sop

Report
Síndrome de Ovarios
Poliquísticos
Dra. Virya Castro Acuña
Servicio de Ginecología
Hospital San Juan de Dios
Generalidades
1925 – 1935: Síndrome de Stein-Leventhal
 1964: Enfermedad poliquística del ovario

Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Definición

Síndrome de ovarios poliquísticos:
Hiperandrogenismo
 Disfunción ovulatoria
 Ausencia de enfermedades específicas de
las glándulas suprarrenales, hipófisis o
tumores productores de andrógenos.


Prevalencia: 3.4 - 6.8%
NIH / NICHHD. Consensus Conference, 1990.
Definición

Consenso de Rotterdam:
 Disfunción ovulatoria
 Hiperandrogenismo
 Ovarios poliquísticos
 Ausencia de enfermedades específicas de
las glándulas suprarrenales, hipófisis o
tumores productores de andrógenos.
Fertil Steril 2004;81:19-25
Fisiopatogenia
Disregulación del eje hipotálamo-hipófisisgónada:
 Disregulación de los pulsos de GnRH.
 Hiperactividad del citocromo P450c17.
 Alteraciones del eje somatotrópico.
 Resistencia a la insulina / hiperinsulinemia.
 Alteraciones en la lipólisis.

Alteraciones del eje hipotálamohipófisis-ovario
Disregulación del Pulso
Generador de GnRH
Mecanismo de Regulación de los Genes
que codifican las Subunidades de las
Gonadotropinas.
GnRH
GnRH
  mRNA
 LH mRNA
 FSH mRNA
  mRNA
 LH mRNA
 FSH mRNA
Endocr Rev 1997, 18:46
Tono dopaminérgico ?
Tono adrenérgico ?
Tono opiode ?
Leptina ?
Insulina ?
HIPOTALAMO
GnRH
HIPOFISIS
LH
FSH
Science 2000, 289:222
Endocrinol Metab Clin North Am 1999, 28:295
Disregulación hipotálamo-hipofisaria
Hipotálamo
GnRH
Estrona
Estradiol
Hipófisis
LH FSH GH ACTH
Andrógenos
Ovario
Ann Intern Med 2000, 132:989
Hiperactividad del Citocromo
P450c17
Vía D-5
Colesterol
Pregnenolona
Vía D-4
3-HSD
17-hidroxilasa
17-hidroxipregnenolona
17-hidroxilasa
3-HSD
17,20 desmolasa
DHEA
Progesterona
17-hidroxiprogesterona
17,20 desmolasa
3-HSD
Androstendiona
17-HSD
Testosterona
Nelson V. JCEM 2001;86:5925.
Alteraciones del Eje
Somatotrópico
Eje Somatotrópico
LH
GH
INSULINA
OVARIO
Granulosa
HIGADO
IGFBP-1
Disminución
Actividad Aromatasa
IGF-1
IGF-1
IGF-1
Teca
Hiperactividad
Citocromo P450c17
Alteraciones Ováricas
 LH
 GH
IGF-1
 Insulina
TECA
Líquido Folicular
 FSH
GRANULOSA
IGFBP
PROTEASAS
Hiperactividad P450c17
Androstendiona
Testosterona
IGFBP
Actividad Aromatasa
Maduración Folicular
IGF-II
-
FSH
+
IGF-1
GH
Insulina
ACTH
LH
Ovarios
IGF-1
Suprarrenales
Citocromo P450c17
Nelson V. JCEM 2001;86:5925.
Rosenfield R. Fertl Steril 1990;53:785.
Sustratos para la
biosíntesis de
andrógenos.
Resistencia a la Insulina
Hiperinsulinemia
Mecanismos de resistencia a
la insulina
Mecanismo de Acción de la Insulina
Dunaif A Endocr Rev 1997;18:774.
Resistencia a la insulina
Dunaif A Endocr Rev 1997;18:774.
Media (ES) de la sensibilidad a la insulina (S1) y la media de
las concentraciones de insulina de 24 horas en mujeres delgadas
y obesas controles y con SOP.
JCEM 1996, 81:2854
Efectos de la hiperinsulinemia
I
Hipófisis
LH
N
S
Ovarios
U
Andrógenos
L
I
Suprarrenales
N
A
Hígado
 SHBG
T Libre
Barnes R. N Eng J Med 1989;320:559.
Alteraciones en la Lipólisis
Alteraciones en la lipólisis
Grasa Subcutánea
 Densidad receptores 2
Defecto posreceptor ?
Grasa Visceral
 Sensibilidad receptores
1-2-3
 Actividad PKA-HSL
 Lipólisis
OBESIDAD
 Tono
simpático
 Lipólisis
R.I.
 AGLs
Hiperinsulinemia
JCEM 1997;82:1147, Diabetes 2002;51:484.
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos

