui.
Contoh kasus I
Studi efek obat terhadap kehamilan
Kesimpulan :
• Bayi terpapar antidepresan trisiklik (n = 209) atau SSRI
(n = 185) selama kehamilan tidak meningkatkan resiko
cacat bawaan atau terlambatnya perkembangan.
• Penggunaan SSRI selama kehamilan berhubungan
dengan kelahiran prematur, resiko absolut adalah 10%.
• Penulis menyimpulkan bahwa wanita yang akan
menggunakan SSRI selama kehamilan sebaiknya
mempertimbangkan lebih besarnya beresiko
melahirkan prematur daripada resiko depresi persisten
atau depresi berulang dan tersedianya terapi alternatif
Contoh kasus I
Studi efek obat terhadap kehamilan
Kesimpulan :
• Informasi ini membantu wanita dan unit pelayanan
kesehatan untuk membuat keputusan dipakai atau
tidaknya antidepresan selama kehamilan.
• Studi farmakoepidemiologi menggunakan database
medis dapat memberikan informasi penting tentang
efek teratogenik obat yang telah dipasarkan.
Contoh kasus II Penggunaan
Troglitazone & Resiko Gagal Hati
Latar belakang:
• Golongan thiazolidinedione obat antidiabetik oral
merupakan perkembangan penting untuk mengontrol kadar
gula darah pada pasien DM.
• Segera setelah pengenalan golongan thiazolidinedione
pertama, yaitu troglitazone pada 1997, laporan spontan
gagal hati akut pada pemakai obat ini mulai muncul,
termasuk kematian.
• Karena jumlah laporan meningkat dan telah muncul
alternatif obat dari golongan ini yang tidak menyebabkan
gagal hari, FDA dan pabrik setuju untuk menarik
troglitazone dari peredaran pada 1999.
Contoh kasus II Penggunaan
Troglitazone & Resiko Gagal Hati
Latar belakang:
• Tidak ada studi farmakoepidemiologik kontrol pada
saat keputusan penarikan diambil untuk membantu
menghitung peningkatan absolut atau relatif dari resiko
yang berhubungan dengan troglitazone.
• Selain itu diabetes itu sendiri, jika gagal dikontrol,
diketahui meningkatkan resiko gagal hati.
Contoh kasus II Penggunaan
Troglitazone & Resiko Gagal Hati
Masalah:
• Bagaimana resiko gagal hati akut (GHA) pada pengguna
troglitazone dibandingkan dengan pasien DM lain?
Pendekatan :
• Dilakukan studi cohort retrospektif untuk mengidentifikasi
lebih dari 170 000 pasien diabetes dewasa.
• Data studi cohort meliputi 9600 pemakai troglitazone
dengan paparan obat selama lebih dari 3 tahun.
• Diagnosa saat keluar RS dan prosedur yang secara potensial
mengidentifikasikan adanya kerusakan hati akut
diidentifikasi, kemudian rekam medis lengkap lebih dari
1200 pasien dengan kemungkinan kejadian GHA ditelaah.
Contoh kasus II Penggunaan
Troglitazone & Resiko Gagal Hati
Pendekatan :
• Rekam medis 109 kasus dikirim pada panel spesialis
hepatologi untuk dinilai secara blinded
Hasil :
• Panel mengidentifikasi 35 kasus GHA yang tidak jelas
diakibatkan oleh sebab yang diketahui selain penggunaan
obat antidiabet.
• Resiko GHA pada pengguna troglitazone ditemukan tidak
berbeda dengan pasien yang menerima antidiabet lain.
• Tetapi pasien diabetes dalam studi ini beresiko lebih tinggi
dibanding populasi umum
Contoh kasus II Penggunaan
Troglitazone & Resiko Gagal Hati
Hasil :
• GHA yang tidak jelas disebabkan oleh penyebab lain
terjadi 1 per 10 000 orang/tahun di antara pasien yang
diterapi dengan obat hipoglikemia atau insulin
• Studi ini secara kuat mengusulkan bahwa peningkatan
resiko GHA berhubungan dengan troglitazone jauh
lebih kecil dibanding 20-25x lipat peningkatan yang
diusulkan dari data laporan spontan.
Contoh kasus II Penggunaan
Troglitazone & Resiko Gagal Hati
Kekuatan :
• Studi cohort ini menggunakn sumber populasi yang
sudah ditentukan dengan baik.
• Rancangan studi ini memungkinkan dilakukan
perhitungan insiden GHA pada standar usia dan jenis
kelamin.
• Penggunaan review rekam medis terstruktur dengan
kriteria eksplisit untuk beberapa ekslusi dan proses
blinded panel untuk melakukan justifikasi membantu
mengeliminasi bias.
Contoh kasus II Penggunaan
Troglitazone & Resiko Gagal Hati
Kelemahan :
• Walaupun studi ini menggunakan data sejumlah besar
pasien terpapar troglitazone, studi dengan jumlah lebih
banyak pasien terpapar troglitazone diperlukan untuk
mengestimasi dengan lebih tepat insiden kasus yang jarang
ini.
Kesimpulan :
• Insiden GHA pada pengguna troglitazone sama dengan
pasien yang menggunakan kelompok lain obat
hipoglikemia.
• Studi cohort yang sangat besar dibutuhkan untuk
mengestimasi secara tepat insiden dan resiko penyakit yang
jarang.

similar documents