Epilepszia - ElettanMSC

Report
„A betegség nem misztikus, hanem olyan, mint
„más betegség” és a lélek, csak ritkán
károsodik, a gyermek tanulni, a felnőtt dolgozni
képes.”
/Lennox/
Készítette: Sandrik Beáta
Mi az epilepszia?
Az epilepszia a leggyakoribb, felnőttekben az agyi vérellátási zavarok (stroke) után a
második, gyermekekben az első legnagyobb idegrendszeri megbetegedés. A népesség
0,5-1,0 %-át érinti. Ma Magyarországon 50-60.000 epilepsziás beteg él.
Definíció:
• Az agykérgi idegsejtek rövid ideig tartó kóros aktivitása.
• Fő jellemzői az ismétlődő, rövidebb-hosszabb ideig tartó epilepsziás rohamok,
melyek spontán lépnek fel és maguktól szűnnek meg.
Vannak azonban egyszeri, ún. alkalmi epilepsziás rohamok, melyek nem, esetleg csak
évekkel később ismétlődnek meg. Ezek:
• kísérhetnek heveny idegrendszeri betegségeket (pl. agyvelőgyulladás, súlyos
anyagcserezavarok stb.),
• vagy megjelenhetnek különleges megterhelések (súlyos kialvatlanság,
alkoholizmus, vagy altatószer-megszokás, veseelégtelenség, stb.) eredményeként
az arra érzékeny egyéneknél.
Az epilepszia nem egységes megbetegedés!
• Különböző okú és lefolyású krónikus kórállapotot nevezünk így, melyekben az a
közös, hogy időről időre különösebb kiváltó ok nélkül epilepsziás rohamok
jelennek meg, és a betegség legjellemzőbb tünete maga a roham.
• Az "igazi" epilepsziában a rohamok ismétlődnek, ezért a rosszullétek
megelőzésére tanácsos folyamatosan gyógyszert szedni.
•
DE! Különböző epilepsziás tünetegyüttesek vannak, ezért a kezelési lehetőségek
is különböznek.
• Az epilepszia leggyakrabban gyermekkorban, illetve 65 éves kor felett alakul ki.
Az epilepsziák első tüneti megjelenése 60-70%-ban 0-18 éves kor közé esik. Az
egyes életkorokhoz jellegzetes betegségtípusok köthetők. Kezelés segítségével
elérhető a rohammentesség, illetve csökkenhet a rohamok gyakorisága és
intenzitása.
Az epilepszia típusai
Az epilepsziákat alapvetően két nagy
csoportra oszthatjuk aszerint, hogy mi az
okuk, mely agyterületet érintik, mikor
alakultak ki, stb.
 Tüneti epilepszia: az epilepszia
valamilyen helyi agyi szerkezeti
eltérés, az agyat érő különböző
természetű
károsodás
(sérülés,
agydaganat, gyulladás, vérellátási
zavar, vagy bevérzett terület, fejlődési
rendellenesség stb.) környezetében
alakul ki. Az epilepsziás rohamok
ebben a csoportban csak bizonyos,
(akár több évi) késedelmi idő után
jelentkeznek. /pl. mediális temporális
epilepszia (MTLE)/
• Idiopátiás epilepszia: itt nincs ilyen előzetes agyszerkezeti eltérés, az elváltozás
genetikus eredetű, öröklődő /pl. Gyerekkori benignus fokális epilepsziák vagy az
idiopátiás generalizált epilepsziák/. Az elváltozás molekuláris szinten, az
idegsejteken, a másik idegsejttel való kommunikációban fontos mikronos
nagyságrendű receptorain, ill. a sejt ingerületi folyamataiban, ioncsatornákban van.
Az epilepszia tünetei
• Az epilepszia legjellemzőbb tünete az epilepsziás roham, amely valamely agyi
működés hirtelen és átmeneti felerősödéséből (vagy ritkábban a működés
kieséséből) áll. A rohamok bármilyen, az agy által szabályozott folyamatot
érinthetnek. Okozatnak:
•
átmeneti zavartságot,
•
teljes eszméletvesztést,
•
a karok és lábak kontrollálatlan rángatózását,
•
fokozott nyálelválasztást, emiatt habos lehet a száj,
•
vizelettartási gondokat, de előfordulhat, hogy az egyetlen tünet az, hogy a beteg néhány
másodpercig csak üresen néz.