La fisiopatología del SOP auténtico es el
descrito en mujeres delgadas.

La obesidad puede considerarse la
consecuencia de las alteraciones
metabólicas del síndrome.
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos

Obesidad
Intensifica el grado de resistencia a la
insulina.
 Atenúa la disociación LH:FSH.
 Disminuye la secreción de GH.

Sensibilidad a la Insulina y peso corporal
Correlación entre el índice de masa corporal y la sensibilidad a la
insulina (SOP: r = -0.63, P < 0.0002; NC: r = -0.65, P = 0.0002) y la
media de las concentraciones de 24 horas de insulina (PCOS: r =
0.80, P <0.0001; NC:r = 0.73, P < 0.0001), en mujeres con SOP (●) y
normales (●).
JCEM 1997, 82:3728
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos

Obesidad
Intensifica el grado de resistencia a la
insulina.
 Atenúa la disociación LH:FSH.
 Disminuye la secreción de GH.

Obesidad y Concentraciones de LH
(A). Patrón pulsatil de LH. (B). Concentración media
de 24 horas, amplitud y frecuencia de los pulsos de
LH en mujeres delgadas y obesas controles y con SOP.
JCEM 1996, 81:2854
Obesidad y Concentraciones de LH
Correlación entre el índice de masa corporal y la frecuencia, amplitud y
concentraciones media de 24 horas de LH en mujeres con SOP (●) y
normales (●).
JCEM 1997, 82:3728
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos

Obesidad
Intensifica el grado de resistencia a la
insulina.
 Atenúa la disociación LH:FSH.
 Disminuye la secreción de GH.

Obesidad y Concentraciones de GH
(A) Patrón pulsatil de GH
(B) Concentración media de 24 horas,
amplitud y frecuencia de los pulsos de
GH en mujeres delgadas y obesas controles
y con SOP.
JCEM 1996, 81:2854
Obesidad y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos

IMC normal
 Menor RI
 Mayor disociación
LH:FSH
 GH / IGF-1 actúan
como cogonadotropinas

Obesidad
 Mayor RI
 Disociación
LH:FSH se
atenúa.
 Insulina / IGF-1
actúan como co gonadotropinas.
Obesidad y Co-gonadotropinas
JCEM 1996, 81:2854
Síndrome de ovarios poliquísticos
Resistencia a la insulina
Alteraciones en la lipólisis
Hiperandrogenismo
Hirsutismo
Trastornos
menstruales
Infertilidad
Riesgo de
carcinoma
endometrial
Manifestaciones
metabólicas
Obesidad
Riesgo de
diabetes
mellitus
Riesgo
cardiovascular
Lobo R. Ann Intern Med 2000;132:989.
Es importante el diagnóstico temprano
como prevención de las alteraciones
metabólicas del síndrome.
Diagnóstico

Hiperandrogenismo
 T libre – índice de T libre
 T total
 DHEAS

Disfunción ovulatoria
 Oligoamenorrea
 Amenorrea
Fertil Steril 2004;81:19-25
Diagnóstico

Ovarios poliquísticos

La presencia de 12 o más folículos en
cada ovario con diámetros de 2-9 mm y/o
aumento de volumen ovárico (mayor a 10
mL).
Fertil Steril 2004;81:19-25
Diagnóstico

Exclusión de otras patologías…
 17-OHP4: 2-3 ng/mL
 TSH
 PRL
Fertil Steril 2004;81:19-25
Otras Consideraciones…

