Responsabilité individuelle des patients

Report
Comment éviter une privatisation
croissante des soins de santé
Christian LEONARD
(KCE, UCL, UN, HELHa)
Soins de santé: finances, solidarité et réformes
institutionnelles
Colloque organisé en hommage à Michel Barbeaux
Louvain-la-Neuve - 05 octobre 2013
1
PRIVATISATIONS
2
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
3
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
4
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
5
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
EXPLICITES
6
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
7
Privatisations implicites


Nous entendrons par ‘privatisations
implicites’ des dépenses collectives et en
particulier sociales, toute mesure qui a pour
effet, volontaire ou involontaire mais
implicite, d’augmenter à court ou moyen
termes la participation individuelle des
assurés sociaux dans les coûts relatifs à
la couverture des aléas sociaux
Une de ces manifestations: le transfert de
responsabilité ou pseudo-responsabilité
8
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
REDUCTIONS DE RECETTES
9
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
REDUCTIONS DE RECETTES
10
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
11
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
12
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
13
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
14
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
15
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
INDIVIDUELLES
CARE
16
Définition du ‘care’ selon J. Tronto
& B. Fisher
“Une activité générique qui comprend tout ce
que nous faisons pour maintenir, perpétuer et
réparer notre “monde”, de sorte que nous
puissions y vivre aussi bien que possible. Ce
monde comprend nos corps, nous-mêmes et
notre environnement, tous les éléments que
nous cherchons à relier en un réseau
complexe, en soutien à la vie”
Joan Tronto, Un monde vulnérable – Pour une politique du care, La
Découverte, 2009, Paris, p.13
Première parution dans:
Berenice Fisher et Joan Tronto, 1990, Toward a feminist theory of caring, in
E. Abel et M. Nelson (dir.), Circle of Care, Suny press, Albany, 1990
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
INDIVIDUELLES
COLLECTIVES
CARE
18
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
INDIVIDUELLES
COLLECTIVES
CARE
INFORMATION
19
http://www.hon.ch/Global/pdf/Khresmoi/KRESMOI_internet_health_search_information_HON.pdf
20
La responsabilité individuelle: opinion de la population et
effet d’une information
Université des Ainés 04 mars 2010
(n = 317) (127 H & 175 F)
(Age moyen: 69.2 ans - St D: 8.8 ans)
AVANT (APRES)
1.
L’état de santé des individus est
souvent lié à leur style de vie
2.
Au plus notre style de vie influence
notre état de santé, au plus nous devrions
supporter les coûts des soins
3.
Il est impossible de déterminer dans
quelle mesure les malades sont
responsables de leurs affections
4.
Chacun doit recevoir la même
couverture financière de ses soins quel que
soit son style de vie
Je ne suis Je ne suis
pas du tout
pas
d’accord
d’accord
Je ne suis ni
d’accord ni pas
d’accord
Je suis
d’accord
Je suis tout-àfait d’accord
8% (13%)
20% (19%)
59% (54%)
12% (10%)
8% (16%) 32% (45%)
29% (21%)
27% (16%)
3% (2%)
2% (3%) 17% (11%)
27% (17%)
46% (55%)
8% (15%)
2% (3%)
22% (12%)
49% (57%)
14% (19%)
5% (7%)
4% (5%)
1% (1%)
53% (48%)
17% (17%)
21
4% (1%)
1% (4%)
14% (8%)
5.
J’ai tendance à utiliser des soins de
santé qui ne sont pas vraiment nécessaires
52% (47%) 37% (40%)
6.
Les autres ont tendance à utiliser
des soins de santé qui ne sont pas vraiment
nécessaires
4% (10%) 22% (24%)
La responsabilité individuelle: opinion des prestataires et
effets d’une information
Prescrire 28 & 29 mai 2010
Je ne suis pas Je ne suis
Je ne suis ni
(n = 126) (53 H & 73 F)
du tout
pas
d’accord ni pas
(Age moyen: 46.5 ans – St D: 10.8 ans)
d’accord
d’accord
d’accord
AVANT & (APRES)
1.
L’état de santé des individus est
souvent lié à leur style de vie
0% (3%)
Je suis
d’accord
Je suis tout-àfait d’accord
8% (12%)
20% (27%)
56% (47%)
17% (12%)
27% (40%) 43% (39%)
17% (15%)
9% (4%)
4% (2%)
2.
Au plus notre style de vie influence
notre état de santé, au plus nous devrions
supporter les coûts des soins
3.
Il est impossible de déterminer dans
quelle mesure les malades sont
responsables de leurs affections
3% (3%)
22% (19%)
23% (14%)
38% (48%)
13% (16%)
1% (1%)
12% (10%)
10% (5%)
37% (44%)
40% (40%)
26% (19%)
44% (49%)
9% (9%)
17% (20%)
4% (3%)
5% (9%)
22% (28%)
35% (29%)
29% (28%)
9% (7%)
4.
Chacun doit recevoir la même
couverture financière de ses soins quel que
soit son style de vie
5.
J’ai tendance à utiliser des soins de
santé qui ne sont pas vraiment nécessaires
6.
