סטודנטים - GTD_Tal

Report
‫הריון מולארי ומחלות‬
‫הטרופובלסט‬
‫‪Gestational Trophoblastic‬‬
‫‪Disease‬‬
‫ד"ר טל סער‬
‫מחלקת נשים ויולדות‬
‫הדסה הר הצופים‬
‫‪GESTATIONAL‬‬
‫‪TROPHOBLASTIC DISEASE‬‬
‫•הגדרה‪:‬‬
‫גידול של סיסי הכוריון‪ ,‬מאופיין בפרוליפרציה ניכרת של‬
‫התרופובלסט‪ ,‬עם השפעה על הסינסיטותרופובלסטים‬
‫והציטותרופובלסטים‬
‫)‪(Syncytiotrophoblast & cytotrophoblast‬‬
GESTATIONAL
TROPHOBLASTIC DISEASE
1. Complete mole
2. Partial mole
3. Invasive mole - GTN
•
•
Non metastatic
Metastatic
4. Placental-site trophoblastic tumor
5. Choriocarcinoma
‫‪ - Hydatiform Mole‬הריון מולארי‬
‫•היארעות‪:‬‬
‫•‪ 1:1000-2000‬הריונות‬
‫•באסיה פי ‪10‬‬
‫•גורמי סיכון למולה‪:‬‬
‫•קצוות גילאים‪ 35>( <40 ,20 < :‬סיכון פי ‪ 40> ,2‬סיכון פי ‪.)7.5‬‬
‫•הריון ראשון‬
‫•מצב סוציואקונומי נמוך‬
‫•דיאטה‪ :‬חסר ויטמין ‪ ,A‬חסר בחלבון‪ ,‬חומצה פולית וקארוטן‬
‫•נשים עם סוג דם ‪ ,A‬ביחוד עם לאבא סוג דם ‪( O‬פי ‪ .)10‬קשור גם לפרוגנוזה‪.‬‬
‫ מולה שלמה‬- Complete Mole
‫‪ - Complete Mole‬מולה שלמה‬
‫•כרומוזומים מהאב בלבד (‪)paternal‬‬
‫•הקריוטיפ הוא בדרך כלל ‪46XX‬‬
‫•המנגנון‪ :‬זרע תקין של ‪ 23X‬מפרה ביצית ריקה ומכפיל עצמו‪.‬‬
‫כך נוצרת תכולה של ‪46XX‬‬
‫•נדיר יותר‪ 2 :‬זרעים מפרים ביצית ריקה (זרע של ‪ 23X‬וזרע‬
‫של ‪ 23Y‬או ‪ .)23X‬מתקבלת תכולה של ‪ 46XY‬או ‪.46XX‬‬
‫ מולה שלמה‬- Complete Mole
‫•שלושה ממצאים פתולוגיים קלאסיים‪:‬‬
‫•בצקת של הסיסים‪.‬‬
‫•סיסים א‪-‬וסקולריים‬
‫•פרוליפרציה אטיפית של טרופובלסט‪.‬‬
‫ מולה שלמה‬- Complete Mole
‫מולה חלקית‬
‫מולה חלקית‬
‫•קריוטיפ טריפלואידי‬
‫•(=‪ 69‬כרומוזומים במקום ‪ 46‬של העובר הנורמלי)‬
‫•המנגנון‪ :‬הפריה של ביצית על ידי ‪ 2‬זרעים‪ 2 .‬כרומוזומים יהיו ממקור‬
‫אבהי (‪.)paternal‬‬
‫•עובר טריפלואידי‪ ,IUFD :‬הפלה נדחית‪ IUGR ,‬חמור ומומים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫מולה חלקית‬
‫מולה חלקית‬
‫מולה חלקית‬
‫השוואה בין מולה שלמה לחלקית‬
‫מולה שלמה‬
‫מולה חלקית‬
‫קריוטיפ‬
‫דיפולואידי אבהי (‪46,XX‬‬
‫או ‪)46XY‬‬
‫טריפלואידי (‪ 69XXX‬או‬
