Osteomielitis, infecciones y abscesos intraabdominales

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Osteomielitis, infecciones y
abscesos intraabdominales
NEISSER MORALES VICTORINO
MEDICINA INTERNA
 1.- En la osteomielitis crónica el hueso necrótico
desvascularizado es un mecanismo de defensa del
organismo, que se conoce como “involucro”?
 A) cierto
 B) falso
 2.- ¿La osteomielitis hematogena se presenta en un
20% de los casos en los adultos que utilizan drogas
IV cual es la localización habitual de la infección ?
 A) Huesos Largos
 B) Columna vertebral
 C) Hígado
 D) Pulmón
 F) corazón
 3.- Las radiografías simples obtenidas al inicio de la
infección pueden poner de manifiesto tumefacción
de los tejidos blandos y cambios óseos en el 50 a 75%
de los casos.
 A) cierto
 B) falso
 C) solo es cierto en las osteomielitis de tipo hematógeno
 4.- Paciente masculino de 45 años de edad que ingresa con dolor en
cuello y espalda con datos de radiculopatia a nivel de L4 a L5,
debilidad progresiva la pierna izquierda marcha en estepaje con
antecedente de lisis de disco intervertebral con Ozono hace 2 semanas.
¿ El diagnostico mas probable es?
 A) Mal de Pott
 B) Absceso epidural espinal
 C) Falla del procedimiento
 D)G. Barre
 5.- En relación al caso anterior el laboratorio de microbiología le
reporta un cocos gram positivos en racimos, catalasa positivo y
coagulasa positivo. Estas características corresponden a:
 A) Streptococo spp.
 B) Stafilococo epidermidis
 C) Stafilococo aureus
 D) P. aeruginosa
 E) Alcaligenes xiloxoxidans
 6.- ¿La mejor opción de antibiótico para tratar a este
paciente es?
 A) Ampicilina 2 gr IV c /4 hrs
 B) Vancomicina, 15 mg/kg IV cada 12 hrs
 C) Triple esquema (Ampicilina, Amikacina, Metronidazol)
 D) Penicilina 3 a 4 millones de U IV cada 4 hrs
 E) Ninguna de las anteriores.
 7.- Le reportan antibiograma de la bacteria sensible a
Meticilina, Nafcilina, Oxacilina, Cefazolina, Vancomicina,
Linezolid, Imipenen, . ¿Qué conducta toma?
 A) continua tratamiento con Vancomicina pues es el fármaco de
elección y la bacteria es sensible.
 B) Suspende Vancomicina e inicia cefazolina por ser el tratamiento de
elección en estas bacterias.
 C) agrega Metronidazol para tener mejor cobertura
 D) Suspende Vancomicina e inicia Linezolid.
 8.- El paciente es sometido a drenaje por punción del
absceso epidural, pero por imagen se observan datos de
osteomielitis, por lo que usted indica continuar el
tratamiento por:
 A) 7 a 10 días
 B) 15 días
 C) 3 semanas
 D) 6 a 8 semanas
 E) No requiere pues ya se dreno el absceso
 9.- Las características normales del liquido
peritoneal son:
 A) proteínas < 30 g/L y <300 Leucocitos
mononucleares/µL
 B) Proteínas < 30g/L y 300 Leucocitos PMN
 C) Normalmente no contiene Proteínas ni Leucocitos
 D) Proteínas >300 y Leucocitos >500 PMN
 10.- son factores de riesgo para desarrollar una
peritonitis bacteriana primaria.
 A) Diverticulitis aguda
 B) Cirrosis Hepática
 C) Ulcera Gástrica Perforada
 D) Cáncer de Ovario Metastasico
 E) solo B y D
 F) Solo A y C
 11.- Paciente femenino de 50 años de edad con antecedente de VHC
secundaria a transfusión, que ingresa a Urgencias por
Dolor
abdominal, fiebre, datos de encefalopatía, ascitis a tensión, se realiza
una paracentesis le reportan >250 leucos PMN. El diagnostico de esta
paciente es:
 A) Síndrome hepatorenal
 B) Cirrosis hepática compensada
 C) Peritonitis bacteriana secundaria
 D) Peritonitis bacteriana Primaria
 12.- el tratamiento antibiótico de elección consiste