Resistencia a la insulina:
 No se recomienda tamizaje
 Algunos recomiendan la curva de
tolerancia a la glucosa de 75 gr – 2 hrs
poscarga
Fertil Steril 2004;81:19-25
Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico
en mujeres con el Síndrome de Ovarios
Poliquísticos (3 de 5)
Factor de Riesgo
Valor
Obesidad Abdominal (cintura)
Mayor a 88 cm
Triglicéridos
≥ 150 mg/dL
HDL-C
Menor a 50 mg/dL
Presión arterial
≥ 130/ ≥85
Glicemia en ayuno y curva de
tolerancia
110-126 mg/dL y/o 140-199 mg/dL
2 hrs poscarga
Fertil Steril 2004;81:19-25
Tratamiento
Hirsutismo y Acné

Anticonceptivos Orales Combinados
 Norgestimato, desogestrel, drospirenona

Antiandrógenos
 Acetato de ciproterona
 Espironolactona (100-200 mg/día)
 Flutamida (250 mg/dL)

Glucocorticoides
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.
Oligomenorrea / Amenorrea

Riesgo de hiperplasia endometrial y
carcinoma endometrial
 Anticonceptivos orales
 Progestina cíclica
 Metformina: ovulación en 50% de las
pacientes.
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.
Resistencia a la insulina /
Intolerancia a la glucosa



Reducción del peso
Metformina
 Metanálisis de 13 estudios (543 participantes):
 Metformina vs placebo: OR para ovulación
de 3.88 (IC 95% 2.25-6.69)
 Metformina + clomifeno vs clomifeno: OR
para ovulación de 4.41 (IC 95% 2.37-8.22).
Pioglitazona / rosiglitazona
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.
MEDICAMENTOS PARA EL SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Agente
Combinación
de estrógeno
más progestina
Antiandrógenos
Glucocorticoides
Mecanismo de acción
Ventajas y desventajas
Ejemplos
Etinilestradiol y norgestimato
LH y FSH
Exposición cíclica del
endometrio a estrógeno y
progestina.
 Producción de
Andrógenos.
Efectivo para hirsutismo y
acné.
Etinilestradiol y drospirenona.
Progestina actúa como
antiandrogénico
 Riesgo de trombosis y
alteraciones metabólicas.
 SHBG
Inhibe la unión de
andrógenos a su
receptor.
Suprimen ACTH y
la producción de
andrógenos
suprarrenales
Efectivo para
hirsutismo y acné
Etinilestradiol y desogestrel
Acetato de ciproterona
Riesgo de hipercalemia
(espironolactona) o
hepatitis ( flutamida)
El exceso de andrógenos
adrenales.
Riesgo de intolerancia a
carbohidratos.
Espironolactona
Flutamida
Prednisona
Dexametasona
Resistencia a la insulina.
Osteopenia.
Ganancia de peso.
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.
MEDICAMENTOS PARA EL SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Agente
Mecanismo de acción
Ventajas y desventajas
Ejemplos
Inhibidores de la
5  reductasa.
Inhiben la 5  reductasa
No inhiben específicamente la
5  reductasa de la unidad
pilosebásea.
Finasteride
Inhibidores de la
ornitina
descarboxilasa
Inhiben la ornitina
descarboxilasa
Eficacia mínimamente documentada.
Eflornitina
Uso tópico.
Moderadamente efectivos como
monoterapia
Antiestrógenos
Inducen  LH y FSH
Menos efectivos en obesas
Citrato de
clomifén
Utiles asociados con
sensibilizadores de insulina.
Biguanidas
Tiazolidinedionas
 La producción hepática de
glucosa.  Secreción de insulina
Restaura los ciclos menstruales
Puede tener efectos directos en la
esteroidogénesis ovárica.
Efectos gastrointestinales
Sensibilidad a la insulina
Insulina y andrógenos
Rosiglitazona
Puede tener efectos directos
en la esteroidogénesis
ovárica.
Efecto moderado en hirsutismo
Pioglitazona
Metformín
Poco efecto en hirsutismo
 Peso.
Ganancia de peso.
N Engl J Med 2005;352:1223-1236.

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