‫‪)69XXY‬‬
‫עובר‬
‫חסר‬
‫קיים‬
‫צביעות ‪P57, PHLDA2‬‬
‫שלילי‬
‫חיובי‬
‫רקמת תרופובלסט‬
‫היפרפלזיה מפושטת‬
‫היפרפלזיה קלה מוקדית‬
‫סיסי שליה‬
‫בצקת מפושטת‬
‫בצקת מוקדית‬
‫‪BhCG‬‬
‫גבוה > ‪50,000‬‬
‫מעט גבוה < ‪50,000‬‬
‫שכיחות סימפטומים‬
‫קלאסיים‬
‫גבוהה‬
‫נמוכה‬
‫סיכון ל‪GTN -‬‬
‫‪20-30%‬‬
‫< ‪5%‬‬
‫הריון מולארי ‪ -‬קליניקה‬
‫•הקליניקה היא של "הריון מוגזם"‪:‬‬
‫• ב‪ 97%-‬דימום‬
‫• הרחם גדול לגיל ההריון >‪50%‬‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ 6>Theca Lutein Cysts‬ס"מ‪ ,‬בדרך כלל דו צדדית‪,‬‬
‫מולטיציסטי ‪.20-30%‬‬
‫‪25%> Hyperemesis Gravidarum‬‬
‫• רעלת מוקדמת‬
‫• היפרתירואידיזם ‪10%‬‬
Theca Luthein Cyst
Theca Luthein Cyst
‫הריון מולארי – ממצאים באולטרסאונד‬
‫הריון מולארי ‪ -‬ממצאים מעבדתיים ‪-‬‬
‫‪βhCG‬‬
‫• מופרש מהגידול‬
‫• סמן טוב לאבחון‪ ,‬טיפול ומעקב‬
‫• רמת ההורמון בקורלציה לגודל הגידול‬
‫• עדיף מעקב באותה מעבדה‪ ,‬בשל קיום ערכות שונות‬
‫• קצב הירידה גם הוא מדד טוב ‪ -‬ברוב המקרים ירד ל‪ 0 -‬תוך ‪ 14‬שבועות מהטיפול‪.‬‬
‫• עליה שלו או פלטו שלו – צריכים לכוון למחלה חוזרת או שארית‪.‬‬
‫הטיפול בהריון מולארי‬
‫•גרידה‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סוג דם‬
‫ספירה‬
‫‪TSH‬‬
‫תפקודי כבד וכליה‬
‫צילום חזה‬
‫ל"ד וחלבון בשתן‬
‫לשים לב‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פיטוצין‬
‫מנות דם‬
‫אפשרות למעבר ללפרוטומיה‬
‫הטיפול בהריון מולארי‬
‫• כריתת רחם‪:‬‬
‫• נשים שלא מעוניינות בפוריות עתידית‬
‫• נשים מבוגרות יותר – בעלות סיכון יתר למחלה מתמידה‬
‫• האם נטפל בזמן ניתוח ב ‪?Theca Lutein Cysts‬‬
‫• כריתת רחם מורידה את הסיכוי למחלה גרורתית מ ‪ 20%‬ל‪- 3.5% -‬‬
‫עדיין דרוש מעקב קפדני‪...‬‬
‫הטיפול בהריון מולארי‬
‫• כמותראפיה מנעתית‪:‬‬
‫• לתת או לא לתת?‬
‫• לא מקובל כיום‪ ,‬למעט מקרים נדירים של הענות נמוכה מאוד‬
‫למעקב‪.‬‬
‫• לא הוכח שמשפר פרוגנוזה בנשים בהן נעשה מעקב צמוד תנתן‬
‫כמותראפיה במידת הצורך בהמשך‪.‬‬
‫מעקב לאחר טיפול בהריון מולארי‬
‫• מעקב סידרתי אחר רמות ‪ ,BhCG‬החל מ‪ 48 -‬שעות לאחר הגרידה‪/‬כריתת‬