• Az epilepsziák egy része együtt jár egyéb agyi működészavarral is (emlékezés
zavara, depresszió, gyermekeknél zavar a szellemi tevékenység kialakulásában…)
Epilepsziás rohamok típusai
Attól függően, hogy a roham az agy milyen működésű területén következik be és onnan
milyen mértékben és hova terjed, a rohamok sokfélék lehetnek.
Ha a roham az agy csak egy bizonyos területének rendellenes működéséből adódik,
akkor parciális vagy fokális, míg a teljes agyat érintő rohamok esetén generalizált
rohamokról beszélünk.
Parciális rohamok
• Egyszerű parciális rohamok. Ez a rohamtípus nem jár eszméletvesztéssel,
módosíthatja azonban az észlelést, illetve megváltozhat a roham alatt a dolgok
észlelése, szaga, vagy hangzása.
• Komplex parciális rohamok. A komplex parciális rohamok során tudatzavar
(eszméletvesztés) is kialakul, azaz a beteg bizonyos időre elveszti kapcsolatát a
külvilággal. A komplex parciális rohamok általában akaratlan mozgásokkal, például
a kezek dörzsölésével, csámcsogással, a karok mozgatásával, vagy valamilyen
hangadással indulnak.
Generalizált rohamok
• Absence rohamok (petit mal rohamok). Erre a rohamfajtára az jellemző, hogy a
beteg pár másodpercig nincsen tudatánál, csak révedezik.
• Mioklónusos rohamok. Ez a rohamtípus a karok, és a lábak hirtelen rángatózásával
jár.
• Atóniás rohamok. Ebben az esetben a beteg hirtelen összeesik, vagy elesik.
• Tónusos-klónusos rohamok (grand mal). Ez az epilepsziás rosszulléteknek a
legintenzívebb formája, mely során először a test megfeszül, majd rázkódni kezd. A
beteg a rosszullétek során elveszti az eszméletét, a történtekre nem emlékszik.
Gyakran a roham alatt nyelvét megharapja, vizeletét maga alá engedi.
A rohamok jellemzői
Az epilepsziás rohamok közül talán legismertebb a tónusos-klónusos roham
(régebben grand mal néven volt ismert), az absence, (melyet azelőtt petit mal-nak
neveztek) és a komplex parciális (pszichomotoros) rosszullét.
1.
Tónusos-klónusos roham (ez akkor alakul ki, ha az epilepsziás izgalom a roham
során mindkét félteke kiterjedt területeit bevonja)
a) Tónusos szakasz
A beteg sokszor üvöltésszerű hangot hallat, eszméletét veszti, elesik, a test izmai
megfeszülnek.
b) Klónusos szakasz
Az egész testre kiterjedő rángások alakulnak ki, gyakran előfordul, hogy a beteg
elharapja a nyelvét és bevizel. A rosszullét néhány perctől 5-10 percig tarthat, amiután
a beteg beteg többnyire tájékozódás képtelen, zavart, nem vagy nehezen beszél, és
amikor lassan magához tér, súlyosan fáradt, feje fáj, gyakran érez később izomlázat.
2.
Az absence:
Néhány másodpercig tartó, egy nap akár 20-50 alkalommal lejátszódó tudatzavar,
melynek során szemhéjrángás (görcsös pislogás) és esetleg más izmok rángása
(mioclónus) jelentkezik, eleséssel ritkán jár. Rendszerint a figyelem ellazulásával,
monoton helyzetekben, álmosság hatására jelentkeznek. Nehezen észlelhető,
gyermekeknél gyakran a koncentráció zavarának, tanulási zavarnak gondolják.
3.
Komplex parciális rosszullét:
Rövid tudatzavarral jár, a beteg környezettel való kapcsolata elvész, többnyire nem is
emlékszik a rosszullétre. A roham alatt magatartási változások, automatikus sztereotip
mozdulatok (pl. ruhasimogatás, ütögetés, nyeldeklés, stb.) figyelhetők meg, miközben
csámcsogás, rágás, csücsörítés, cuppogás jelentkezik. Ez a rosszullét többnyire nem
jelent baleseti veszélyt, a beteget (és a hozzátartozókat) inkább lelkileg viseli meg. Az
érzelmi szféra leggyakoribb tünete a félelem, szorongás, jelentkezhetnek hallucinációk
is.