en:
A) Cefotaxima 2 gr c/8 hrs IV
B) Ceftriaxona 2 gr IV c/24 hrs
C) A y B son correctas
D) Vancomicina Intraperitoneal
 13.-La peritonitis secundaria se diferencia de la
primaria en que la flora aislada es mixta casi siempre
por ruptura de una víscera abdominal.
 A) cierto
 B) falso
 14.- Las bacterias mas comúnmente aisladas en
hemocultivos de peritonitis secundaria son:
 A) E. Coli y Bacteroides Fragilis
 B) Alcaligenes Xyloxoxidans y Pseudomona sp
 C) Burkholderia cepacia y enterococos
 D) Candida sp y staphylococcus
 15.- En la peritonitis por diálisis peritoneal
ambulatoria continua cual son los microorganismos
mas comunes
 A) Staphylococcus
 B) Gram negativos
 C) Anaerobios
 D) Cándida
 16.- De los Factores de virulencia de B. Fragilis, cual
participa en el mecanismo de formacion de abscesos.
 A) Polisacarido A
 B) Lipopolisacaridos
 D) ESAT-6
 C) Interferon
 17.- ¿en el caso de pancreatitis necrotizante infectada
que tratamiento antibiótico se prefiere por sus altas
concentraciones en páncreas?
 A) Amikacina
 B) Imipenem
 C) Ampicilina
 D) Rifampicina
 E) Dicloxacilina
 18.- De las PFH cual es el único dato fidedigno que
sugiere Absceso hepático hasta en un 70% de los
casos.
 A) AST
 B)ALT
 C)Bilirrubinas
 D)Fosfatasa alcalina
 E) Hipoalbuminemia
 19.- cual es la incidencia de abscesos esplénicos.
 A) 0.14 y 0.7%
 B) 5%
 C) 37%
 D) 50%
 20.- en los abscesos renales que muestran
incremento del pH en el Examen general de Orina, y
la presencia de cristales de estruvita la bacteria mas
comúnmente aislada es:
 A)E. coli
 B) Salmonella
 C) S. Aureus
 D)Klebsiella
 E) Proteus
 La siguiente enfermedad esta mas asociada a
abscesos esplénicos por salmonella.
¿Quien gana el mundial?
¿Nombre del autor de esta pintura?
Respuestas
 1.- En la osteomielitis crónica el hueso necrótico
desvascularizado es un mecanismo de defensa del
organismo, que se conoce como “involucro”?
 A) cierto
 B) falso
 2.- ¿La osteomielitis hematogena se presenta en un
20% de los casos en los adultos que utilizan drogas
IV cual es la localización habitual de la infección ?
 A) Huesos Largos
 B) Columna vertebral
 C) Hígado
 D) Pulmón
 F) corazón
 3.- Las radiografías simples obtenidas al inicio de la
infección pueden poner de manifiesto tumefacción
de los tejidos blandos y cambios óseos en el 50 a 75%
de los casos.
 A) cierto
 B) falso
 C) solo es cierto en las osteomielitis de tipo hematógeno
 4.- Paciente masculino de 45 años de edad que ingresa con dolor en
cuello y espalda con datos de radiculopatia a nivel de L4 a L5,
debilidad progresiva la pierna izquierda marcha en estepaje con
antecedente de lisis de disco intervertebral con Ozono hace 2 semanas.
¿ El diagnostico mas probable es?
 A) Mal de Pott
 B) Absceso epidural espinal
 C) Falla del procedimiento
 D)G Barre
 5.- En relación al caso anterior el laboratorio de microbiología le
reporta un cocos gram positivos en racimos, catalasa positivo y
coagulasa positivo. Estas características corresponden a:
 A) Streptococo spp.
 B) Stafilococo epidermidis
 C) Stafilococo aureus
 D) P. aeruginosa
 E) Alcaligenes xiloxoxidans
 6.- ¿La mejor opción de antibiótico para tratar a este
paciente es?
 A) Ampicilina 2 gr IV c /4 hrs
 B) Vancomicina, 15 mg/kg IV cada 12 hrs
 C) Triple esquema (Ampicilina, Amikacina, Metronidazol)
 D) Penicilina 3 a 4 millones de U IV cada 4 hrs
 E) Ninguna de las anteriores.
 7.- Le reportan antibiograma de la bacteria sensible a
Meticilina, Nafcilina, Oxacilina, Cefazolina, Vancomicina,
Linezolid, Imipenen, . ¿Qué conducta toma?
 A) continua tratamiento con Vancomicina pues es el fármaco de
elección y la bacteria es sensible.
 B) Suspende Vancomicina e inicia cefazolina por ser el tratamiento de
elección en estas bacterias.
 C) agrega Metronidazol para tener mejor cobertura
 D) Suspende Vancomicina e inicia Linezolid.
 8.- El paciente es sometido a drenaje por punción del
absceso epidural, pero por imagen se observan datos de
osteomielitis, por lo que usted indica continuar el
tratamiento por:
 A) 7 a 10 días
 B) 15 días
 C) 3 semanas
 D) 6 a 8 semanas
 E) No requiere pues ya se dreno el absceso
 9.- Las características normales del liquido
peritoneal son:
 A) proteínas < 30 g/L y <300 Leucocitos
mononucleares/µL
 B) Proteínas < 30g/L y 300 Leucocitos PMN
 C) Normalmente no contiene Proteínas ni Leucocitos
 D) Proteínas >300 y Leucocitos >500 PMN
 10.- son factores de riesgo para desarrollar una
peritonitis bacteriana primaria.
 A) Diverticulitis aguda
 B) Cirrosis Hepática
 C) Ulcera Gástrica Perforada
 D) Cáncer de Ovario Metastasico
 E) solo B y D
 F) Solo A y C
 11.- Paciente femenino de 50 años de edad con antecedente de VHC
secundaria a transfusión, que ingresa a Urgencias por
Dolor
abdominal, fiebre, datos de encefalopatía, ascitis a tensión, se realiza
una paracentesis y le reportan >250 leucos PMN. El diagnostico de esta
paciente es:
 A) Síndrome hepatorenal
 B) Cirrosis hepática compensada
 C) Peritonitis bacteriana secundaria
 D) Peritonitis bacteriana Primaria
 12.- el tratamiento antibiótico de elección consiste




