ダウンロード - Clinical Design

Report
排便のメカニズム
―医療の現場で役立つ話―
千葉大学医学部附属病院
地域医療連携部
藤田 伸輔
本日の話
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食べたものはどうして肛門から出るのか
便意ってなんだろう
排便のための仕組み
在宅医療における排便コントロール
便はどうして肛門から出るの
• 飲み込んだ食べ物は、どのように肛門へと運
ばれるのか
• 腸が内容を送り出す仕組み
食道の通過
• 食道は喉頭で狭く、胃への移行部でもう
一度狭くなります
• 寝転んでいても食事は胃に送られます
• 食道の蠕動波はあまり力強くありません
– 胸につかえると苦しいですね
– 主に飲み込んだ勢いで胃まで届けます
• 噴門(胃の入り口)の閉鎖機構は弱く、逆
流しやすい構造です
胃の通過
• 胃は力強い蠕動波をもっています
• 肛門側の出口は幽門で、とてもせまく、
広がりにくくなっています
• 口側の出口は噴門で、大彎から小彎に
押しつけるように収縮するため、食道へ
の逆流は起こりにくくなっています
• 胃に食事が入ると神経刺激によってモ
チリンやコレシストキニンが小腸から分
泌され、小腸の運動が活発になり、胆汁
分泌がおこります
小腸の通過
• 胃の幽門を出て十二指腸に入ると食事
は一気に30分~約2時間で大腸まで送
られます
• 小腸での輸送は絞り出しによる一方通
行ではありません
• 収縮が協調して起こる圧力差によって
輸送されます
• つまりかき混ぜるような乱流がおこって
流れていき、消化・吸収が進みます
• 協調が崩れると容易に逆流します
小腸の神経支配
• 小腸の収縮は長い神経線維と短い神経線維の2種類
によってコントロールされています
• 短い線維は隣り合った平滑筋を順番に動かします
• 短い線維は両方向に伝わります
• 短い線維は長くても5cmぐらいの範囲しか連絡してい
ません
• 長い線維は1mぐらいあり、離れたところを動かします
• 長い線維は方向性を決めます
• モチリンは運動を促進し、VIPは抑制します
• エリスロマイシンはモチリンと同様に作用します
大腸の通過
• 大腸の入り口(回盲部)から下行結腸
まで徐々に送られ便になります
• どこで固形便になるかは人によって、
体調によって異なります
• S状結腸に入ると排便準備が始まりま
す(少し行きたい気分)
• 便が直腸に入ると大きな便意がおこ
ります(とても行きたい気分)
大腸の蠕動
• 小腸の蠕動は、大腸にはほとんど伝わりません
• 大腸の入り口の盲腸では不規則な動きで腸液を
かき混ぜます
• 上行結腸では内部の圧力増加によって反射的
に広がり、やがて収縮します
• 収縮は周りに伝えられゆっくりと便を送ります
• 強い刺激が加わると上行結腸から直腸まで数分
で便を輸送します
• 大腸内の細菌叢が輸送速度を大きく変えます
大腸に感覚はあるの?
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突き刺す痛みの痛覚はありません
痙攣するとすごく痛みます
急激に圧が高まると痛みます
血流が途絶えるとひどく痛みます
粘膜がはげ落ちるとひどく痛みます
⇒クローン病
⇒イレウス
⇒イレウス
⇒虚血性腸炎
⇒潰瘍性大腸炎
下痢でおなかが痛くなるのは
• 腸粘膜下層の神経刺激によるもの
• 大腸の痙攣によるもの
• 大腸の急性拡張によるもの
原因によって
治療法は違う
走ったときにおなかが痛くなるのは?
