Follikel

Report
Bindehaut
G. Geerling
Konjunktiva = Schleimhaut des Auges
Abwehr-Trias
(unspezifisch!)
• Epiphora
• Photophobie
• Blepharospasmus
Reaktionsformen der Bindehaut
 Gefäßsystem: Hyperämie, Chemosis, Blutung, Pannus
 Lymphsystem: Follikelbildung / Lymphadenopathie (viral!)
 Sekret: Serös (viral, toxisch), putride (bakteriell), viskös (KCS,
VKC), mukopurulent (Chlamydien)
 Membran: Echte (Blutung: Diphtherie), Pseudo (N. gonorhoe)
 Metaplasie: Becherzellverlust, Keratinisierung, Zilien
Hyperämie
•
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•
Konjunktivale Injektion: Oberflächlich (verschieblich!), limbusfern
Perikorneale Injektion: Oberflächlich, limbusnah
Ziliare Injektion: Tief (nicht verschieblich), limbusnah
Gemischte Injektion
• Pannus: Bindegewebe und Gefäßeinwachsung unter Epithel
Chemosis
Follikel vs Papille
• Papille: Zentrales Gefäß, unspezifische Hypertrophie, konfluieren
zu Riesenpapillen, unspezifische Reaktion, Allergie
• Follikel: Zentrale Lymphozytenansammlung, Gefäße peripher;
Spezifische Reaktion: Viren, Chlamydien
G.O. H. Naumann, Pathologie des Auges (Springer)
??????
Follikel
??????
Papillen
Follikel
Keratinisierung
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Metaplasie: Keratinisierung, Metaplastische Zilien
Urs.: Urs.: Chronische Konjunktivitis / Tränen-, Vit. A-Mangel
Häufig in Entwicklungsländern
Benetzung, Vitamin A-Säure topisch; (Exzision)
Impressionszytologie
Normal
Metaplasie
Narben
(subepithelial)
Symblepharon
Fornixverkürzung
Ankyloblepharon
Pathomechanismen
1. Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)
2. Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch)
3. Entzündung
• Infektionsbedingt
• Immunogen
4. Tumoren benigne / maligne
5. Trauma
Ektodermale Dysplasie
•
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7 auf 10.000 Geburten, 150 Syndrome
Haut (inkl. Schweißdrüsen) - Haar – Nägel – Gaumen – Zähne
Auge: Lider, Tränendrüse/-wege, Bindehaut
*Christ-Siemens-Tourraine-S.: Anhidrose (selten: Katarakt, Glaukom)
Degeneration
Konjunktivochalasis:
Faltenbildung der Bindehaut
Pingueculum: In Lidspalte,
gelblich, erhaben => FK-Sympt.
Hyaline Kollagendegeneration
=> Ggf. Benetzung, selten Exzision
Pterygium: In Lidspalte, überwächst Hornhaut (? 1° zerstörte
Bowmann?), Kopf hebt Epithel an, verhornendes Pl.-Epithel,
Grosskalibrige Gefässe, subepitheliales Bindegewebe verdickt.
Pterygium
Pterygium
(Flügelfell)
•
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•
Urs.: Heißes Klima, UV-Licht
Dreieckige Bindehautduplikatur, meist nasal
Unterfahrbar (DD Pseudopterygium: Fest haftend)
Sy.: Fremdkörpergefühl, Astigmatismus, kosmetisch auffällig,
selten Diplopie
Pterygium
Therapie: Benetzung, Exzision mit Transplantat, MMC, Bestrahlung
Cave: Rezidivneigung
Entzündung - infektiös
Infektiöse Konjunktivitis
Apollo-Fieber: PicoRNA
Akut vs. chronisch (länger als 3-4 Wo.)
• Urs.:
• Dg.:
• Th.:
Häufig Bakterien, Viren;
Seltener: Chlamydien, Pilze, Parasiten; DD: Sicca-Sy., FK
Meist verzichtbar
Antibiotika bzw. nach Ursache
Konjunktivitis - Bakteriell
• Bindehaut primär bakteriell
besiedelt (Staph. epi., Propioni)
• Sy.: Hyperämie,
putrides Sekret, Krusten
• Dg.: Klinisch; Abstrich nur wenn
kein Therapieerfolg
• Th.: Therapiebeginn VOR Abstrichergebnis
Top. Antibiose mit Gentamycin, Chloramphenicol (5x/d–stdl.)
