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Report
13th
Healthcare Quality
Improvement campaign
 實證醫學競賽
經 驗 分 享
台北榮民總醫院
內科部過敏免疫風濕科總醫師
實證醫學工作小組
曹彥博醫師
Taipei Veterans General Hospital
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
大綱
平時的練習
比賽前的準備
比賽當時的反應
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平時的練習
實證醫學是一種臨床解決問題的態度。
六大核心能力與實證醫學習習相關,其中
Practice-based learning and improvement
(PBLI)中,實證醫學更是在每個訓練當中都被
強調的一環。
每天的醫療行為中,實證醫學無所不在。
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平時的練習
知識的整理與建立
循環課程:每年四次,每次七個主題。
實證醫學工作坊:每年兩次,一天訓練課程。
日期
課程名稱
授課教師
2月26日
Introduction
袁懷璧醫師
3月5日
Literature Search
徐德福醫師
3月12日
Prognosis / Critical Appraisal Topics (CAT)
鄭浩民醫師
3月19日
Harm / Critical Appraisal Topics (CAT)
鄒樂起醫師
3月26日
Diagnosis / Critical Appraisal Topics (CAT)
鄭浩民醫師
4月2日
Therapy / Critical Appraisal Topics (CAT)
黃志賢主任
4月9日
Systematic Review – Introduction
林小玲督導長
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比賽前的準備
小組的成員,必須要互相認識,熟悉彼此
的默契。
比賽時間是固定的,賽前的練習有助於模
擬比賽情境。
分工?
分工是絕對必要的,但是要保留彈性。
比賽是三個人的事情。要讓每個賽手都知道自
己主要負責哪個部分。
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比賽當時的反應
拿到題目,先分析哪個題目對自己比較有
利?
自己隊友中,有沒有對該題目較有涉獵?
是不是曉得大略background knowledge?
簡單搜尋一下,是不是容易尋找?
有沒有很難定義的陷阱?
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這兩個題目,要怎麼取捨?
試題一:多半集中在心臟科的部分,問的
問題包含診斷類及治療類的問題。
試題二:外科問題,題目涵蓋廣(從骨密度
、超音波、骨質疏鬆),有治療類,也有診
斷類的問題。
選哪一個好呢?
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背景資料: 髖部轉子間骨折
Hip fracture:
Intracapsular fracture
Femoral neck fracture
Extracapsular fracture
Intertrochanteric fracture
– Mostly elderly, which resulted from falling down accident
– Pain, swelling, ecchymosis
– Treatment: surgical intervention or conservative
treatment
Subtrochanteric fracture
Trochanteric fracture
Uptodate: hip fractures in adults
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搜尋策略- 二級文獻
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好好定義題目,會比盲目一直尋找來得重要
• 上樑不正下樑歪。
• 題目定錯,就算後面找得再正確,也是枉
然。
• 好好花個十分鐘,把問題釐清再開始下手
也不急。
– 題目有沒有隱藏的陷阱?有沒有一開始就需要
明確定義的地方?
– 問的問題真的能解決情境中的病人情形嗎?
PICO – Q (1)
Patient
Patient with intertrochanteric fracture
Intervention Surgical treatment
Comparator Non-surgical treatment
Outcome
Pain relief, hospital course
Adverse Event: infection rate
Type of
Question
●Therapy ○Harm ○Diagnosis ○Prognosis
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PICO – Q (2)
Patient
Steroid induced osteoporosis
Use of medications: bisphophonate, Vit D
Intervention supplement, or RANKL inhibitor
Comparator Non-medications: rehabilitation, exercise
Outcome
Pain control, bone density improvement
Adverse Event: risk of fracture
Type of
Question
●Therapy ○Harm ○Diagnosis ○Prognosis
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搜尋策略-Cochrane Library
Conservative versus operative treatment for hip fracture in adults.
July 2008 Review
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搜尋策略-PubMed
Intertrochanteric fracture* AND surgery
事先定義 filter
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搜尋策略-PubMed
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th Healthcare Quality
Improvement campaign
評讀1
HANDOLL H HG, PARKER M J.
