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HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO
Silvana Sarabia 2011
• Definicion:
• Proliferacion anormal de estroma endometrial
y glandular que presentan un espectro de
cambios endometriales que van desde atipia
glandular hasta franca neoplasia. Causada por
estimulacion estrogenica sin oposicion.
• El dx definitivo es solo por bx ya que la imagen
no puede diferenciar con certeza entre
hiperplasia y carcinoma.
• Puede progresar o coexistir con el carcinoma
endometrial.
CLASIFICACIÓN
• La OMS la clasifica según dos factores:
- la arquiterctura glandular/estromal
simple o compleja
- la presencia o ausencia de atipía citológica
CLASIFICACIÓN
• Hiperplasia simple
• Hiperplasia compleja
• Hiperplasia simple atípica
• Hiperplasia compleja atípica
CLASIFICACIÓN
• Hiperplasia simple o quistica:
- cantidad aumentada de glándulas
endometriales
- algunas glándulas con luz dilatada y contorno
levemente irregular
- ampliamente espaciadas y rodeadas por
abundante estroma
-El riesgo de desarrollar carcinoma de
endometrio eneste grupo es mínimo (1%).
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
• Hiperplasia compleja o adenomatosa:
- hacinamiento glandular
- contornos glandulares irregulares y variables
-determinando el fenómeno de espalda con espalda
(backto-back), característico de esta variante
- presencia de papilas intraluminales.
-El riesgo de transformación maligna es de
aproximadamente el 3%.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
• Atipia citológica:
- pérdida de la polaridad celular
- aumento de la relación núcleo-citoplasma
- nucléolos prominentes
- aglomeración de la cromatina
El riesgo de progresión a un carcinoma de endometrio
varía de un 8% en la atípica simple a un 29% en la
compleja.
EN GRAL:
Hiperplasia sin atipia progresa a un carcinoma en un 2%
Hiperplasia con atipia progresa a un carcinoma en un 23%
EN 4 AÑOS!!!
ETIOPATOGENIA
• Factores de riesgo:
- Edad
- Terapia prolongada con estrógenos SIN OPOSICION
- Menopausia tardía ( >55 años)
- Nuliparidad
- SOP
- Obesidad
- Diabetes mellitus
- Ca. colorectal hereditario (LINCH II)
- Tamoxifeno
- Menarca temprana
- Tumor secretor estrógenos
- Historia fliar de ca endometrio, ovario, mama o colon
- HTA
- Menometrorragia de la premenopausia
ETIOPATOGENIA
• Exposición continua a estrógeno:
- endógeno:
SOP
anovulación crónica
perimenopausia
tumor ovárico funcionante
obesidad
- exógeno: THR
tamoxifeno
agonista parcial en el
útero
ETIOPATOGENIA
• Patogénesis:
- estrógeno como inductor de la mitosis
- estrógeno como estimulador de
transcripción de protooncogenes, factores de
crecimiento y receptores.
ETIOPATOGENIA
Relación entre hiperplasia y ca de endometrio
• Carcinoma endometrial tipo I:
- mujeres blancas perimenopausicas
- asociación con hiperestimulación estrogénica y con la
hiperplasia endometrial
- adenoca. bien diferenciado de tipo histologico mas comunes
- invasión miometrial superficial, estadios tempranos
- expresan receptores de estrógeno y progesterona al igual
que la hiperplasia
- responden al tratamiento con progestágenos
- todo lo cual condiciona un mejor pronóstico.
ETIOPATOGENIA
•
Carcinoma endometrial tipo II:
- mujeres postmenopáusicas
- sin antecedentes de estimulación estrogénica
- no se asocia gralmente a hiperplasia sino a un componente
atrofico
- profunda invasión miometrial, compromiso vascular
- expresión débil o negativa de receptores hormonales.
- tumores de tipos histológicos raros, tales como el carcinoma
seroso papilar o el de células claras
- poco diferenciados y en estadios más avanzados
- esto condiciona un peor pronostico
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Metrorragia:
- irregular, abundante, prolongada
- spotting
En el 80% de los casos es debida a procesos
benignos
En la mujer postmenopáusica requiere
evaluación exhaustiva, debido al riesgo de
carcinoma.
SCREENING
• La sintomatología del carcinoma de endometrio es de aparición precoz ya
que el 75% de los tumores se diagnostican en estadio I al momento de la
metrorragia. Ello hace que la utilización de un método de screening sea de escaso
impacto en el pronóstico de la enfermedad.
• La Población femenina en gral: la eco TV no es efectiva en mujeres asintomáticas.
• Ptes en tratamiento con tamoxifeno:
- mayor frecuencia de pólipos, hiperplasia, carcinoma endometrial y sarcoma.