Top. Steroide verkürzen Verlauf, aber strenge AA-Kontrollen!
Ggf. Anpassung nach Antibiogram später
• Antibiotika werden abgesetzt, nicht ausgeschlichen!
Konjuktivitis - Chlamydia oculogenitalis
Einschlusskörperchen-Konjunktivitis (Paratrachom)
• Gramnegative Bakterien
• Häufig (ca. 20% aller sex. Aktiven)
• Neugeborene / junge Erwachs.
(Schwimmbad? Venerisch!)
• Kein Fieber, keine Pharyngitis,
aber Lymphadenop., Urethritis / Vaginitis
• Follikuläre Konjunktivitis (beginnt im unteren Fornix)
• 75% Keratitis obere HH (KSP, Nummuli, Randinfiltrat, Pannus)
• Diagnostik: Giemsa-Färbung, PCR
• Th.: Azithromyzin, Tetrazyklin (auch Partner). Lues? Gonorh.?
Konjuktivitis - Chlamydia trachomatis
(Trachom)
• 3.-Häufigste Erblindungsursache in 3.Welt
I
Follikuläre Konjunktivitis (betont unten)
II Follikel am Limbus, Nekrosen, Pannus
III Vernarbung, Sicca, Superinfektion, Entr.
IV Krankheitsstillstand
„Epidemica“
= „Augengrippe“
Blickdiagnose
Konjunktivitis – Adenoviren
(Keratokonjunktivitis epidemica)
• > 50 Subtypen, 10 ophthalmologisch relevant (Serotyp 18 + 19)
• Inkubation: 8-10 d; 1 Woche später meist 2. Auge
• Juckreiz, Hyperämie, Plca-/Lymphknotenschwellung, wässriges
Sekret, Follikel, ggf. Symblephara
• Prodromaler grippaler Infekt
Adenoviren - Keratitis
• 1 Wo. nach Konjunktivitis bei 30%, 2. Auge meist geringer
• KSP => Subepith. Nummuli => bis zu Jahre => Visus
Th.: Benetzung, Steroide meiden (Rebound!), ggf. Ciclosporin

DD: Herpes, HIV, Chlamydien, Thygeson-Keratitis
(Reizfreies Auge! ? Viren; Th.: Steroide, KL),
(Topische) Steroide
 Entzündungs- und Wundheilungsreduktion (sofort)
 2°-Glaukom (nach 2 Wochen),
 Katarakt (nach Monaten)
 Nicht als langfristige Therapie geeignet
• Ciclosporin A (Calcineurin-Antagonist, Steroidsparer)
Nummuli vor und nach 4/12 Ciclosporin
Adenoviren-Konjunktvitis
Rheinische Post, Jan. 2013
Adenoviren - Epidemie
• Kontagiös bis Nummuli
(2 Wo. nach Beginn am 2. Auge)
• Übertragungsweg: Hände, Handtuch
Prophylaxe:
• Flächen-Desinfektion
• Hände-Desinfektion (Sterilium Virugard)
• Druckmessung meiden, Messkopf stets => Pantasept
• Patienten „isolieren“
• AU über 2-3 Wo.; Meldepflicht für selbst ausgelöste Fälle!
Ophthalmia neonatorum
Infektion in utero mit:
• Gonokokken, Pseudomonas (2.-4. Tag)
=> Hochakukt: Perforationsgefahr!
=> Eiterspritzer (Schutzbrille für Arzt!)
=> Penicillin G 100.000 E /ml minütlich!
• HSV (5-7. Tag)
• Chlamydia trachomatis (1.- 2. Woche)
Follikel erst ab dem 3.-4. Lebensmonat
Azithromycin (auch Mutter behandeln)
DD: Toxisch (innerhalb von Stunden, spontan bessernd
Credé-sche Prophylaxe
• 1 Tropfen 1% Silbernitrat bds.
• Bis 1992 mehr gesetzlich vorgeschrieben
• Wirksamer gegen Gonokokken als Chlamydien
Heute:
• Konjunktivitis bei 10% der Neugeborenen
• 5% der Mütter mit unbek. Chlamydieninfektion!
