Käypä hoito 2013

Report
Käypä Hoito 2013 – Kuolevan potilaan
oireiden hoito
Juha Hänninen
Palliatiivisen hoidon päivä 26.4.2013
Helsinki
Mitä uutta päivityksessä?
 Saattohoidon tarve kasvaa lähivuosina.
 Oireiden, erityisesti kivun, hallinta on saattohoidossa keskeistä, ja
tavoitteena on mahdollisimman hyvä elämänlaatu.
 Päätös saattohoitoon siirtymisestä tehdään neuvotellen potilaan kanssa
ja merkitään selkeästi sairauskertomukseen. Hoitoneuvottelussa
voidaan tavata myös läheisiä.
Oireiden esiintyvyys
elämän lopussa 1(2)
− Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa, ja sitä
esiintyy seuraavasti:
•
•
•
•
•
loppuvaiheen syövissä 35−96 prosentilla
aidsissa 63−80 prosentilla
sydänsairauksissa 41−77 prosentilla
keuhkoahtaumataudissa 34−77 prosentilla
munuaissairauksissa 47−50 prosentilla.
− Hengenahdistusta esiintyy viimeisten elinviikkojen aikana 45−70
prosentilla.
− Väsymysoireyhtymää edennyttä syöpää sairastavilla esiintyy 60–90
prosentilla.
− Masennusta esiintyy palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista noin 25
prosentilla.
Oireiden esiintyvyys
elämän lopussa 2(2)
− Orgaanista sekavuustilaa (deliriumia) esiintyy edennyttä syöpää
sairastavista
• 26−44 prosentilla
• jopa 88 prosentilla viimeisinä elinpäivinään.
− Kuihtumista ja ruokahaluttomuutta (kakeksia-anoreksiaa) esiintyy 80
prosentilla.
− Pahoinvointia esiintyy parantumattomasti sairaiden potilaiden
loppuvaiheen aikana
•
•
•
•
syövissä 6−68 prosentilla
AIDS(aids)issa 43−49 prosentilla
sydänsairauksissa 17−48 prosentilla
munuaissairauksissa 30−43 prosentilla.
− Ummetusta esiintyy
• 40−63 prosentilla potilaista
• jopa 80 prosentilla opioideja käyttävistä potilaista.
WHO:n ohjeen soveltaminen
Syöpäkivun hoito
WHO:n portaiden
mukaan on tehokasta
suurimmalla osalla
syöpäpotilaista A.
• Siirry suoraan vahvaan
opioidiin, jos kipu on
voimakasta B.
• Voitaneen soveltaa myös
muun kuin syöpäkivun
hoidossa B.
•
Kolmiaskelmaiset
kipuportaat
1
Nonopioidi
± Adjuvantti
Kipu
2
Opioidi lievään tai
keski-vaikeaan
kipuun
± Nonopioidi
± Adjuvantti
3
Opioidi
keskivaikeaan tai
vaikeaan kipuun
± Nonopioidi
± Adjuvantti
Kipu jatkuva tai
voimistuva
Opioidit
− Morfiini
• edullinen perusopioidi
• vaihteleva hyötyosuus suun kautta annettuna (16−60 %)
• munuaisten vajaatoiminnassa aktiiviset metaboliitit (M6G ja M3G) kertyvät
− Oksikodoni
• stabiili hyötyosuus saadaan, kun lääke annetaan suun kautta (50−60 %)
− Fentanyylilaastari
• sopii stabiiliin kipuun
• lääkkeen vaikutus alkaa hitaasti (12−17 tuntia laastarin liimaamisesta)
o osalla potilaista laastarin vaihto 48 tunnin välein.
− Metadoni
• opioidivaikutuksen lisäksi NMDA-antagonismi sekä serotoniinin ja noradrenaliinin
takaisinoton esto
• pitkä puoliintumisaika (15−60 tuntia)
• yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa (esimerkiksi SSRI-lääkkeet)
• toisen linjan opioidi; vain kokeneiden kipulääkäreiden käytössä
Vahvan opioidin aloitus
− Erilaisia opioidien antamisen aloitustapoja:
− Vahva opioidiannos on aina titrattava potilaskohtaisesti:
• Titraus lyhytvaikutteisella suun kautta annosteltavalla opioidilla, jonka jälkeen
siirrytään pitkävaikutteiseen opioidiin vastaavalla vuorokausiannoksella (lähde: Hanks
GW ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:58793; PMID: 11237376)
− Lääkitys voidaan aloittaa myös pienellä annoksella pitkävaikutteista opioidia.