en:
A) Cefotaxima 2 gr c/8 hrs IV
B) Ceftriaxona 2 gr IV c/24 hrs
C) A y B son correctas
D) Vancomicina Intraperitoneal
 13.-La peritonitis secundaria se diferencia de la
primaria en que la flora aislada es mixta casi siempre
por ruptura de una víscera abdominal.
 A) cierto
 B) falso
 14.- Las bacterias mas comúnmente aisladas en
hemocultivos de pacientes con peritonitis
secundaria son:
 A) E. Coli y Bacteroides Fragilis
 B) Alcaligenes Xyloxoxidans y Pseudomona sp
 C) Burkholderia cepacia y enterococos
 D) Candida sp y staphylococcus
 15.- En la peritonitis por diálisis peritoneal
ambulatoria continua cual son los microorganismos
mas comunes
 A) Staphylococcus
 B) Gram negativos
 C) Anaerobios
 D) Cándida
 16.- De los Factores de virulencia de B. Fragilis, cual
participa en el mecanismo de formación de abscesos.
 A) Polisacarido A
 B) Lipopolisacaridos
 D) ESAT-6
 C) Interferon
 17.- ¿en el caso de pancreatitis necrotizante infectada
que tratamiento antibiótico se prefiere por sus altas
concentraciones en páncreas?
 A) Amikacina
 B) Imipenem
 C) Ampicilina
 D) Rifampicina
 E) Dicloxacilina
 18.- De las PFH cual es el único dato fidedigno que
sugiere Absceso hepático hasta en un 70% de los
casos.
 A) AST
 B)ALT
 C)Bilirrubinas
 D)Fosfatasa alcalina
 E) Hipoalbuminemia
 19.- cual es la incidencia de abscesos esplénicos.
 A) 0.14 y 0.7%
 B) 5%
 C) 37%
 D) 50%
 20.- en los abscesos renales que muestran
incremento del pH en el Examen general de Orina, y
la presencia de cristales de estruvita la bacteria mas
comúnmente aislada es:
 A)E. coli
 B) Salmonella
 C) S. Aureus
 D)Klebsiella
 E) Proteus
 La siguiente enfermedad esta mas asociada a
abscesos esplénicos por salmonella.
 Anemia
Drepanocitica
Osteomielitis, infecciones y
abscesos intraabdominales
NEISSER MORALES VICTORINO
MEDICINA INTERNA
 Osteomielitis.