• 便(の赤ちゃん)の中にはたくさんのガスが溜
まっています(発酵しています)
• 便がたまっている時、便の中のガスがゆすら
れると便から出てきます(地震の時の地面の
液状化現象と同じです)
• 出てきたガスが上行結腸の上端、下行結腸
の上端、S状結腸などに集まって急激に大腸
が引き延ばされていたくなります
排便の仕組み1
• 直腸に便が入ると強い便意がおこります
• 排便OKと指令すると排便が始まります
• 肛門挙筋の収縮に連動して直腸が短縮し排
便が始まります
便
肛門挙筋
排便の仕組み2
• 横から見ても直腸の短縮がおこり、排便が始
まります
• しゃがみ込むとより直線化します
便
骨盤底筋
骨盤底筋
排便の仕組み3
• 排便の許可を脳が出さない場合、便は逆蠕
動によって直腸からS状結腸に戻されます
• 直腸は元の長さに戻り、折れ曲がることに
よって便が直腸に侵入することを防ぎます
• 一度S状結腸に戻るとしばらく排便できません
• 食事をした時、運動した時、緊張した時など
に神経刺激でS状結腸が動き出します
脳と腸
• 脳と腸はとても深い関係にある。
– 脳内伝達物質は腸にもある
– 腸内細菌と脳の発達に深い関係がある
– サーカディアン・リズム(体内時計)の支配
– 脳の疾病と腸の動きに深い関係がある
サーカディアン・リズム
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全ての細胞はそれぞれの周期で動いています
リズムを整える細胞(時計細胞)があります
20個以上の時計細胞の時刻合わせが必要です
時刻合わせの刺激
– 起床:光刺激・音刺激
– 運動:横紋筋刺激
– 食事:臭い刺激・嚥下・血糖値
覚醒系:上行性網様体賦活系
臭い
運動
食事
ドパミン
アセチルコリン
GABA
セロトニン
ヒスタミン
オレキシン
MCH
刺激系と抑制系
外側視床下部
腹側被蓋野
腹外側視索前核(VLPO)
前脳底部
縫線核
隆起乳頭核
青斑核
背外側被蓋核
脚橋核
プロスタグランジン
アデノシン
GABA
セロトニン
消化管の運動
促進
抑制
食道
Ach
(ノルアドレナリン)
ガストリン
セクレチン
腸管グルカゴン
コレシストキニン
セロトニン
胃
コレシストキニン
セクレチン
ガストリン
胃からの排出
ガストリン
アミノ酸
十二指腸
グルコース
に入ると胃
オリーブ油
からの排
アルコール(中等量以上) 出を抑制
小腸・大腸
Ach
サブスタンスP
セロトニン
VIP・ATP
収縮と弛緩を交互に行い蠕動を形成
便秘でおこる疾病
• 直腸の短縮がおこらないまま腹圧をかけると
•脱肛
•内痔核
•直腸潰瘍
•直腸憩室
などがおこります
便秘をまねく習慣・疾病
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不規則な生活
あわただしい朝
肉食中心の食事
お菓子の摂食
過量のアルコール
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痔裂・痔ろう
大腸憩室症
肥満
糖尿病
がん
便秘
• 弛緩性便秘
– 大腸の筋収縮低下(拡張)により便秘になる。
– 太く粘り気のある便
– 高齢者、長期臥床、糖尿病、モルヒネ使用者
• 痙縮性便秘
– 大腸の平滑筋が過緊張になる
– 過敏性腸症候群や交代制便通異常
– 固くコロコロの便
• 直腸性便秘
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便意を感じなくなる
我慢のしすぎ
グリセリン浣腸の常用
脳脊髄疾患
直腸指診で便を触れる
便通にかかわる疾患
直腸潰瘍
腫瘍
• 鑑別疾患
痔核・痔ろう
潰瘍・炎症
肛門周囲炎
器質疾患
感染症
潰瘍性大腸炎
神経疾患
クローン病
吸収・代謝疾患
便通異常
食事・嗜好品
生活習慣
非器質疾患
食べ方
運動
ストレス
睡眠
薬理作用・体質
腸内細菌
過敏性腸症候群IBS
• 器質的疾患がないのに便通異常を繰り返す
– 典型的には下痢と便秘
– 生活習慣
– ストレス
– 薬理学的活性
– 解剖学的特徴
薬理学的因子
精神的因子
• 一つの因子では解決しない
生活因子
診療の基本
• 患者の苦痛を除くこと
• 患者と家族の不安を減らすこと
• 入院治療の適応は
– 「現在よりも良い状態で再び在宅療養を送れる」
可能性が非常に高い時
– 患者や家族が入院を強く望む時
• 治療手技は自信を持って行う
療養中の便秘
• 中心静脈栄養(IVH)、経管栄養、摂食量が落ちている
時などは便量が少なくなります
• おなかの張り、つかえた感じなどの不快感、ガスの増