‫רחם‪ ,‬פעם בשבוע‪ ,‬עד ירידה ל‪ ,0 -‬למשך שלושה שבועות רצופים‪.‬‬
‫• לאחר התנרמלות – פעם בחודש למשך ‪ 6‬חודשים נוספים‪.‬‬
‫• ‪ BhCG 70%‬ירד ל‪ 0-‬תוך ‪ 8‬שבועות‪.‬‬
‫• בדיקה גניקולוגית פעם בחודש – גודל רחם‪ ,‬שחלות‪ ,‬ממצאים גרורתיים‬
‫באיברי המין‪.‬‬
‫• מתן אמצעי מניעה יעיל‪ ,‬ניתן לתת גלולות למניעת הריון (עדיף לא ‪.)IUD‬‬
‫מה הפרוגנוזה של הריון מולארי?‬
‫•מולה שלמה‬
‫•ב‪ 15%-‬תהיה מחלה מתמידה‪.‬‬
‫•ב‪ 4%-‬תהיה חדירה לרחם או גרורות (למוח‪/‬לריאות)‬
‫•מולה חלקית‬
‫•ב‪ 4%-‬תהיה מחלה מתמידה‪.‬‬
‫•חדירה לרחם נדירה‪ .‬ללא גרורות‪.‬‬
‫‪Gestational Trophoblastic‬‬
‫‪Neoplasia - GTN‬‬
‫‪ .1‬עליה של ה‪ hCG -‬ב‪ 10% -‬או יותר בשלוש בדיקות רצופות‬
‫(שבועיים)‪.‬‬
‫‪ .2‬פלאטו של ה‪ hCG -‬במשך ‪ 4‬בדיקות רצופות (שלושה שבועות)‪.‬‬
‫‪ .3‬עליה של ‪ 6 ,hCG‬חודשים לאחר הגרידה‪.‬‬
‫‪ .4‬אבחנה פתולוגית של ‪Choriocarcinoma‬‬
‫מעקב לאחר טיפול בהריון מולארי‬
‫•למרות הגילוי המוקדם של הריונות מולאריים השכיחות של ‪ GTN‬לא ירדה‪.‬‬
‫• ‪ 3/4‬מהחולות עם ‪ GTN‬לא גרורתי ו‪ 1/2 -‬מהחולות עם ‪ GTN‬גרורתי החלו‬
‫כהריון מולארי‪.‬‬
‫• היתר הופיעו לאחר הריון תקין‪ ,‬הפלה או הריון אקטופי‪.‬‬
‫• גורמי סיכון המעלים סיכון לפתח ‪:GTN‬‬
‫• גודל הרחם‬
‫• רמת ‪BhCG‬‬
‫• קיום ציסטות שחלתיות (‪)Theca Lutein Cysts‬‬
‫• ממצאים פתולוגיים של – אטיפיה‪ ,‬נמק‪ ,‬דימום‪ ,‬פרוליפרציה תרופובלסטית‪.‬‬
‫‪Gestational Trophoblastic Neoplasia‬‬
‫‪- GTN‬‬
‫• עיבוד לגרורות‪:‬‬
‫• ריאות – צילום חזה ‪)80%( CT /‬‬
‫• נרתיק – בדיקה פיזיקלית (‪)30%‬‬
‫• כבד – ‪)10%( CT / US‬‬
‫• מח – ‪)10%( MRI / CT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫ערך התחלתי של ‪BhCG‬‬
‫בסיס של תפקודי כליה ותפקודי כבד‪ ,‬לפני התחלת טיפול כמותראפי‪.‬‬
‫‪Gestational Trophoblastic Neoplasia‬‬
‫‪- GTN‬‬
‫גרורות מרוחקות‬
‫‪Stage IV‬‬
‫כמותראפיה‬
‫משולבת –‬
‫‪EMA-CO‬‬
‫‪ +/‬כריתת רחם‬‫‪ +/‬הקרנות‬‫(רמיסיה עד ‪)90%‬‬
‫גרורות בריאות‬
‫גרורות באגן‬
‫מוגבל לרחם‬
‫‪Stage II‬‬
‫‪Stage I‬‬
‫‪Stage III‬‬
‫חישוב רמת סיכון‬
‫• כמותראפיה‬
‫בודדת‬