− Läpilyöntikipuun lisätään tarvittaessa lyhytvaikutteinen opioidi:
• Jatkossa pitkävaikutteinen opioidiannos =
pitkävaikutteinen/vrk + lyhytvaikutteinen/vrk.
− Suonensisäiseen annosteluun on harvoin tarvetta (esimerkiksi erityisen
nopean titrausannoksen etsimiseksi).
Läpilyöntikivun lääkitys 1(2)
− Läpilyöntikivussa pitkävaikutteisen lääkkeen rinnalle annetaan aina
lyhytvaikutteinen läpilyöntikipulääke.
− Läpilyöntikipulääke valitaan vaikutuksen alun ja keston mukaan.
− Lääke annetaan ensisijaisesti suun kautta.
• Parenteraaliset annostelureitit ovat toissijaisia (ihon alle, lihakseen,
laskimoon).
• Jatkossa mahdollisesti myös intranasaalinen ja inhaloitava annostelu.
• Transmukosaalinen annostelu vain suppealle kohderyhmälle.
Läpilyöntikivun lääkitys 2(2)
− Morfiini tai oksikoni suun kautta (morfiiniliuosta vain
ex tempore -reseptillä)
• lääkkeen vaikutus alkaa hitaasti
• kerta-annos on noin 1/6 pitkävaikutteisen opioidin vuorokausiannoksesta,
ja se on sovitettava potilaalle yksilöllisesti.
− Transmukosaalinen fentanyyli
• ei korrelaatiota pitkävaikutteisen opioidin annokseen
• yksilöllinen annostitraus
• lääkkeen vaikutus alkaa nopeammin kuin suun kautta otettavien lääkkeiden
vaikutus
• vaatii valmisteen aktiivista liikuttelua poskien limakalvoilla; kuiva suu
haittaa käyttöä.
− Tulevaisuuden lääkehoitoja:
•
•
intranasaaliset opioidit (morfiini, fentanyyli), ketamiini
transdermaalisen fentanyylin iontoforeesi.
VARAUDU AINA LÄPILYÖNTIKIPUIHIN!
PITKÄVAIKUTTEINEN
(depottabl,laastari)
50% / 30%
Mo 300mg
jos lisälääke >3 x
+
NOPEAVAIKUTTEINEN (liuos,tabl)
1/6
Mo 50mg
Kun perusopioidilääkitys ei sovi / riitä
− Mikäli tavanomainen opioidilääkitys ei lievitä kipuja tai lääkitys aiheuttaa haittoja,
kokeile seuraavia vaihtoehtoja:
• Opioidirotaatio
o Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia C.
o Erityisesti vaikeissa kiputiloissa vaihto metadoniin saattaa olla hyödyllistä.
• Spinaalinen kivunhoito
o Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden
kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa C.
• Ketamiini opioidin rinnalle
o Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla D.
• Sädehoito
o Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua 80 prosentilla
potilaista.
Erikoistekniikat
Systemaattinen katsaus 2011:
Kurita GP, Kaasa S, Sjögren P. Spinal opioids in adult patients with cancer pain: A systematic rewiev: A European Palliative Care Research
Collaborative (EPCRC) Opioid Guidelines Project. Palliative Medicine 2011 25(5) 560-577 2010.
”Spinaaliset opioidit ovat todennäköisesti
tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden
kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa.”
(Ei yhtään RCT:ä) [C]
SPINAALISEN Mo-HOIDON
MUUNNOSTAULUKKO
 Suun kautta
> 300 mg
 Ihon alle
> 100 mg
 Epiduraalisesti > 20 mg
 Intratekaalisti > 2 mg
(Eero Vuorinen)
Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus
(kakeksia-anoreksia)
− Kakeksia-anoreksia on monimutkainen metabolinen oireyhtymä, jota
kuvastaa
• etenevä tahaton laihtuminen (primaari kakeksia) tai
• ravinnon vähyydestä johtuva laihtuminen (sekundaari kakeksia).
− Megesteroliasetaatilla on vaikutusta loppuvaiheen
ruokahaluttomuuden hoidossa A.
