Annexe 1- Intervention du Docteur Guedeney

Report
Périnatalité, précarité, vulnérabilité:
le secteur de psychiatrie-infanto-juvénile du
18ème arrondissement: une pratique clinique
particulière éclairée par la recherche CAPEDP
Pr Antoine Guedeney,
Dr Romain Dugravier
Hôpital Bichat-Claude Bernard APHP
Conférence de Territoire Paris
Hôtel de Ville
22.3.2012
La prévention précoce, un enjeu majeur
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Peut-on diminuer ou prévenir la psychopathologie
précoce ?
Depuis 10 ans, des essais intéressants: Olds
(Elmira, NY), Lyons-Ruth (Boston), Slade (Boston),
etc..
Nécessité d’une méthodologie rigoureuse (Consort)
Populations ciblées: isolées, faible SES, faible niveau
études, primipares, jeunes
Le service de psychiatrie infantojuvénile du 18ème arrondissement (1)
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Un secteur particulier, une sociologie contrastée
avec plusieurs quartiers en « politique de la ville »
Un ensemble d’indicateurs socio-économiques, reflet
des précarités de cet arrondissement: suivi de
grossesses tardifs, chômage, logement précaire,
reconnaissances de handicap fréquentes
Santé des mères et des enfants de Paris, septembre
2010
Le service de psychiatrie infantojuvénile du 18ème arrondissement (2)
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Un secteur dépendant de l’AP-HP, universitaire
(comme le 15 ième, le 12 ième et le 20 ième)
Une vocation d’enseignement illustrée par 3 DU
destinés aux pratiques périnatales (DU attachement,
DU psychiatrie périnatale, DIU de
psychopérinatalité)
Des recherches entreprises articulées avec les
préoccupations cliniques: l’exemple de de la
recherche-action CAPEDP
Le service de pédopsychiatrie
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Une offre de soins variée (0-18 ans, HDJ, CATTP,
liaison en maternité)
Une file active de 1100 , 450 nouveaux par an
Mais insuffisante par rapport aux besoins spécifiques
de la population du 18ème aux autres CMP, CMPP
(rapport de 1.5 à 2 avec les autres intersecteurs
APHP, 2 à 5 avec autres GH)
Un constat d’interventions trop tardives, parfois mal
adaptées, de prévention échouées
Des recherches-actions issues de ce constat
Le projet CAPEDP
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Travailler sur des facteurs de risque connus
et accessibles (isolement..)
Inspiré de recherches /programmes
évalués: Nurse Family Partership (Olds,
1995), Lyons-Ruth, Slade…
Une recherche à méthodologie rigoureuse,
contrôlée
Destinée aux jeunes femmes isolées, de
zones urbaines précaires
Les VAD de la PMI à Paris
Bonnefoy et coll., 2002: les limites du régime droits commun
En 2002, à
Paris,
30742
naissance
s et 6886
enfants
présentan
t 1 ou
plusieurs
critères
de risque.
22 % des
enfants
nés dans
l’année
445 enfants
vus plus
de 3 fois
au
domicile
Non réponses
3%
19%
Vus une fois au domicile
Vus plus de 3 fois au
domicile
17%
54%
7%
54% vus une fois, 19% non vus
Non vus, suivi médical
connu
Non vus, suivi médical
inconnu
Capedp: promotion des compétences parentales , de la
sécurité de l’attachement et de la résilience
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Début en 2005: colloque sur l’évaluation des la
prévention précoce, Ministère de la Santé
PHRC 2005 et 2009 (2/3), et INPES (1/3)
Etude contrôlée de type PROBE (Prospective
Randomized Open Ended Blinded Endpoint)
Objectifs: Diminution de la dépression pré et post-natale,
augmentation de la sécurité de l’attachement, diminution
de la désorganisation de l’attachement, amélioration de
l’utilisation du réseau de soin, diminution du retrait
relationnel à 18 mois et du stress parental, diminution de la
symptomatologie externalisée et internalisée à 24 mois

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Fin en juillet 2011
La plus large étude de prévention actuelle au monde
CAPEDP: la méthodologie
440 femmes enceintes (27 SA) recrutées dans maternités
APHP
Réparti en deux bras (2x 220) par tirage au sort après
l’inclusion