Infección ósea producida con mayor frecuencia por bacterias
piógenas y micobacterias.

Las vías de entrada son:
Hematogena
 Herida penetrante
 Diseminación contigua

 Fisiopatologia




Traumatismo, isquemia y cuerpo extraño favorecen la
susceptibilidad del hueso.
Formación de Biofilms de las bacterias
La producción de pus incrementa la presión intraosea y dificulta el
riego sanguineo lo que da lugar a grandes fragmentos
desvascularizados ( Secuestros)
Cuando forma abscesos subperiosticos o de partes blandas el
periostio deposita hueso nuevo alrededor del secuestro (Involucro)
 Osteomielitis hematogena

Representa 20% de osteomielitis


Suele afectar 1 solo hueso



Común en niños y usuarios de drogas IV
 La localización habitual es la columna vertebral.
Las bacterias se establecen en la metafisis donde existen pocos fagocitos
funcionales, sinusoides venosos de flujo lento, fenetraciones capilares.
El eritema suprayacente y la tumefaccion indican extensión de la
pus por la corteza.
A menudo existe antecedente de trauma
 Radiografías simples.



Al inicio de la infección solo demuestran tumefacción de
tejidos blandos
La reacción periostica aparece hasta el 10 día de inicio
Se identifican cambios líticos cuando se pierde una proporción
de 50 a 75% del hueso en 2 a 6 semanas

Absceso de Brodie
 Osteomielitis vertebral.


Diseminación a través de las arterias espinales y se diseminan
con rapidez desde la placa terminal hasta el espacio del disco y
hacia el cuerpo vertebral
El origen de la bacteremia
Infección de vías urinarias
 Abscesos dentales
 Infección de tejidos blandos
 Catéteres intravenososos contaminados
 Lesiones penetrantes, cirugías de columna vertebral

 Osteomielitis vertebral.

Manifestaciones clínicas.




Dolor de cuello o de espalda
Dolor atípico en el tórax
Dolor en extremidades inferiores por irritación de raíces nerviosas
Fiebre o escalofríos




>50% tienen localización lumbar
Mal de Pott
Absceso epidural.
Datos de laboratorio.




Cuenta de leucocitos normal o elevada
Incremento de la VSG
Incremento de la PCR
Hemocultivos en 20 a 50% son positivos
 Radiología

En el momento de la atención

La radiografía simple hay erosiones irregulares en las placas terminales de
los cuerpos vertebrales adyacentes y estrechamiento del espacio interdiscal.

Tomografía . En osteomielitis crónica : identificar secuestros, destrucción
cortical, abscesos de tejidos blandos, trayectos corticales. Limitado en
presencia de cuerpos metálicos.

IRM. Sensible para osteomielitis aguda (95%) identifica cambios en el
contenido del agua antes de q ocurra destrucción del hueso cortical. Limitado
en presencia de cuerpos metálicos

Gammagrafía ósea. Incremento de la captación en las tres fases de estudio.
Sensible (95%), mala en presencia de artropatía, fracturas tumores o infartos
 Microbiología.


El 95% de los casos son por 1 solo germen
Staphylococcus aureus representa el 50% de los casos






Niños : estreptococo grupo A, estreptococo grupo B, E. coli
Adultos : S. aureus, E. coli y bacilos entéricos en el 25%,
Consumo de drogas IV. Pseudomonas, Serratia, Cándida, S. aureus
Drepanocitosis: Salmonella y S. aureus
Inmunodepresión: Bartonella henselae, Hongos oportunistas,
Micobacterias, blastomicosis, coccidioidomicosis.
BCG
 Osteomielitis Secundaria por continuidad.