 Prophylaxe weiterhin sehr sinnvoll
 Erythromycin, Azithromycin, 2,5% PVP-Jod, (AgNO3)
C.S.F. Credé
(Leipzi
Entzündung - immunogen
Blickdiagnose
Neurodermitis
(1/3)
Blickdiagnose
Stevens-Johnson-Syndrom
(2/3)
Vernarbendes
Schleimhautpemphigoid
Blickdiagnose
(3/3)
Immunogene Konjunktivitis
•
•
•
•
Allergische Konjunktivitis
Mukokutane Syndrome: Pemphigoid, SJS
Phlyktaenulosa
DD: Unspezifische Reizkonjunktivitis (Sicca, FK, Lidfehlstellung,
Brechnugsfehler)
Allergie - Formen
• Saisonal allergischer (Kerato)Konjunktivitis
• (Kerato)Konjunctivitis vernalis
• Atopische (Kerato)Konjunktivitivits
• Gigantopapilläre Konjunktivitis
Allergie
= “Entzündung an den Grenzflächen des Organismus zur Umwelt”
• Akute oder chronische Überreaktion des Immunsystems auf
meist harmlose Umweltstoffe (Allergene)
• Hypersensitivität ist IgE- / T-Lymphozyten-vermittelt
=> Entzündung der Bindehaut / Hornhaut / Lider
Okuläre Allergie - Formen
• Saisonal allergische Conjunctivitis (SAC)
• Pereniale allergische Conjunctivitis (PAC)
• Atopische Keratoconjunctivitis (AKC)
• Keratoconjunktivitis vernalis (VKC)
• Gigantopapilläre Conjunctivitis (GPC)
• (Kontakdermatitis)
Bis zum 18. Lebensjahr 18% von Allerige betroffen!
Akut (SAC, PAC)
Chronisch (VKC, AKC, GPC)
• Mastzelldegranulation
• Mastzelldegranulation
• Eosinophilie, TH2-Zytokine
• Juckreiz, Tränenfluss
• Lid-/Bindehautödem
=> Selten visusbedrohend
• Zusätzlich Schmerzen
• Zus. Fibrose, Neovaskularisation
=> Erblindung möglich
SAC / PAC
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•
•
SAC: Pollen (Frühjahr) PAC: Hausstaub-Milben (ganzjährig)
SAC häufiger / stärker als PAC
BH und Tränen: Mastzellen, IgE, Histamin, Tryptase
Blasse Chemosis, Papillen, Hyperämie
Benetzung, Antibhistaminika, Mastzellstabilisatoren,
ggf. Steroide (Top. Selten systemsich), Desensibilisierung
AKC
• Schwere chronische Allergie bei Erwachsenen mit
Systembeteiligung
• Papilläre Hypertrophie (Pathognomonisch auch am Unterlid)
• Plumpe, rissige Haut und Lidkante
• => Hornhautnarben und –neovaskularisationen
VKC
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0,5% aller Allergien; Beginn: 8.-12. Lebensjahr, M:F = 1:2
Schwerer Juckreiz, Epiphora, Photophobie, Schleimabsonderung
Papilläre Hypertrophie, Narben
Proteasen => Ulkus
=> Fibrinplaque (Schildulkus)
KC vernalis vs. KC atopica
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Kinder, junge Erw.
IgE-vermittelt  Juckreiz
Palpebral – Limbal
VKC: Nur Auge
AKC: System (Neurodermitis?)
Therapie:
• Chromoglycinat, Antihistaminika,
Steroide, ggf. Exzision, syst.
Therapie
GPC
• Allergie auf Konservierungsmittel, FK-Material
• Auslöser: Fremdkörper: Kontaktlinsen, Fäden, Prothesen
• Irritation der tarsalen Oberlidbindehaut
Okulomukokutane Syndrome
• Vernarbendes Schleimhautpemphigoid
mit okulärer Beteiligung
• Stevens-Johnson-Syndrom (<10% KO)
Lyell-Sy./Toxisch-epidermale Nekrolyse (>10% Körperoberfl.)