Un groupe contrôle: Suivi « comme d’habitude »
Un groupe intervention: visites à domiciles
hebdomadaires puis mensuelles jusqu'aux 2 ans de
l’enfant, depuis la fin de la grossesse
Une évaluation indépendante par 6 VAD au
cours des 2 ans ½, en fin de grossesse, 3, 6,12,18 et
24 mois de l’enfant
De nombreux outils d’évaluation utiles en clinique
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EPDS: dépression pré et post natale à 3 et 6 mois
Home: adéquation des soins parentaux au
développement (HOME)
CBCL 1 ½- 5 : symptomatologie à 2ans et demi
Test de développement: Brunet Lézine
Questionnaires: SL-90, SERVICES, Pacotis, Elde-Q
Parent Stress Index (PSI)
ADBB à 18 mois
Mesures de l’attachement de l’enfant: Q-Sort à
domicile,
Comportement désorganisants (AMBIANCE), et
capacité de mentalisation parentale:
Insightfullness Assessment
Une (énorme) zone d’ intervention, pour 2 à 3 VAD par jour
Caractéristiques de la population recrutée
dans CAPEDP
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60% des femmes sont considérées comme très
vulnérables
Parmi celles-ci 40% restant inscrites dans l’étude
jusqu’au terme
Très jeunes: 22 ans de moyenne d ‘ âge
42 % sans emploi durant la grossesse, 50% autour ou
sous le niveau de pauvreté
50 % de femmes migrantes
Prévalence de dépression périnatale très élevée (30 à
45%)
Relations avec les services de droit commun:
 Elles n’ont pas demandé d’aide ou
 Elles n’ont en majorité pas été identifiées comme en
ayant besoin
Caractéristiques de la population recrutée dans
CAPEDP
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Relations interpersonnelles difficiles:



24 % prévoient d’élever l’enfant sans le père,
37 % vivent sans le père de l’enfant,
13 % déclarent des évènements graves en lien avec les relations
interpersonnelles

La grossesse n’est pas désirée dans 46 % des cas…
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Taux d’acceptation: 50 % toutes ethnies confondues
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Taux d’abandon: 60 %, surtout initial
Des résultats positifs, et cohérents cliniquement
dans le groupe intervention
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Des interactions parent-infant moins dysfonctionnelles
selon les parents, à 6 mois (PSI)
Sentiments de compétence parentale accrue à12 mois
(PACOTIS)
Le support Social s’accroit à 12 mois (plusieurs items)
Des parents plus proches de l’enfant et qui jouent plus
avec lui à 18 mois (HOME)
Des parents qui utilisent bien plus la PMI de 6 à 24
mois
Des parents qui demandent plus d’aide en santé
mentale , de 12 à 24 mois
Effects on attachment classification and on disorganization
Attachement Intervention / Contrôle
Situation étrange
:
B: sécure
C: Ambivalent/
Resistant
A: Avoidant
Plus D:
Disorganized
70
60
50
57,8
47,2
40
Intervention
Contrôle
30
22,6
20,8
20,3
20
10,9
Sécurité:
Q sort +
SSP: secure
v.s.
insecure
10
9,4
10,9
0
Sécure
Insecure Evitant
Insecure
Ambivalent
Désorganisé
Attachement-CAPDEP: Effet d’une intervention renforcée à domicile sur la
sécurité de l’Attachement de l’enfant à 12 -18 mois et sur le taux d’attachement
désorganisé
Des résultats clairs sur la sécurité et la
désorganisation
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Sécurité de l’ enfant accrue à 12 -18 mois (Waughn
Q-Sort à la maison et SSP au CMP)
Moins de désorganisation de l’attachement
chez l’enfant de 12-18 mois (.40, p <0.001, s
= .20)
Au total, des résultats limités, mais
positifs

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Pas d’effet significatif sur la DPN à 3 et 6 mois,
mais pas de TS et groupe contrôle lui aussi suivi à
domicile
Pas d’effet sur la symptomatologie globale à 2.5
ans (CBCL), ni sur le Home et le PSI globaux
L’intervention favorise le contact avec la PMI,
mais aussi la demande d’aide en santé mentale
Plus de jeu avec l’enfant, moins de
comportements désorganisants
Sécurité de l’attachement accrue
Désorganisation diminuée
Quelles leçons en tirer?

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Nécessité d’un lien étroit entre clinique et recherche,
qui se nourrissent l’une l’autre particulièrement dans
les quartiers dits « sensibles » (une clinique
particulière)
Une collaboration plus étroite entre PMI et services
de pédopsychiatrie (en clinique comme en
recherche) pour une politique de santé territoriale
Une intervention conjointe PMI-Santé mentale est
efficace, en prévention primaire et secondaire
Un dispositif d’amont en périnatalité
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Des réseaux effectifs PMI/pédopsy/psychiatrie
d’adultes permettent de prévenir, d’anticiper les
urgences néonatales, et d’éviter les placements en
urgence
Développer les VAD et l’intervention hors les
murs (HAD) apparait nécessaire
Pour une population vulnérable, précaire, à aller
chercher, sans attendre qu’elle le demande
Intervention conjointe PMI /CMP santé mentale
Évaluer les projets de soins innovants entrepris dans
cette collaboration
Réseau d’intervention et de prévention à renforcer à
l’échelle de l’arrondissement, sous la responsabilité de
l’intersecteur en lien avec la PMI, les maternités
UMB, les lieux petite enfance, le Réseau périnatal Paris
Nord, lien avec PreCARE
Et un dispositif d’aval
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Unités Mères Bébé: une seule dans le Nord: besoin
d’unité qui accueille « à chaud », proche de la
pédiatrie et de la psychiatrie d’adultes, et gérée par
un vrai binôme pédopsy /psy d’adultes
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Foyer pour mères isolées vulnérables
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Consultation de liaison avec les maternités et de
suites
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CMP Petite enfance: à développer dans le 18
ième et le 20 ième
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Groupes pré et postnataux avec La PMI

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