- deben tener evaluación ecográfica previa al uso de tmx
-El riesgo de cáncer de endometrio está incrementado tan solo en un 2/1000
por año de uso, por lo que no está justificado el screening ecográfico en
éstas pacientes.
-Por otro lado, el ultrasonido transvaginal no ha demostrado sensibilidad ni
especificidad adecuadas en pacientes con tamoxifeno. En estos casos, la
recomendación es guiarse por la sintomatología (metrorragia),
particularmente en pacientes
posmenopáusicas.
•
Ptes con ca colorrectal no polipoide hereditario:
- realizar eco TV seriada
DIAGNÓSTICO
• Eco T:- endometrio ≥ 5mm en postmenopáusicas siendo particularmente
empleado en aquellas pacientes con sintomatología dudosa de metrorragia,
para determinar cúal se someterá a legrado biópsico y cúal se controlará
DIAGNÓSTICO
• Biopsia de endometrio:
• -mujer postmenopausica sin sangrado vaginal
, si el endometrio por ecotv mide mas de
11mm debe reaslizarse la bx considerando un
riesgo de 6,7% de ca.
Ultrasound gynecol 2004
DIAGNÓSTICO
• Biopsia de endometrio:
- es la dilatación y legrado biópsico fraccionado bajo anestesia general, que
no solo permite obtener material para estudio histológico sino que
también posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal.
•
- existe una excelente correlación entre biopsia x Pipelle y con cureta de
Novak y el curetaje. se obtienen muestras adecuadas en hasta un 85% de
los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general.
- el legrado aspirativo es un método útil en pacientes con orificio cervical
interno complaciente, ya que su principal limitación consiste en franquear
el mismo sin necesidad de dilatación instrumental.
-Por otro lado, una aspiración endometrial negativa no descarta un
carcinoma de endometrio,
DIAGNÓSTICO
• Mujeres que deben ser evaluadas
- > 40 años con metrorragia.
-  40 años con metrorragia + factores de riesgo.
- Falta de respuesta al tratamiento
- Terapia continua con estrógenos en mujeres
con útero.
- Células glandulares atípicas en Pap.
- Cancer colorrectal no polipoide hereditario.
DIAGNÓSTICO
• Nivel sérico de estradiol + eco TV:
- en pacientes donde se sospecha tumor ovárico funcionante.
• la histeroscopía como método diagnóstico,sin embargo, su
sensibilidad y especificidad no superan a las de la ecografía
transvaginal, siendo este último método más económico y no
invasivo. Por otro lado, se han reportado varios casos aislados de
diseminación intraperitoneal de células tumorales debido a la
presión intracavitaria
necesaria para realizar la histeroscopía (particularmente cuando
se emplea CO2), y si bien no existe suficiente evidencia de que
dicha diseminación empeore el pronóstico, no aconsejamos su
indicación ante sospecha de patología maligna endometrial.
TRATAMIENTO
• La presencia o ausencia de atipia es el aspecto más
importante
• debe ser individualizado de acuerdo a la edad, deseo
de concepción.
• Hiperplasia sin atipia tratamiento conservador con
progestágenos
• Hiperplasia atípica entre 40-50 años
histerectomía o trat conservador + biopsia seriada
• Histerectomía como tratamiento definitivo en ptes ≥
50 años que así lo prefieran.
TRATAMIENTO
• Opciones para tratamiento con progestágenos
- ACO
- DIU Levonorgestrel Mirena®
- Acetato de medroxiprogesterona depot (150 mg IM)
cada 3 meses
- Progestágenos VO intermitente 12 a 14 días por mes:
a-acetato medroxiprogesterona (5 to 10 mg) Farlutale®
b-progesterona micronizada en crema vaginal (100200 mg)progest
- THR continua y combinada
TRATAMIENTO
• Premenopausia
- Sin atipia
hasta el final del ciclo.
- medroxiprogesterona 10mg desde día 12-14
- progesterona micronizada en crema vaginal 100200mg desde el día 10 al 25 del ciclo.
- inductores de la ovulación, si desea concepción
- DIU Levonorgestrel
- Con atipia: -evaluación con D&C para descartar carcinoma
- medroxiprogesterona 10mg diario x 3 meses y
reevaluar c/ biopsia
TRATAMIENTO
• Postmenopausia
- Sin atipia:
- medroxiprogesterona 10mg diario
x 3 meses y repetir biopsia
- si persiste hiperplasia y la
metrorragia plantear histerectomía o tratamiento
médico c/ biopsia seriada cada 6 meses
- Con atipia: considerarla una condición premaligna
- histerectomía
TRATAMIENTO
• Otras terapias:
- Análogos del liberador de gonadotrofinas
GnRH: producen pseudomenopausia
- Resección endometrial histeroscópica: sólo
en los casos sin atipia
- Danazol: eficacia comprobada, pero efectos
adversos importantes.
Contemporany OB/GYN 2005

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