URGENCIA REUMATOLOGICA

Report
Emergencia y urgencias
reumatólogicas
Edwin Sanandres Jiménez
Reumatólogo
H.R.D.T
Puntos de interés
O Generalidades
O Enfoque diagnóstico de monoartritis aguda
O Artritis séptica
O Artritis por microcristales: gota aguda.
GENERALIDADES
O Con raras excepciones, cualquier alteración
de las articulaciones puede presentarse
inicialmente como una monoartritis.
O IMPORTANTE: identificar los pacientes que
requieren una evaluación intensiva y
tratamiento para evitar una rápida
progresión de la enfermedad, como es el
caso de la artritis séptica: “verdadera
urgencia reumatológica”.
Definición
O Monoartritis aguda: < 6 semanas.
O Monoartritis crónica: > 6 semanas.
MONOARTRITIS AGUDA
O Historia clínica:
 La anamnesis del paciente y el examen físico
son esenciales.
O Anamnesis:
 ANTECEDENTES PERSONALES:
 Traumatismos recientes.
 Episodios previos de artritis.
 Enfermedades reumáticas o no reumáticas
previas.
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
espondiloartritis/EDTC.
MONOARTRITIS AGUDA
O Anamnesis:
 El comienzo agudo, de varias horas a dos
días, es típico de la mayoría de las formas de
artritis inflamatoria, y en particular de la
artritis bacteriana y de la sinovitis por
cristales.
MONOARTRITIS AGUDA
O Exploración física:
 Puede revelarnos artritis poliarticular,
síndromes periarticulares (tendinitis, bursitis,
celulitis) o artritis monoarticular verdadera.
MONOARTRITIS AGUDA
O Diagnóstico diferencial:
 Aunque el diagnóstico diferencial es extenso.
 Tres consideraciones más importantes:
 Infección.
 Artritis por microcristales.
 Comienzo de una artropatía inflamatoria
potencialmente crónica.
Artritis monoarticular aguda
Anamnesis y exploración física complementaria
Síndrome periarticular
Artritis monoarticular
verdadera
¿Trauma significativo
o dolor óseo localizado?
El examen
cuidadoso revela
artritis poliarticular
Sí
¿Derrame sinovial
o inflamación?
No
Hma, VSG,
exploración
física
Síntomas
graves
Aspiración
guiada
por ecografía,
TC o RM
Sí
Artrocentesis
Leucocitos de líquido
sinovial > 2.000/cm3
Artritis inflamatoria aguda
Artritis mecánica aguda
(leucocitos de
líquido sinovial < 2.000/cm3)
Artritis no inflamatoria
(A, alteración interna)
Líquido sinovial hemático
RM
Artritis inflamatoria aguda
(leucocitos del líquido sinovial > 2.000/cm3)
Tinción de Gram
+
–
Infección
Gota, CPPD y/o
superinfección
Examen de cristales
–
Jóvenes: GC > staph > strep
Ancianos: staph > strep > GC
Inmunodeprimidos: staph, Gram –,
otros org inusuales
Hma, VSG, FR, ANA, título Lyme
+
¿Toxicidad sistémica?
–
Antibióticos empíricos
durante 24 horas,
esperar cultivos
CPPD, enfermedad de Lyme, artritis reactiva,
enfermedad reumática sistémica
Medicación antiinflamatoria; F/U en 24-48 horas; volver a aspirar la articulación si empeora
Artritis séptica no gonocócica
O Proceso infeccioso agudo monoarticular
producido por invasión y multiplicación de
m.o. piógenos en la cavidad articular.
O Rápida destrucción articular…..muerte.
O Inicio rápido: horas o días.
O 25 – 50%: Irreversibilidad de función
articular.
Artritis séptica no gonocócica
O Epidemiologia:
O Incidencia:
O Población gral: 2 – 10 casos/100.000
hab/año.
O Pacientes con AR: 28 – 38 casos/hab/año.
O Tasa mortalidad en adultos:
O 10%.
Artritis séptica no gonocócica
 Vías de Penetración:
 Vía Hematógena:
 Foco infeccioso distante.
 No siempre aparente (niños)
 Vía directa:
O
Punción articular
O
Fractura
O
Herida penetrante
 Contaminación adyacente:
O
Osteomielitis
O
Celulitis adyacente
O
Abscesos
Artritis séptica no gonocócica
O FACTORES PREDISPONENTES:
O Enfermedad articular previa:
O AR
O Artritis por microcristales
O osteoartritis
O Enfermedades sistémicas:
O DM, NEO, IRC, hepatopatías, enfermedades autoinmunes
(LES), anemia de células falciformes (
O Inmunodepresión:
O HIV, TX inmunosupresor, transplante de órgano o MO.
O Traumatismos previos.
O Otros:
O Prótesis articular, alcoholismo, adicción a drogas IV.
Artritis séptica no gonocócica
• AGENTE ETIOLOGICO
• Niños menores:
• S. aureus, enterobacterias, estreptococo grupo B.
• Niños menores de 5 años:
• S. aureus, estreptococo grupo A (con vacunación
H.I)
• H. influenzae (sin vacunación H.I)
• Adultos joven sexualmente activo:
• Gonococo.
• Adultos de todas las edades:
• S. aureus.
Artritis séptica no gonocócica
O AGENTE ETIOLOGICO:
O Infección inoculación directa:
O S. aureus, S. epidermidis.
O Fracturas abiertas:
O polimicrobiana.
O Artritis secundaria a mordeduras humanas, úlceras
por decúbito o abscesos intraabdominales:
O anaerobios.
O Infección de prótesis articular:
O S. epidermidis, S. Aureus, bacilos G-, anaerobios.
O Usuarios de drogas IV:
O S. Aureus, P. aueruginosa
Artritis séptica no gonocócica
• MANIFESTACIONES CLINICAS:
• Aparición brusca.
• Fiebre, MEG.
• Ubicación:
Monoarticular
(80%)
Rodilla : 40 – 50%
Cadera : 13 – 20%
Hombro : 10 – 15%
Muñeca : 5 – 8%
Tobillo : 6 – 8%
Codo : 3 – 7%
Poliarticular
(20%)
Rodillas
Muñecas
Artritis séptica no gonocócica
 DIAGNÓSTICO:
 Estudio líquido articular.

