Objetivo

Report
VMNI na Insuficiência
Respiratória Hipercápnica
Ricardo Goulart Rodrigues
[email protected]
Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação
Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação
Fornecimento de pressão positiva
com uma interface
Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação
Fornecimento de pressão positiva
com uma interface
Ventiladores convencionais, ventiladores
para VNI ou sistemas geradores de fluxo.
Máscaras
Ventiladores
Sssssssssssss
ssssssss
SINCRONIA
MANTER SEMPRE A VIGILÂNCIA...
Previne lesões
da EOT e VMI
( PAV, VILI)
Possibilita uso
Intermitente
Vantagens
VNI
Não utilização
De Sedação
Função e Tonus
Muscular
Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77;
Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553;
Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692
Preserva
comunicação,
Deglutição
Interface
MáscaraVentilador
paciente
PROTELAÇÃO DA IOT
Insucesso 5- 40%
ALGUMAS
Limitações
da VNI
Necessidade de
treinamento para
implementação como
rotina
“Impossibilidade
de uso em
pacientes muito
graves
Critérios de
sucesso e ajustes
ainda não bem
definidos
Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77;
Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553;
Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692
Diretriz: quando começar e contraindicações de VNI
Seleção do paciente com IRA para VNI
Paciente sob risco de intubação mas sem
necessidade imediata.
• f > 25, 7,20 > pH < 7,35, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FIO2 < 200
Reconhecer se o uso da VNI é seguro.
•
•
•
•
•
Sem risco de PCR iminente
Hemodinamicamente estável
Sem arritmias graves
Capacidade de proteger as vias aéreas
Cooperativo, sem agitação intensa
Causa potencialmente reversível
Cuidados durante a VNI
Objetivos
• Estabelecer metas claras a serem atingidas
em tempo definido.
Monitorização
• Monitorizar e avaliar a resposta é essencial.
• A falha deve ser reconhecida e tratada
prontamente. Na dúvida  IOT
Experiência
• Mãos experientes fazem a diferença
• Importância de treinamento e educação
continuada.
VNI no DPOC Exacerbado
Diretriz - VNI
VNI deve ser a primeira opção de suporte
ventilatório para pacientes com exacerbação
grave da DPOC se não houver contra indicação.
Evidências
A utilização da VNI está associada à rápida melhora da oxigenação,
troca gasosa e pH (principalmente na primeira hora).
PSV  Aumento da Ventilação Alveolar
PEEP  Diminuição da Hiperinsuflação Dinâmica
Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP),
PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20,
monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica
Benefícios não são claros em exacerbações leves de DPOC .
Falha em até 25% : Pacientes mais graves / Imcompatibilidade PacienteMáscara-Ventilador.
Reconhecer rapidamente  Postergar IOT aumenta mortalidade
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
Brochard, L. et Al JAMA,2002 288(8), 932-5
Mecanismo da Exacerbação
Broncoespasmo
 do muco na VA
Inflamação da VA
Retificação
diafragma
Aprisionamento
de ar
PEEPi
Dispnéia
Debilidade
muscular
PEEP
Aumento da
resistência VA
Recuo
elástico
Aumento
W respiratório
Falência dos mm.
respiratórios
PSV
Diminuição
Vt 16
PaCO2
Visualização da Hiperinsuflação no Raio-X
Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998
Estudo Multicêntrico (5 UTIs), prospectivo e randomizado
Objetivo: Comparar uso VNI x TTO convencional em DPOCE
Grupos homogêmeos: VNI 43 pac x TC 42 pac
Desfechos: Primário  Necessidade de IOT
Secundários Tempo de internação em UTI e Hospitalar,
Mortalidade, Tempo de ventilação mecânica e complicações
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
Necessidade de IOT
IOT (1ª h)
IOT (total)
VNI
(n=43)
3 pac
11 pac
TC
(n=42)
16 pac
31 pac
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
Valores de PaCO2 e PaO2 durante as 12h iniciais nos 32
pctes com sucesso na VNI
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
Tempo de Internação Hospitalar entre os
sobreviventes nos 2 grupos de tratamento
Conclusão: VNI pode reduzir a necessidade de IOT em pacientes com
DPOC exacerbada. Seu uso está associado a redução de complicações,
mortalidade e duração da internação.
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22
Objetivo: Determinar a efetividade da VNI na falência respiratória
secundária a exacerbação aguda do DPOC
Design: Revisão Sistemática de trabalhos randomizados controlados
que comparam VNI x Terapêutica Convencional em pacientes com
insuf. Respiratória devido a exacerbação de DPOC
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
VNI na exacerbação da DPOC: impacto
na mortalidade
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
VNI na exacerbação da DPOC: impacto
na intubação
Conclusão: VNI deve ser intervenção de 1ª linha juntamente com
terapêutica medicamentosa para manejo da falência respiratória 2ª a
exacerbação de DPOC, devendo ser iniciada precocemente, com
redução de mortalidade, necessidade de IOT e falência de tratamento.
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89
VNI na crise de Asma
Diretriz - VNI
Poucos Estudos Clínicos Randomizados na literatura, não mostrando
beneficio claro e definitivo de VNI na Asma Grave.
Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Evidências
Dificuldade de realização de ECR de qualidade
Rapidez no mecanismo de deterioração clínica da Asma Grave com
Hiperinsuflação , RNC e IOT, quando comparado com DPOC.
VNI pode facilitar deposição de broncodilatadores, melhorar a obstrução
ao fluxo aéreo ( melhora de VEF1) e diminuir o esforço expiratório em
pacientes com crise asmática moderada ou acentuada quando
comparado a terapia convevcional
Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP),
PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20,
monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica
IOT recomendada se não houver melhora na 1ª ou no máximo 2ª hora após inicio
de VNI, ou a qualquer momento se apresentarem piora clínica súbita ( RNC, uso
de mm acessória)
Soroksky A, et Al. Eur Respir Rev 2010;19(115):39-45
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Scala R.. Respir Care 2010;55(5):630-637
Estudo prospectivo, randomizado. Realizado em Dep. de Emergência
Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Nasal 3h) x TTO convencional em
pacientes com asma grave
Grupos homogêmeos: VNI 15 pac x TC 15 pac
Desfecho Primário  Aumentar o VEF1 em 50% em relação ao basal
ou > 60% do predito
Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.
Resultados
Conclusão
Em pacientes selecionados, a VNI
pode:
- melhorar a função pulmonar
- diminuir a necessidade de
Internação
Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.
Estudo prospectivo, randomizado , controlado. Realizado em UTI
Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Oronasal 4h) x TTO convencional
em pacientes com asma grave
Grupos homogêmeos: VNI 28 pac x TC 25 pac
Desfechos: Primário  Aumentar o VEF1 ( 50% em relação ao basal),
tempo de internação em UTI e Hospitalar
Secundários Melhora clinica e gasométrica, falência da
terapêutica primaria e necessidade de broncodilatador
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Desfechos
Conclusão: Em pacientes com crise asmática grave, o uso de VNI pode
melhorar a função pulmonar, diminuir necessidade de broncodilatador
e tempo de internação na UTI e Hospitalar.
Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543
Destaques
O sucesso da utilização de VNI depende:
- Indicação e local adequado, equipe treinada,
- Monitorização e reavaliação  Metas claras
- Reconhecimento precoce da falha, na dúvida IOT
VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório
para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não
houver contra indicação.
VNI pode ser utilizada na crise de asma grave.
Monitorização e reavaliação são essenciais
Jamais postergar IOT
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