Representa el 80% de las causas
Incluye mordeduras, lesiones penetrantes, fracturas abiertas,
procedimientos quirúrgicos, cuerpos extraños, insuficiencia
vascular (DM)

Con frecuencia se establece el diagnostico hasta que se ha hecho
crónica (los signos y síntomas pueden relacionarse con la cx)
 Son polimicrobianas ( Gram – y anaerobias ), stafilococo
aureus, Pasteurella multocida.
 Osteomielitis crónica.







> frecuente en causas secundarias por continuidad
La fiebre es poco frecuente
Periodos prolongados de exacerbación o remisión
Incremento de VSG y PCR
Útil TC para identificar secuestros, trayectos sinusales o
abscesos de tejidos blandos.
Gamagrama: distinguir osteomielitis, fx en consolidación y
tumores.
IRM. Mejor definición de tejidos.
Regimen sugerido
Organism
Staphylococcus aureus
Penicillin-resistant, methicillinsensitive (MSSA)
Penicillin-sensitive
Methicillin-resistant (MRSA)
Streptococci (including S. milleri, bhemolytic streptococci)
Gram-negative aerobic bacilli
Escherichia coli, other "sensitive"
species
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp., other "resistant"
species
Mixed infections possibly involving
anaerobic bacteria
Primario
Alternativas
Nafcillin or oxacillin, 2 g IV q4h
Cefazolin, 1 g IV q8h; ceftriaxone, 1 g
IV q24h; clindamycin, 900 mg IV q8hc
Cefazolin, ceftriaxone, clindamycin (as
above)
Clindamycinc (as above); linezolid, 600
mg IV or PO q12hd; daptomycin, 4–6
mg/kg IV q24hd
Cefazolin, ceftriaxone, clindamycin (as
above)
Penicillin, 3–4 million U IV q4h
Vancomycin, 15 mg/kg IV q12h;
rifampin, 300 mg PO q12h (see text)
Penicillin (as above)
Ampicillin, 2 g IV q4h; cefazolin, 1 g IV Ceftriaxone, 1 g IV q24h; parenteral or
q8h
oral fluoroquinolone (e.g.,
ciprofloxacin, 400 mg IV or 750 mg PO
q12h)e
Extended-spectrum b-lactam agent
May substitute parenteral or oral
(e.g., piperacillin, 3–4 g IV q4–6h; or fluoroquinolone for b-lactam agents (if
ceftazidime, 2 g IV q12h) plus
patient is allergic) or for tobramycin (in
f
tobramycin, 5–7 mg/kg q24h
relation to nephrotoxicity)
Extended-spectrum b-lactam agent IV
or fluoroquinolone IV or POe (as
above)
Ampicillin/sulbactam, 1.5–3 g IV q6h; Carbapenem antibiotic or a
piperacillin/tazobactam, 3.375 g IV q6h combination of a fluoroquinolone plus
clindamycin (as above) or
metronidazole, 500 mg PO tid
 Duración de la terapia.

Osteomielitis hematogena aguda.
4 a 6 semanas .
 El tratamiento < 3 semanas tiene un fracaso 10 veces mayor.


Osteomielitis vertebral.
6 a 8 semanas
 Drenar por vía percutánea los abscesos espinales.


Osteomielitis por continuidad


4 a 6 semanas e intervención quirúrgica de la causa subyacente
Osteomielitis cronica
Mejorar condiciones generales de los pacientes
 Debridamiento quirúrgico
 4 a 6 semanas

Infecciones y abscesos intraabdominales
 Peritonitis


Liquido peritoneal: seroso, con proteínas <30g/L y <300
leucocitos (mononuclares)
Peritonitis bacteriana primaria.
Se relaciona con cirrosis hepática
 Enfermedad maligna metastasica
 Cirrosis postnecrótica
 Hepatitis activa cronica
 Hepatitis vírica aguda
 ICC

ASCITIS
 Manifestaciones de peritonitis bacteriana primaria.





Fiebre 80% de los casos
Ascitis
Dolor abdominal, inicio agudo de los síntomas,
Irritación peritoneal
Liquido de ascitis con: Leucocitos >250 PMN/µL
Microorganismos Gram – (E. coli), estreptococos, enterococos,
 Generalmente 1 solo microorganismo
 TAC. Buscar causas secundarias
 Liquido de ascitis en Hemocultivos.