Az epilepsziák besorolása
Az osztályozás a rohamforma, az életkori kezdet és a lokalizáció alapján történik,
valamint figyelembe veszi a genetikai jellemzőket és a kimenetelt. /International
League Against Epilepsy (ILAE) – 1989/
Generalizált epilepsziák
1. Idiopátiás formák életkorfüggő kezdettel
•
Neonatalis idiopátiás konvulziók
•
Benignus familiáris újszülöttkori rohamok
•
Ötödik napos rohamok
•
Csecsemőkori benignus myoclonus epilepszia
•
Kisgyermekkori absence epilepszia
•
Serdülőkori absence epilepszia
•
Juvenilis benignus myoclonus epilepszia
•
Ébredési grand mal epilepszia
•
Egyéb, generalizált tónusos-clonusos rohammal járó epilepsziák
2. Tüneti vagy kriptogén generalizált epilepsziák
•
West-szindróma
•
Lennox–Gastaut-szindróma
•
Epilepszia myoclonusos asztatikus rohamokkal
•
Epilepszia myoclonusos absence-okkal
•
Korai myoclonusos encephalopathia
•
Korai csecsemőkori encephalopathia (Ohtahara-szindróma)
Parciális vagy fokális epilepsziák
1. Idiopátiás parciális epilepsziák
• Benignus gyermekkori epilepszia centrotemporalis tüskékkel
• Benignus gyermekkori occipitalis epilepszia
• Egyéb benignus gyermekkori fokális epilepsziák
2. Tüneti parciális epilepsziák
• Frontális, parietalis, occipitalis, temporalis lebenyepilepsziák
Epilepsziák, melyekről nem lehet meghatározni, hogy generalizáltak vagy
fokálisak
1. Súlyos csecsemőkori myoclonus epilepszia
2. Epilepszia folyamatos tüskehullám-mintával alvás alatt (ESES)
3. Szerzett epilepsziás afázia (Landau–Kleffner-szindróma)
4. Tüneti epilepsziák generalizált rohamokkal
Speciális epilepsziaszindrómák
• Szituációhoz kötött görcsök
• Stimulus szenzitív epilepsziák
Az epilepszia kialakulásának okai
1. Genetika (Ha mindkét szülő epilepsziás, a gyermekük 4-5 %-ban epilepsziás lesz.
Egyeneságbeli rokon epilepsziás betegsége esetében a gyermek 20 %-nál fordul elő
alkalmi roham.)
2. Elektrolit egyensúly felborulása
- kálium hiányos állapotok,
- vércukorszint hirtelen csökkenése,
- hypoxiás (oxigénhiányos) állapot,
- anyagcsere elváltozások,
- enzim zavarok,
- egyes belszervi betegségek (veseelégtelenség, májkóma).
3. Idegrendszert érintő betegségek
- agyhártyagyulladás,
- agyvelőgyulladás (vírus vagy baktérium),
- agytályog,
- egyéb fertőzések (infection).
5. Toxikus ártalmak
- a szerves és szervetlen mérgek,
- a veseelégtelenség,
- a terhességi toxikózis,
- gyógyszer, alkohol, drogok.
6. Traumák
- agyrázkódás,
- agyzúzódás.
Általában kisgyermekkori traumák után alakulnak ki az epilepsziás gócok.
7. Agyi keringési zavarok
- tromboembóliás folyamatok,
- agyi infarktusok (infarction),
- agyvérzések (hemorrhage).
8. Daganatos megbetegedések
- primer agydaganat (az agyban alakul ki),
- ritkábban a szekunder (áttét, szórás) agydaganat váltja ki.
Vizsgálati módszerek
• Anamnézis (kórelőzmény) felvétele
• Általános belgyógyászati, neurológiai és pszichés status felvétele
• Haematológiai, szerológiai és egyéb „rutin” laboratóriumi vizsgálatok
• Elektroenkefalográfia (EEG)
• Computer tomográfia (CT)
• Ultrahang (UH)
• Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI)
• Pozitron emissziós tomográfia (PET)
• Szimpla (single) foton emissziós computerizált tomográfia (SPECT)
• Neuropszichológiai vizsgálat
• Doppler-vizsgálat
Az epilepszia kezelése
• Gyógyszeres kezelés
•
•
az epilepsziák kezelésében alapvető, a betegek közel 2/3-a rohamentessé tehető,
ha legalább két bázis antiepileptikum kipróbálásra került és két év leforgása alatt a beteg
nem lett rohammentes, úgy a beteget el kell utalni műtéti lehetőségek vizsgálatára.