• Medroksiprogesteroniasetaatti (500 mg/vrk) nostaa painoa lisäämällä
rasvakudosta.
• Lääkkeen käyttöön liittyy lisääntynyt turvotus ja laskimotukosriski.
− Kortikosteroidit lisäävät ruokahalua.
• Deksametasonia (3−6 mg/vrk suun kautta) voidaan kokeilla
ruokahaluttomuuden lyhytaikaiseen hoitoon (vaikutuksen kesto on alle
kaksi kuukautta).
Muut lääkkeet ruokahaluttomuuden
hoidossa
 Prokineetit – metoklopramidi
 gastropareesissa
 Psyykelääkkeet
 esim. mirtatsapiini
 Anaboliset steroidit
 Nandroloni (Deca-Durabolin im.)
 Kannabinoidit (Suomessa ei käytössä)
 dronabinoli
 progestiineja heikompi
 ei näyttöä painonnoususta
Pahoinvoinnin hoito
 Syyn mukainen jos mahdollista
 Tarvittaessa kombinoidaan useamammalla vaikutusmekanismilla
vaikuttavia lääkkeitä
 Esimerkki
 Aloitetaan metoklopramidilla
  Vaihdetaan tehokkaampi dopamiini-antagonistiin
haloperidoliin
 Liitetään toinen lääke rinnalle
 kortikosteroidi tai 5HT3 salpaaja
 tai vaihdetaan jos ei ole ollut tehoa
 Antihistamiini syklitsiini, 5HT3 salpaaja
 Erityistilanteissa
 Limaisuus: antikolinergi skopolamiini
 Ahdistuneisuus: loratsepaami
(Tiina Saarto)
Malignin suolitukoksen
konservatiivinen hoito
 Tukos usein vain osittainen tai toiminnallinen
 Vähentämällä suolen eritystä
 somatostatiini, antikolinergi
 Vähentämällä suolen peristaltiikkaa
 antikolinergi, Mo
  oksentelu vähenee ja suolen sisältö hiljalleen ”valuu” alaspäin
 Mahdollistaa kevyen per os ravitsemuksen
 Ohessa kivun ja pahoinvoinnin hoito
(Tiina Saarto)
Väsymysoireyhtymä (fatigue)
− Väsymysoireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, johon liittyvät
• suorituskyvyn heikkeneminen, energian vähyys, heikkous, väsyneisyys,
uneliaisuus, motivaation puute, kyllästyneisyys ja apatia.
• Depression suhteen erotusdiagnostiikka on hankalaa.
− Hoidettavat syyt, kuten anemia, metaboliset häiriöt, kilpirauhasen vajaatoiminta ja
infektio, on erotettava varsinaisesta väsymysoireyhtymästä.
− Väsymykselle altistavia lääkkeitä ovat
• keskushermostolääkkeet (opioidit, anksiolyytit)
• steroidit (pitkäaikaiskäytössä aiheuttaa myopatiaa).
− Loppuvaiheen syöpää sairastavilla väsymysoireyhtymän hoidossa psykostimulantti
modafiniililla on ilmeisesti vaikutusta B.
Kutinan hoito
− Endoskooppinen operaatio (stenttaus) on ensisijainen kolestaattisen
kutinan hoito.
− Lääkehoito
• Lääkehoidolla voitaneen vaikuttaa kutinaan, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D.
• Paikallishoitona 1-prosenttinen mentoliliuos tai 2.5-prosenttinen lidokaiiniliuos tai -geeli
•
•
•
•
saattaa helpottaa hetkellisesti. Myös paikallista kortisonivoidetta voidaan käyttää.
Gabapentiini tai pregabaliini saattavat helpottaa neuropaattista kutinaa.
Paroksetiinilla ja mirtatsapiinilla saattaa olla vaikutusta serotoniinivälitteisessä kutinassa.
5-HT3-antagonisteilla saattaa olla vaikutusta opioidikutinaan. Spinaaliseen annosteluun
lisätty bupivakaiini saattaa vähentää spinaalisesti annostellun morfiinin aiheuttamaa
kutinaa.
Opiodiantagonistit naloksoni ja naltreksoni saattavat vähentää opioidien aiheuttamaa
kutinaa.