Tinción de Gram:
-

75% : cocos G+ (S. aureus)
50% : Bacilos G(-)
< 20% : Gonococo
Cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios, micobacterias y
hongos.
 Cultivo 90% positivos
 Menos del 50% positivo en gonococo.

Hemocultivos, urocultivos.
 Hemocultivo (+) 50% de casos.

Cultivo en medio Thayer-Martin de un frotis uretral, cervical, rectal o
faríngeo: gonococo.
Artritis séptica no gonocócica
O TRATAMIENTO: Pilares:
O Drenaje del exudado purulento.
O ATB adecuado.
O Inmovilización de la articulacion afectada
durante el periodo agudo.
O Reposo absoluto del paciente, obligatorio al
inicio.
O Rehabilitación, superado la parte aguda.
TRATAMIENTO
• Drenaje de la articulación afectada
• Artrocentesis diaria.
• Drenaje quirúrgico.
• Cualquier articulación anatómica difícil de
drenar.
• Extensión de la artritis a tejidos adyacentes.
• Falla de respuesta al tratamiento antibiótico y
drenaje.
• Osteomielitis concomitante.
TRATAMIENTO
TINCION GRAM
ATB de ELECCIÓN
COCOS G+
Cefazolina 2g c/8h.
Cefalotina 2g c/6h.
Clindamicina 600mg c/6-8h.
Vancomicina 1g c/12 h.
COCOS G-
Ceftriaxona 2g IV/24h
BACILOS G-
Cefepime 2g c/8h
Ceftazidima 2g/8h
Imipenem 500mg c/6h.
Meropenem 1g c/8h.
ALERGICOS a BL.
Aztreonam 2g c/8h
Ciprofloxacino 400mg c/12h
COMENTARIO
Sin factores de riesgo.
Sin factores de riesgo.
Sin factores de riesgo.
Con factores de riesgo.
Artropatía Por Cristales
Grupo de “reumatismos” inducidos por la
presencia de cristales en las articulaciones.
Frecuentes
Infrecuentes
Urato monosódico
Pirofosfato cálcico dihidratado
Hidroxiapatita cálcica(artrosis)
Colesterol
Oxalato de calcio
Fosfato
 En general las manifestaciones clínicas de los diferentes
tipos de artropatías por cristales pueden ser muy parecidas.
Concentración normal de urato
O Niños
O 3-4 mg/dl
O Adultos
O Aumenta 1-2 mg/dl
O Varones a partir de la pubertad
O Mujeres después de menopausia
O Estrógenos disminuyen reabsorción tubular de
urato
GOTA
O Artritis aguda episódica.
O Asimétrica.
O Monoarticular/oligoarticular.
O Masculino.
O Mas frecuentes:
O 1° MTF.
O Tobillo.
O Muñeca.
O Rodilla.
O Codos.
HISTORIA NATURAL
O HIPERURICEMIA ASINTOMATICA
O ARTRITIS GOTOSA AGUDA
O GOTA INTERCRITICA
O GOTA TOFACEA CRONICA
Gota: Diagnóstico
Cristales con birrefringencia fuertemente negativa, bajo luz
polarizada.
Gota
O CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Mas de un ataque de artritis aguda.
La inflamación máxima se alcanza al primer día.
Ataque de monoartritis.
Enrojecimiento de la articulacion afectada.
Inflamación y dolor de la 1° MTF.
Artritis unilateral de la 1° MTF.
Artritis tarsiana unilateral.
Tofos.
Hiperuricemia.
Ausencia de M.O en el cultivo de liquido sinovial.
Artritis gotosa aguda
O Terapia inicial
O AINEs
O Colchicina: mayor beneficio si se usa en las 12 a
36 horas del inicio del cuadro.
O Corticoides intraarticulares.
O No iniciar fármacos hipouricemiantes

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