• Műtéti kezelés
• A leggyakoribb epilepszia műtét a halánték lebenyi epilepszia (TLE) műtéti
kezelése, nagyon jó eredménnyel operálható (a betegek mintegy 70%-a
rohammentes lesz)
• Mély agyi ingerlés
•
még kísérleti stádiumban van, de lényege a vagus idegen keresztül történő agyi ingerlés)
• Katogén diéta
•
•
elsősorban gyermekkori epilepsziák esetében alkalmazzák,
magas zsírtartalmú, alacsony fehérje és szénhidrát tartalmú ételek fogyasztása során
ketonok keletkeznek a szervezetben, melyek segítenek a rohamok számának
csökkentésében)
• Pszichoterápia
• Kognitív rehabilitáció (képességfejlesztő terápia)
Gyógyszeres kezelés
A betegek jelentős részének hosszú évekig, kisebb részüknek egész életében gyógyszert
kell szedniük. A betegség hatékony gyógyszeres kezelése először a bromidok
alkalmazásával kezdődött a XIX. sz. közepén. Mára több mint 15 epilepszia ellenes
gyógyszert (antiepileptikumok-AE) ismerünk.
Vannak széles spektrumú (pl. valproát), vagy csak egy adott szindrómában hatásos
(pl. ethosuximid) szerek.
Első generációs („régi”) szerek:
• carbamazepin (CBZ),clonazepam (CLN), valproát (VPA), fenitoin (PHT),
ethosuximid (ESX), fenobarbitál (PHB), primidon (PRI), sulthiam (OSP).
Második generációs („új”) szerek:
• lamotrigin (LTG), oxcarbazepin (OXC), gabapentin (GBP), levetiracetam (LEV),
topiramát (TPM), clobazam (CLB), vigabatrin (VGB), felbamát (FBM).
• Az első generációs antiepileptikumok nagy része elsőként választható bizonyos
formakörökben, monoterápiában is adható. Az „új” AE-k az elmúlt 10-15 évben
lettek kifejlesztve és azt várták tőlük, hogy hatékonyabbak lesznek és
alkalmazásukkor kevesebb mellékhatás várható.
• A betegek mintegy 60%-a már az első jól megválasztott gyógyszerrel
tünetmentessé tehető. Egyharmaduk számára azonban a nagy gyógyszerválaszték
sem teszi lehetővé, hogy rohammentesen éljenek.
• Az epilepsziás betegek 70%-nál monoterápiát alkalmaznak, azaz ezek a betegek
csak egyféle AE-t kapnak. Ennek számos oka van, többek között a központi
idegrendszeri mellékhatások összeadódásának a kerülése. A fokális epilepsziák első
választandó szere a Carbamazepin, a generalizált epilepsziáké a Valproát (ez alól
természetesen vannak kivételek).
Carbamazepin (CBZ) C15H12N2O
• jelenleg a leggyakrabban használt AE, felnőtteknél, gyermekeknél egyaránt,
• triciklikus molekula, az antidepresszáns kutatás mellékterméke,
• főként görcsgátló, amellett anticholinerg, nyugtató és antidepressív, valamint
antidiuretikus tulajdonságokkal is rendelkezik,
• hatását elsősorban a Na-csatornákon keresztül fejti ki:
• stabilizálja a hyperexcitalt idegsejt membránokat,
• gátolja az ismételt neuronális kisüléseket,
• csökkenti az excitatoros impulzusok szinaptikus terjedését.
• Az utóbbi években megjelent a racionális biterápia is, amikor, két
különböző támadáspontú gyógyszert kombinálnak egymással (rendszerint
Na-csatorna blokkolót és GABA-erg szert), ez általában egy elsőgenerációs
és egy „új” AE kombinációját jelenti.
• Az antiepileptikumoknál csak az állandó vérszint biztosít megfelelő
védelmet a rohamok kialakulása ellen, ezért a napi gyógyszerbevétel számát
a felszívódás üteme és a felezési idő határozzák meg. A késleltetett
felszívódású (retard) készítményeket előnyben kell részesíteni. Általában a
legelőnyösebb a napi kétszer (reggel és este) történő gyógyszerbevétel.
Az AE-k hatásmechanizmusa
• Általában passzív diffúzióval jutnak át a bélcsatornán, felszívódásuk közel teljes és
független az étkezéstől.