 Peritonitis bacteriana primaria
 Tratamiento
Microorganismo aislado ¿?
 Cefalosporinas de tercera generación
 Cefotaxima 2 gr iv c /8 hrs
 Piperacilina/Tazobactam 3.375gr c/ 6 hrs IV
 Ceftriaxona 2 gr iv c / 24 hrs


prevención
 Ciprofloxacino 750 mg cada semana
 Norfloxacino 400 mg dia
 Tmp / smx
 Peritonitis secundaria

Secundaria a perforación de
víscera abdominal

Flora mixta: Bacilos gram –
facultativos, anaerobios,
 E. coli, Bacteroides fragilis
(Hemocultivos)
• Ulcera perforada
• Ciego

Tratamiento




Ticarcilina/clavulanato 3.1gr c/4
a 6 hrs
Cefoxitina 2 gr c / 4 a 6 hrs IV
UTI.
 Imipenem 500mg iv c / 6 hrs
 Meropenem 1 gr iv c /8 hrs
Enterococo, Cándida
 Peritonitis de los pacientes sometidos a diálisis
peritoneal

DPCA.
Suelen participar microorganismos de piel
 Staphylococcus (45%)
 Bacilos gram -, cándida,
 Pude o no haber tunelitis
 Tratamiento

• Debe dirigirse contra S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y
Bacilos Gram -,
• Experiencia local de cada microorganismo
 Abscesos intraperitoneales.
 Infección en la cual microorganismos viables se encuentran
contenidos en el interior de una capsula fibrosa.

Bacteroides fragilis
 Factores de virulencia
• Poliscaridos capsulares (Polisacarido A)
• Estimulan la producción de TNF-α, ICAM-1
• Estimulación de LT CD4+, liberan citocinas leucoatrayentes
 Presentación clínica

74% son retro peritoneales
pancreatitis
 En caso de P.
necrotizante infectada
se prefiere Imipenem.
 Absceso tubo-ovárico


Diagnóstico
TC abdominal
 Manifestaciones clínicas

 Abscesos viscerales

Abscesos hepáticos.
Es el órgano que >desarrolla abscesos 13%
 Únicos o múltiples
 Diseminación hematogena o por infección vecina en la cavidad
peritoneal
 Vías biliares
 Pileflebitis (trombosis supurativa de la vena porta)
 La fiebre es el signo mas frecuente (H)
 Dolor en el hipocondrio derecho
(H)
 Hepatomegalia
(H)
 Manifestaciones generales :
 escalosfrios, anorexia, perdida de peso, ictericia


PFH en absceso hepático.
El único dato fidedigno es la elevación de la fosfatasa alcalina
70% de los pacientes.
 50% de los pacientes tienen bilirrubina alta
 48% tiene concentraciones altas de AST


Otros
Leucocitosis 77%
 Anemia 50%
 Hipoalbuminemia 33%




Estudios de imagen
 Radiografía de tórax: elevación del hemidiafragma derecho, infiltrado
basal derecho y derrame pleural.
 <TC, IRM,
Microorganismo responsable
 Vías biliares: bacilos aerobios intestinales, gram negativos, enterococos.
 Abscesos en pelvis o peritoneo: flora mixta
 Fungemia por cándida
 Amibianos
Tratamiento
 Drenaje percutáneo (Pigtail)

Tratamiento antibiótico similar a peritonitis bacteriana secundaria.

Abscesos esplénicos




Incidencia: 0.14 a 0.17%
>común por diseminación hematogena (endocarditis )
Dolor abdominal 50%
 Microorganismos
• Estreptococos , S. ureus
• Salmonella en pacientes con hemoglobinopatía drepanocitica.
Abscesos renales.



Incidencia 0.02%
> común 75% por IVU
Nefrolitiasis simultanea 20 a 60%
 Microorganismos
• E. coli, Proteus, Klebsiella
• Proteus: Ureasa, Incrementa pH, formación de cálculos de
estruvita.
GRACIAS

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