Hikan lääkehoito
Lääke
Annos/vrk
Huomioitavaa
Baklofeeni
5–10 mg x 3 suun kautta
Eniten näyttöä tehosta
Klooripromatsiini
12.5–25 mg x 1–2 suun kautta tai lihakseen
Metoklopramidi
10–20 mg x 3 suun kautta
tai 5–10 mg x 2–3 laskimoon
Maha-suolikanava-peräisessä
hikassa suositeltava
Omepratsoli
20 mg x 2 suun kautta
Maha-suolikanava-peräisessä
hikassa suositeltava
Nifedipiini
10 mg x 1–3 suun kautta
Gabapentiini
300 mg x 3 suun kautta
Haloperidoli
1–2 mg x 2–3 suun kautta
tai 1–2 mg lihakseen
Raportoitu vain
yksittäistapauksia
Karbamatsepiini
(100)–200 mg x 3 suun kautta
Raportoitu vain
yksittäistapauksia
Fenytoiini
100–(200) mg x 3 suun kautta
Raportoitu vain
yksittäistapauksia
Amitriptyliini
25–75 mg suun kautta iltaisin
Raportoitu vain
yksittäistapauksia
© Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito
Opioidit
hengenahdistuksen hoidossa

Morfiinista on paras näyttö, mutta kaikki käyvät

Inhaloidusta opioidista ei tutkimusnäyttöä

Annokseen ja antoreittiin vaikuttaa:





Aikaisempi opioidiannos ! (Onko käytössä vai ei?)
Yleistila
Ikä
Muut sairaudet (Maksan ja munuaisten toiminta)
Hengenahdistuksen vaikeus
(Juho Lehto)
Hengenahdistus ja opioidit
− Opioidien käyttö ilmeisesti vähentää parantumattomasti sairaiden
hengenahdistusta B.
− Opioidin annostukseen ja antotapaan vaikuttavat
•
•
•
potilaan ikä ja yleistila
mahdollinen opioiditoleranssi
hengenahdistuksen voimakkuus.
− Opioideista morfiini on tavanomainen valinta, koska siitä on eniten
tutkimusnäyttöä. Hengenahdistuksen hoitoon voidaan käyttää myös
muita vahvoja opioideja, kuten oksikodonia tai hydromorfonia.
Anksiolyytit
hengenahdistuksen hoidossa
−
Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää
tutkimusnäyttöä, mutta niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voi harkita,
jos muut keinot eivät tuo riittävää apua C.
−
Bentsodiatsepiinit saattavat olla hyödyllisiä hengenahdistuksessa, jonka taustalla on
ahdistuneisuutta.
−
Bentsodiatsepiinien kerta-annoksina on käytetty esimerkiksi
• loratsepaamia 0,5–2 mg suun kautta, laskimoon tai ihon alle
• diatsepaamia 5–10 mg suun kautta tai 2,5–5 mg laskimoon tai ihon alle
• klonatsepaamia 0,25–2 mg suun kautta
• midatsolaamia 0,5–1 mg laskimoon, tarvittaessa toistaen.
Happi
Kuolevan potilaan oireiden hoito
Käypähoito 2012
Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny hypoksiaa (A)
Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta (C)
Sädehoito
Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita
(veriyskä, yskä, rintakehän kipu ja hengenahdistus) (B). Myös kertasädehoito on tehokasta.
Palliatiivisen sedaation toteuttaminen
 indikaation varmistaminen, hoitopäätöksen tekeminen
 henkilökunnan opastaminen, yksityiskohtaiset suulliset & kirjalliset ohjeet
 ketä konsultoidaan ongelmatilanteissa, yhteystiedot
 sairaskertomukseen kirjaaminen:
 päätös, perustelut, toteutus, seuranta, keskustelut
 neste/ravitsemushoito? (sedaatiot yleensä lyhytkestoisia)
Sedaation teho ja turvallisuus
 4/37 tutkimusta raportoi tehosta ja turvallisuudesta
 sedaation vaikutus hyvä 67- 92% potilaista
 sedaation saavuttaminen 140 min (60 min-48h), 49% heräämisiä myöhemmin
 vakava komplikaatio 22% potilaista (hengitys/verenkierto)
 vakavia komplikaatioita useammin pt:lla, joilla indikaationa delirium tai esiintyi
agitaatiota

similar documents