Okuläres SH-Pemphigoid
• Vermehrt: Ältere Frauen, HLA-B12
• Ak gegen Basalm. => Subepitheliale Blasen => Ulkus / Narbe
• Bds. Chron. vernarbende Konjunktivitis
=> Fornixverkürzung, Sym- / Ankyloblepharon => Entropium
• Trichiasis, Sicca-Syndrom, Erblindung, Mortalität
• Allgemein: Oropharynx (80%), Trachea, Ösophagus, Urogenitaltr.
Th.: Benetzung, system. Immunsuppr., Lid-Op (HH-Op nur als Notfall)
DD: Chron. Glaukomth., Medikamente, SS, SJS, Trauma, Trachom
Lyell / TENS / SJS
• Meist jüngere Patienten (10-30 Lj.)
• Akuter Verlauf mit chronifizierter
Augenoberflächenerkrankung
• Auslöser: Sulphonamide, Azetazolamid, Penicillin,
Cephalosporin (Cave: Kreuzallergien!)
• Selten Kopfhaut betroffen
Tumore
Bindehaut und Hornhaut
Dermoid - 1
Blickdiagnose
Blickdiagnose
Papillom - 2
Bindehaut - Tumore
• Choristome - kongenitale Tumoren mit ortsfremden Anteilen,
z.B. Dermoid, Dermolipom, epibulbäres Osteom.
• Hamartome, Tumoren ortständiger Gewebe
(z.B. Hämangiom, Lymphangiom).
• Epithelial – Melanozytär – Stromal
Primär gutartige Bindehaut-Tumoren sind häufig,
primär maligne Tumoren sind selten.
Dermoid
(Choristom)
• Isoliert oder als Lipodermoid
• Teil des Goldenhar Syndrom
(auriculookuläre Dysplasie).
• Therapie: Exzision (cave unbekannte Ausdehnung)
Lipodermoid
Hamartome
• Plattenepithel (BH + HH):
– Epithelzysten
– Papillom -> Dysplasie -> Ca.
• Melanozyten (BH ((+HH))):
•
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•
Kongenitale Melanose (auch in AH)
Nävus
Malignes Melanom
Erworbenene Melanose (postentzündlich)
• Stroma (BH ((+HH))):
– Hämangiom
– Lymphangiom
– Lymphom
Papillom
Rezidiv nach chirurg.Entfernung
• virusbedingt, gestielt oft breitbasig, oft Rezidive,
• Mehrschichtiges nicht verhornendes Epithel, sessile Form
oft mit zentralem Gefäss
Corneale intraepitheliae Neoplasie (CIN)
(Leukoplakie - M. Bowen)
Präkanzerose
Plattenepithelkarzinom
• Auslöser: UV-Licht
• Unregelmäßig begrenzt, weißlich, flach
• Th.: Tiefe, lamelläre Exzision im Gesunden; ± MMC,
Interferon 1a, Bestrahlung
Erst-Tumor 2003
Rezidiv - 2006
Befund 2007
nach Exzision + MMC
Nävus
Histologisch gesichert
• Häufig, meist limbusnah
• Intra oder subepithelial
Nävus der Karunkel
Histologisch gesichert
Melanom
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2-5% aller Melanome des Auges (0,05/100.000/a)
75% aus PEM, Rest de novo, Nävus
Nodulär, vaskularisiert
Th.: Exzision; ± MMC, IFN, Radiatio, Sentinel-Lymphknotenbx
Prognose: 51% 10 J-Rezidiv, 80% 10-J-Überleben
Metastasierung (lymphogen): 32% in 15 J.
Melanom der Hornhaut
57-j. M
Superfizielle Keratektomie
GG
Hämangiom
meist Lid, Orbita oder Haut beteiligt
Lymphangiom
selten, oft blutgefüllt
Lymphom
reaktiv Hyperplasie o. gener.Erkrankung
Trauma
Bindehaut und Hornhaut
Was macht er falsch?
Keratitis photoelectrica
(Schneeblindlheit)
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Ungeschütztes Schweißen / Aufenthalt im Schnee
UV-Licht => Epithelzellzerfall nach Latenz von 3-8 Std. (Nachtdienst)
Bds. stärkstes Fremdkörpergefühl, Abwehrtrias
Schmerzen, Hyperämie, Erosio
Th.: pflegende Salbe, Binoculus; Heilung in 24 Std.
Schutzbrille tragen!