• Elsősorban (kizárólag?) a már kifejlődött krónikus izgalmi állapotot befolyásolják.
• Hatásukra csökken az aberráns sejtek excitabilitása (ingerlékenysége) vagy
fokozódik a környezeti gátlás, ami gátolja az epilepsziás roham kialakulását
(antikonvulzív hatás).
• Az antikonvulzív hatás tüneti és nem oki jellegű, nem gyógyítja meg a beteget.
Nagy valószínűséggel az antiepileptikumok nem gátolják meg az epilepsziás
működészavar kifejlődését.
• Az antikonvulzív hatás valamely ioncsatorna (vagy -csatornák) forgalmának
közvetlen vagy közvetett befolyásolásával jön létre. Az antiepileptikumok
molekuláris szinten különböző struktúrfehérjékhez, intracelluláris jelvivőkhöz vagy
enzimekhez kötődnek. Ennek eredményeként megváltozhat a receptorok
térszerkezete és működése, módosulhat a neurotranszmitterek szintézise,
felszabadulása, visszavétele, lebomlása és a receptorhoz való kötődés.
• Az antiepileptikumok molekuláris hatása hálózati szinten abban nyilvánul meg,
hogy csökken az excitáció, erősödik a gátlás, blokkolódik a kóros ingerület
terjedése. Ezek a mechanizmusok – külön-külön vagy együttesen – visszaszorítják a
kóros izgalmi állapotot és megfelelő hatékonyság esetén megakadályozzák az
epilepsziás roham kifejlődését.
• Az antiepileptikumok hatásmódja sokszínű és több szempontból sem tisztázott
kellően. Bizonyos szerek izoláltan csak egyetlen folyamatra hatnak, más molekulák
aktivitása több mechanizmusnál is érvényesül. Vannak olyan szerek, amelyekről
nem tudjuk, hogy hatásukat hogyan fejtik ki.
• Az antiepileptikus kezelés ajánlott tartama a rohammentesség elérése után általában
3 év. A kezelés végén a gyógyszercsökkentés nagyon lassan (hónapok, akár egy év
alatt) kell, hogy történjen.
Az AE-k hatásmechanizmusa
Az AE-k néhány jellegzetes mellékhatása
• Álmosság, fáradtságérzés
• Magatartászavar
• Járászavar
• Memóriazavar
• Testsúlynövekedés vagy fogyás
• Inkontinencia
• Vesekő
• Gyomorpanaszok
Érdekességek
• Az ókorban az epilepsziás betegséget istenek ajándékának
tekintették, az érintetteket nagyfokú tisztelet övezte. Az ókor
két leghíresebb betege Julius Caesar és Nagy Sándor volt.
• Az epilepsziás rohamokat az középkorban gonosz lelkeknek,
démonoknak
tulajdonították,
a
papok
imádsággal,
szertartásokkal igyekeztek kiűzni őket a beteg testéből.
• A XIX. századig ezt a betegséget a genitáliák
megbetegedésének tartották, egészen konkrétan a maszturbáció
következményének. Férfiaknál kasztrációval, nőknél a csikló
megcsonkításával igyekeztek gyógyítani.
• Az epilepszia régi magyar nevei: frász, nyavalyatörés, sülykór.
• Híres epilepsziások: Händel, Charles Dickens, Dosztojevszkij,
Vincent Van Gogh, Alfred Nobel, Agatha Christie….
Irodalomjegyzék
• Epilepszia: Ablak az agyra – szerk. dr. Halász Péter
• Halász Péter: Az epilepszia korszerű gyógyszeres kezelése; LAM
1995;5:104-16.
• Mit kell tudnunk az epilepsziáról? Összeállította: Békés Judit és Halász Péter
– 2010
• Holló András, Janszky József, Halász Péter: Az antiepilepsziás terápia
gyakorlata; Budapest-Bethel Epilepszia Centrum Alapítvány Budapest, 2005.
• Szupera Zoltán: Az epilepszia gyógyszeres kezelése; Ideggy. Szemle
2004;57(5–6):174–188.
• Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az epilepszia betegség
felismeréséről, kezeléséről és az epilepsziás betegek gondozásáról;
Egészségügyi Közlöny, 2010; LX. évf. 11.szám
http://www.kk.pte.hu
http://www.epilepszia.hu

similar documents