‫‪ MTX‬או ‪ActD‬‬
‫סיכון נמוך‬
‫‪>7‬‬
‫סיכון גבוה‬
‫‪≤7‬‬
‫עמיד לטיפול‬
‫מעקב‬
‫• או כריתת‬
‫רחם ‪ +‬כמו'‬
‫(רמיסיה עד ‪)90%‬‬
‫טבלת לחישוב רמת הסיכון‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪4‬‬
‫‪2‬‬
‫‪<39‬‬
‫≥‪39‬‬
‫גיל‬
‫לידה רגילה‬
‫הפלה‬
‫מולה‬
‫ההריון שקדם ל‬
‫‪GTN‬‬
‫‪<12‬‬
‫‪7-12‬‬
‫‪4-6‬‬
‫‪>4‬‬
‫‪<100,000‬‬
‫‪10,000‬‬‫‪100,000‬‬
‫‪1,000-10,000‬‬
‫‪>1,000‬‬
‫‪ AB‬או ‪B‬‬
‫‪ A‬או ‪O‬‬
‫‪<5‬‬
‫‪3-5‬‬
‫מח‪ ,‬כבד‬
‫מערכת עכול‬
‫טחול‪ ,‬כליה‬
‫‪<8‬‬
‫‪4-8‬‬
‫‪1-3‬‬
‫כמותראפיה משולבת‬
‫כמותראפיה בודדת‬
‫זמן מסיום הריון‬
‫קודם להתחלת טיפול‬
‫(בחודשים)‬
‫‪BhCG‬‬
‫סוג דם‬
‫‪>3‬‬
‫גודל הגידול הגדול‬
‫ביותר‪ ,‬כולל הרחם‬
‫(בס"מ)‬
‫מיקום הגרורות‬
‫מספר גרורות‬
‫כמותראפיה קודמת‬
‫מעקב אחרי טיפול ב‪GTN -‬‬
‫כמותראפיה משולבת‬
‫כמותראפיה בודדת‬
‫המשך מתן כמותראפיה‬
‫עד השגת ‪ 3‬שבועות של‬
‫בטא ‪.0 -‬‬
‫מתן מנה בודדת בלבד‪,‬‬
‫כל עוד בטא יורד ב‪-‬‬
‫‪ 1log‬תוך ‪ 18‬ימים‬
‫מסיום הטיפול‪ ,‬וממשיך‬
‫לרדת במעקב‪ ,‬עד ‪0‬‬
‫שלוש פעמים ברצף‪.‬‬
‫סיכון נמוך‬
‫בטא פעם בחודש למשך ‪ 12‬חודשים‬
‫סיכון גבוה‬
‫בטא פעם בחודש למשך ‪ 24‬חודשים‬
‫פרוגנוזה‬
‫הריון מולארי‬
‫•‬
‫חזרה בהריון הבא עד‬
‫‪( 1%‬אחרי שני‬
‫הריונות מולריים‬
‫‪.)25%‬‬
‫‪ GTN‬עם סיכון נמוך‬
‫‪ GTN‬עם סיכון גבוה‬
‫•‬
‫פרוגנוזה טובה‬
‫•‬
‫עד ‪ 85%‬רמיסיה‬
‫•‬
‫שמירה על פוריות‬
‫תקינה ב‪.90%‬‬
‫•‬
‫מעורבות כבד‪:‬‬
‫השרדות ‪0-60%‬‬
‫•‬
‫כישלון קו ראשון של‬
‫טיפול ב‪6.5% -‬‬
‫•‬
‫מעורבות מח‪:‬‬
‫השרדות ‪50-80%‬‬
‫•‬
‫שימוש קודם‬
‫בכמותראפיה‪,‬‬
‫השרדות פחות מ‬
‫‪20%‬‬
‫‪ US‬מוקדם בהריון הבא ובדיקת בטא בגיל ‪ 6‬שבועות ‪.postpartum‬‬
‫‪Placental-Site Trophoblastic‬‬
‫‪Tumor - PSTT‬‬
‫• וריאנט נדיר‬
‫• יכול להופיע חודשים עד שנים אחרי הריון מולארי לרב (נדיר אחרי הריון‬
‫רגיל)‬
‫• לרב מוגבל לרחם‪ ,‬יכולה להיות חדירה מקומית‪.‬‬
‫• מקורו מה‪ Intermediate Trophoblast -‬של מיטת השליה ללא‬
‫סינסיטיותרופובלסט‪.‬‬
‫בטא ו‪ HPL‬נמוכים‪.‬‬
‫• טיפול – כרורגי (לא מגיבים טוב לכמוטרפיה)‬
‫עד כאן היה פשוט?‬

similar documents