(Eskimo-Schneebrille)
Und Sie?
Rezidivierende Erosio corneae
• Nach Bagatelltrauma mit Epithelverletzung
• Yucca-Palme!, Fingernagel
• Morgendliche Schmerzattacken beim Augenöffnen,
Abwehrtrias
• Th.: Benetzung, Abrasio, Kontaktlinse, Stichelung,
superfizielle Keratektomie (Excimer)
Blickdiagnose (?)
Ausschluss Bulbusruptur!
Trauma
Mechanismen:
• Kontusion
• Perforation mit / ohne Fremdkörper (Hammer-Meißel-Verletzung)
• Verätzung mit Säuren / Laugen, Verbrennung
• Schweißen
• Schweres Trauma => Tiefe Strukturen
• Schadenspotential von Lapalie bis Erblindung
Extraokulare Fremdkörper
Extraokular:
• HH: FK + Rosthof entfernen
• Antibiot. Salbe und Verband
Perforation mit intraokulärem Splitter
Intraokulare Fremdkörper
(Perforierende Hornhaut- = penetrierende Bulbusverletzung)
• Verletzungszeichen: Eintrittsstelle, Bulbus molle, Hypospagma
• Endophthalmitisgefahr (landwirtschaftl. Unfälle!) => Therapie:
– Antibiose topisch + systemisch
– Chirurg. Versorgung (FK-Entfernung ± Vy ± Lx)
– Tetanus-Schutz aktiv?
• Eisen => Siderose; Kupfer => Chalkose
Prognose?
Hyphäma mit beginnender
Hämatocornea und Descemetfalten
Blickdiagnose?
Zangengeburt
Langfristige Konsequenzen
• HH-Narbe, Astigmatismus
• Traumatische Katarakt, Linsenluxation
• Chronisches Winkelblockglaukom, Ziliarkörperabhebung
• Ablatio retinae
Endstadium: Phthisis bulbi (Funktionsloses Schrumpfauge)
Was liegt das Problem?
Verätzung
Säure (z. B. Autobatterie) => Koagulationsnekrose
Lauge (z. B. Abflussfrei, ungelöschter Kalk) => Kolliquationsnekrose, dringt tief ein => Katarakt
Klassifikation
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I:
II:
III:
IV:
Bindehautinjektion
Erosio corneae
=> Restitutio ad integrum
Limbusischämie bis maximal 2 Quadranten
Zirkuläre Limbusischämie, gekochtes Fischauge
Konsequenzen:
• Hornhauttrübung, Limbusinsuffizienz, Symblephar, Katarakt,
Glaukom, Phthisis
NaOH-Verätzung
Limbusischämie
Oberflächenepithel
G.O. H. Naumann, Pathologie des Auges (Springer)
Limbus
Limbusinsuffizienz
Limbusinsuffizienz => Neovaskularisation
verhindern erfolgreiche Keratoplastik
Therapie: Angiogenen Stimulus beseitigen, Steroide, VEGF-Ak
Konjunktivalisierung
Verätzung - Therapie
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Sofort Lokalanästhesie
Rigorose Spülung (am besten spezifisches Antidot, sonst BSS)
Ätzpartikel mechanisch entfernen (Doppelt ektropionieren)
Sofortiges Transport zum Augenarzt
Weiter stdl. Über 10 Min. spülen
10% Vit C alle 15 Min.
Topisch: Antibiose, Atropin, Steroide subkonjunktival, Serum
Systemisch: Vit C, Steroide, NSAIDs
Chirurgisch - kurzfristig: Peritomie, -dektomie, Amnion-Transpl.
Chirurgisch - langfristig: Tenon-, Limbokerato-, Lidplastik, Kpro
Verätzung - Therapie
• 1.-Hilfe: Spülen (phosphatfrei!)
• Vitamin C, Antiphlogistika, Antibiotika, Steroide
• Nekrosen-Exzision
• Amnionmembran, Eigenserum
• Erst später Rehabilitations-Ops
Posttraumat. Verkalkung
(Visusrehabilitation mit EDTA/PTK und PKP)
GG
Ablagerungen
• M.Addison - Melanin in Epithelzellen
• Ikterus - Bilirubin subepithelial
Ende – Bindehaut


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