加などがなければ、1週間出なくても便秘と思わない
でください
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成人男性が1日3食2000Calで200gの排便
200gで一回分
常食で半分しか食べないと2日に1回
口当たりを良くする
⇒食物繊維量が減る
糖質中心
⇒ガスが増える
1週間に1回の排便でもおかしくない
• まず生活のチェックを行ってください
長期臥床
• サーカディアン・リズムの回復
– 朝決まった時間に太陽光を浴びせる
– 蛍光灯なら普通の光量の3倍以上
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晴天時太陽光
曇天時太陽光
晴天日没1h前
事務所
10,000 lx
3,200 lx
1,000 lx
500lx
– 食事時間を決める
– 排便介助時間を合わせる
下剤を選択する前に
• 腹部の視診
– 全体にぼてーっとした感じ
– いびつなふくらみ
– 血管が浮き出ている
⇒ 腹水かも
⇒ がん・子宮の可能性
⇒ 肝障害
• 腹部の聴診
– キーン
– 聞こえないが苦しい
⇒ 絞扼性イレウス
⇒ まひ性イレウス
• 腹部の触診
– 押さえると痛い
⇒ 炎症(心筋梗塞・肺膿瘍)
– 放すときにとても痛い ⇒ 腹膜炎
– 熱感がある
⇒ その場所の炎症
薬を使わない排便(動ける人)
• 排便時間を決めます
– 誤差は30分以内ぐらいが理想的です
– 週休2日の人は要注意です
• 排便時間の30分前に水を、続いて食事します
– 食後15分ぐらいで便意がおきます
– 便意は5分ぐらいで消失します
• 食事の工夫
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ヨーグルトを加えると効果的です
食物繊維・牛乳も効果的です
キシリトールやソルビトールは排便を促進します
唐辛子は便排泄を促進しますが、お勧めできません
• リラックスさせることが重要です
– 緊張しすぎると下痢、続いて痙縮性便秘を起こしやすくなります
• 運動
– 縄跳びやランニングなど、腸が上下にゆする運動が効果的です
• 和式トイレの方が出やすくなりますが、いきんではいけません
薬を使わない排便(動けない人)
• 排便時間を決めます
– 誤差は30分以内ぐらいが理想的です
– 下剤を使う時間も一定にしましょう
• 排便時間の30分前に水を、続いて食事します
– 食後15分ぐらいで便意がおきます
• 食事の工夫
– 食事時間を一定にしましょう
– 経管栄養では少し早く入れると便が出やすくなります
• リラックスさせることが重要です
– 優しく、優しく
• 運動
– 両足の曲げ伸ばしが効果的です
– おむつを替えると便が出やすくなります
– 肛門の刺激も有効です
• おなかのマッサージも効果的ですが、ゆっくりと優しく押します
• おなかを温めるのも効果的です
下剤のきき方
• 便の繊維量を増やす
野菜、ヨーグルト、バルコーゼ、ポリフル
• 便の水分量を増やす
ヨーグルト、カマグ、モニラック、ポリフル、微温湯浣腸
• 大腸の動きの頻度を活発にする
トウガラシ、ラキソベロン、プルゼニド、ガナトン、グリセリン浣腸
• 大腸を刺激する
プルゼニド・センナ、グリセリン浣腸
• 直腸を刺激する
レシカルボン座薬(CO2)、浣腸
• 神経を刺激する
ネオスチグミン
ダイオウ・プルゼニド(センノサイド)
ダイオウ
ビフィズス菌他
タンニン
プルゼニド(センノサイド)
レインアンスロン
アウエルバッハ
神経叢
両方向性蠕動
ダイオウ・プルゼニド(センノサイド)
• ダイオウはタデ科の植物
• 5000年以上も前から薬草として使わ
れている(ゴビ砂漠から世界へ)
• 茎は料理にも使われる(ルバーブ)
• 腸内細菌により分解されてレインア
ンスロンとなって腸の収縮を起こす
• 消化内容が溜まっているところまで
作用が出ない
• 作用発現まで(分解されるまで)時
間がかかる
• レインアンスロンは短時間で分解さ
れて失活する
ポリフル
• 便の水分保持能力を高める
– 適度な硬さ
– 排便反射をおこりやすくする
– 軟便症例にも効果
ワゴスチグミン(ネオスチグミン)
• コリンエステラーゼ阻害剤=アセチルコリンの作用増強
• 腸管蠕動運動の亢進
• 慎重投与
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気管支喘息
甲状腺機能亢進症
冠動脈狭窄
徐脈
イレウス
てんかん
パーキンソン
• 高齢者、心機能低下者、腎機能低下者には慎重投与
• 在宅では使用を避けた方がよい