CONSERVATIVE VERSUS OPERATIVE
TREATMENT FOR HIP FRACTURES IN
ADULTS.
COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC
REVIEWS 2008,
ISSUE 3. ART. NO.: CD000337. DOI:
10.1002/14651858.CD000337.PUB2.
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Systematic Review Appraisal Sheet (3)
(Oxford Centre for EBM)
評讀文獻:CDSR 2008, CD000337
評讀項目
說明 (文獻中的描述 或 個人評論)
What question
(PICO) did the
systematic
review address?
(主題明確)
P
判 斷
●是
○ 不明確
○否
I vs. C
O
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Systematic Review Appraisal Sheet (3)
(Oxford Centre for EBM)
評讀文獻: CDSR 2008, CD000337.
評讀項目
F – Is it unlikely
that important,
relevant studies
were missed?
(搜尋完整)
說明 (文獻中的描述 或 個人評論)
--無語言限制
--也有手動搜尋reference lists 及
相關研討會論文等等
--但未提及搜尋歷程未明如何篩
選該五篇文獻
判 斷
○是
● 不明確
○否
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Systematic Review Appraisal Sheet (3)
(Oxford Centre for EBM)
評讀文獻: CDSR 2008, CD000337.
評讀項目
T – Were the
results similar
from study to
study? (同質性)
說明 (文獻中的描述 或 個人評論)
各Forest plot僅用一篇研究結果
無法討論同質性
判 斷
○是
○ 不明確
●否
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Systematic Review Appraisal Sheet (3)
(Oxford Centre for EBM)
評讀文獻: CDSR 2008, CD000337.
評讀項目
What were the
results?
(統合結果)
說明 (文獻中的描述 或 個人評論)
This trial found no major difference
between surgery and traction for
people with extracapsular fractures.
However, people who had surgery had
better anatomical outcomes, tended to
leave hospital sooner, and seemed
less likely to lose their independence.
判 斷
●是
○ 不明確
○否
舉例如後
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th Healthcare Quality
Improvement campaign
評讀2
A meta-analysis of percutaneous compression plate versus
sliding hip screw for the management of intertrochanteric
fractures of the hip.
Cheng T, Zhang GY, Liu T, Zhang XL.
J Trauma Acute Care Surg. 2012 May;72(5):1435-43.
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Cumulative Mortality
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Implant Related Complications
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Reoperation Rate
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成本效益分析
直接成本效益:plate 2180, nail 9472
以住院來看,住院費1490x4 =5960
價差7300左右!!!Nail較貴。
間接成本效益:不開刀造成的長期復健,
疼痛,以及醫療負擔。
Anglen, weinstein. J bone joint Surg. Am 2008
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不同臨床決策對醫療品質的影響
手術,不管是使用plate還是intramedullary
nail,都比非手術方式來得好。
使用非手術治療,除非病人真的有不適合
手術的因素(臥床,危險因子多),病人可
能須接受較長時間的追蹤及復健,而且治
療效果會比較不好。
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用病患能理解的語文建議
根據目前統計,使用手術治療比
使用非手術治療來得有效,住院
天數比較短,骨折的癒合比較快,
也可以避免長短腳的可能。至於
手術的方式,內固定釘子或是加
壓板固定,兩個效果差不多,都
有不錯的治療效果。
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時間分配很重要
不管做得好或不好,沒有做完就是未完成
,不是做不好。
時間剩下半小時就應該要開始做最後修飾
,不要再繼續搜尋文獻了。
同樣的,在口頭發表的時候,時間掌握也
是很重要。超過時間,一樣是未完成發表
,而不是講不好而已。
大家都一樣緊張。
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進步的不二法門-充實基本工
實證醫學應該每天練習。
比賽終究是比賽,實際運用比起比賽來得
重要。
重要的是,要把實證醫學的精神運用在病
人身上,提高醫療照護品質。
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Thank You!
Liou BH: Division of Infectious Diseases,TPE-VGH
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