酸化マグネシウム(カマグ)
• 日本特有の使い方
• 吸水性が高く、大腸内に水分をとどめて便量を増やす
• マグネシウムが吸収されると高マグネシウム血症となる
– だるさ、吐き気、のどの渇き、血圧低下、除脈など
– ビタミンD(ワンアルファ・アルファロール・油の多い魚・卵黄)、
腎不全、牛乳大量摂取、高齢者で危険
• 抗生剤(ニューキノロン、セフェム、テトラサイクリン)、ジ
ギタリス、ビスフォスフォネート(ゾメタ他)の作用減弱
• 脱水傾向では下剤としての作用が弱まり、副作用の発
現(高マグネシウム血症)がおこりやすく、危険
高マグネシウム血症
• 頻度
– 欧米:入院患者の10%近く
– 日本:透析患者以外はまれ
• 症状
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倦怠感・無関心・傾眠
筋力低下
除脈性不整脈・起立性低血圧
腱反射低下
悪心嘔吐
• 機序
– Ca拮抗作用
レシカルボン坐薬
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直腸内で溶けてCO2を放出
急激に直腸壁が伸展される
便が直腸内に入ったと勘違いする
排便反射が起こる
生理的な反射機構を使った排便
おなかが痛くなりにくい
• S状結腸より上に便がある時は効かない
• 長期間の連用により直腸壁にワセリンが蓄積し、
効果が悪くなる
ラキソベロン
• ピコスルファートナトリウム
• そのままではほとんど吸収されない
• 大腸細菌が作ったアリルスルファターゼによってジフェノールに分
解される
⇒ 作用発現に時間がかかる
• ジフェノールは大腸で吸収されて
– 大腸粘膜の水分吸収を抑制
– 腸管蠕動の亢進
• 吸収されたジフェノールは肝臓で代謝(グルクロン酸抱合)されて
胆汁中に排泄(今度は吸収されずに便に出る)
• 腸内容の停滞があると小腸でもジフェノールに分解されることがあ
る
⇒ イレウスでは危険
⇒ ストマ患者でも使える
モニラック(ラクツロース)
• 6員環と5員環を酸素でブリッジした合成糖
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浸透圧によって腸管内に水を集める
腸内細菌によって分解され、腸内を酸性に保つ
酸性腸内ではアンモニア吸収が低下する
腸内が酸性では蠕動が亢進する
腸内アンモニアが増えるとさらに水を集める
腸内アンモニアが増えると蠕動が亢進する
• モニラックの排便促進作用は麻薬類にも有効
• 排便習慣が崩れた人にも有効
• 欧米でもっとも多用される緩下剤
• αグルコシターゼ阻害薬(グルコバイ・ベースン)は糖類吸収
を抑制しモニラックの作用が増強されすぎて下痢になる
パーキンソンにおける便秘
• パーキンソン病ではアセチルコリン優位の緊
張性便秘が多い
• L-Dopaを服用すると悪心・嘔吐と弛緩性便秘
を起こしやすい
• 生活リズムを用いた排便習慣と、神経系反射
によらない排便が必要
– ガスの嚥下と、腸内発酵による腸管内ガスの増
加は要注意
– その他の多くの神経難病も治療方針は同様
トウガラシ
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主成分カプサイシンによる作用
中枢神経を介した末梢血管の拡張
副腎からのアドレナリン分泌亢進
胃血流の増加・胃蠕動の亢進
• 小腸・大腸の蠕動亢進・水分吸収抑制
• ただし、カプサイシンの効果は動物実験レベル
のみのデータしかない
ストマの方の便秘
• 回腸や上行結腸のストマの方
– ストマになって3カ月以内ならイレウス
– 1年以上なら便秘になることもあります
– ダイオウ、プルゼニド、ラキソベロンなど
– 洗腸は有効です
– レシカルボン・グリセリン浣腸は推薦できません
在宅療養中の便秘
• 中心静脈栄養(IVH)、経管栄養、摂食量が落ち
ている時などは便量が少なくなります
• おなかの張り、つかえた感じなどの不快感、ガス
の増加などがなければ、1週間出なくても便秘と
思わないでください
• 生活のチェックを行ってください
• 肛門から指を入れて便がついたら
– レシカルボン・グリセリン浣腸
• つかなかったら
– プルゼニド・ラキソベロン
– ビオフェルミンを併用すると効果的
まとめ
• 緊張をとってあげてください
• 肛門に痛みがあると便が出ません
• 毎日同じ時間に便を出しましょう
• ただし、下剤が必要な場合はためらわずに正
しい下剤を出しましょう

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