Les autres ont tendance à utiliser des
soins de santé qui ne sont pas vraiment
nécessaires
22
PRIORITES DE SANTE
EXPLICITES
PRIVATISATIONS
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
INDIVIDUELLES
CARE
COLLECTIVES
SOLIDARITE
du SYSTEME
INFORMATION
23
Lien ‘sécurité sociale’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)
% qui répondent que la paresse est une
cause de la pauvreté (Tchernia, 2013, p.47)
70
République tchèque
65
Hongrie
60
55
République
slovaque
Pologne
Royaume-Uni Portugal
Slovénie
50
45
Grèce
Estonie
Allemagne
Luxembourg
Pays-Bas
40
Espagne
Irlande
Italie
Belgique
Finlande
35
Danemark
30
R² = 0.3733
Suède
France
25
20
15.0
17.0
19.0
21.0
23.0
25.0
27.0
29.0
31.0
Dépenses sociales publiques
en % du PIB (OCDE)
24
Lien ‘sécurité sociale’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)
% qui répondent que la paresse est une
cause de la pauvreté (Tchernia, 2013, p.47)
70
République tchèque
65
Hongrie
60
55
République
slovaque
Pologne
Royaume-Uni Portugal
Slovénie
50
45
Grèce
Estonie
Pays-Bas
40
35
30
25
20
15.0
Allemagne
Luxembourg
Espagne
Irlande
Finlande
Danemark
« Au moins on est
‘responsabilisant’, au plus les
dépenses publiques sont
développées »
17.0
19.0
Italie
Belgique
21.0
23.0
R² = 0.3733
25.0
27.0
Suède
29.0
France
31.0
Dépenses sociales publiques
en % du PIB (OCDE)
25
% qui répondent que la paresse est une
cause de la pauvreté (Tchernia, 2013, p.47)
Lien ‘inégalités de revenus’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)
70
65
République tchèque
60
55
Hongrie
Slovénie
Royaume-Uni
Pologne
République slovaque
50
Luxembourg
45
40
Belgique
35
Finlande
Danemark
Grèce
R² = 0.0376
Suède
30
25
0.230
Estonie
Espagne
Allemagne
Italie
Irlande
Pays-Bas
France
0.250
0.270
0.290
0.310
0.330
0.350
Indice de Gini (Revenu disponible) (OCDE)
26
% qui répondent que la paresse est une
cause de la pauvreté (Tchernia, 2013, p.47)
Lien ‘inégalités de revenus’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)
70
65
République tchèque
60
55
La propension à responsabiliser
serait indépendante du niveau
d’inégalité
Hongrie
Slovénie
Royaume-Uni
Pologne
République slovaque
50
Luxembourg
45
40
Belgique
35
Finlande
Danemark
Grèce
R² = 0.0376
Suède
30
25
0.230
Estonie
Espagne
Allemagne
Italie
Irlande
Pays-Bas
France
0.250
0.270
0.290
0.310
0.330
0.350
Indice de Gini (Revenu disponible) (OCDE)
27
Taxes, cotisations, transferts et réduction des inégalités
0.6
0,542
0.5
0.4
0,414
0,279
0.3
1985
2005
0.2
0,227
0.1
0
Gini revenus primaires
Belgique
Gini revenus disponibles
Belgique
Source: Income redistribution (reduction of Gini ) in 20 countries (Wang
et.al., International Journal of Social Welfare, 2013
28
Taxes, cotisations, transferts et réduction des inégalités
0.6
0,542
0.5
Les inégalités augmentent mais
les taxes et transferts sont plus
‘performants’ pour les réduire
0.4
0,414
0,279
0.3
1985
2005
0.2
0,227
0.1
0
Gini revenus primaires
Belgique
Gini revenus disponibles
Belgique
Source: Income redistribution (reduction of Gini ) in 20 countries (Wang
et.al., International Journal of Social Welfare, 2013
29
Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in
European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick
and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203
30
La propension à
redistribuer serait
croissante avec
l’inégalité des
revenus
Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in
European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick
and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203
31
Figure 4 Predicted RPI and material status in different inequality regimes –
nonparametric lowess smoothing
Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in
European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick
and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203
32
Figure 4 Predicted RPI and material status in different inequality regimes –
nonparametric lowess smoothing
Mais au plus on est
‘nanti’ au moins cette
propension à
redistribuer serait
élevée
Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in
European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick
and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203
33
Le financement des soins de santé est
de moins en moins progressif (juste)
Indicators of
progressivity
Ratio
proportional
receipts/total
receipts
Ratio
progressive
receipts/total
receipts
Ratio regressive
receipts/total
receipts
2005
2006
2007
2008
final
final
final
provisional
accounts accounts accounts accounts
2009
provisional
accounts
2010
budget
2011
budget
71,1%
71,0%
72,0%
70,6%
69,4%
64,8%
61,4%
18,9%
19,0%
18,0%
17,3%
17,2%
19,4%
18,4%
10,0%
10,0%
10,0%
12,1%
13,4%
15,8%
20,2%
Source: Deuxième rapport KCE sur la performance du système de soins belge
34
35
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
EXPLICITES
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
COLLECTIVES
INDIVIDUELLES
CARE
EFFICACITE
&EFFICIENCE
des
PRESTATIONS
SOLIDARITE
du SYSTEME
INFORMATION
36
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
EXPLICITES
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
COLLECTIVES
INDIVIDUELLES
CARE
DEMOCRATIE &
PARTICIPATION
(citoyens &
patients)
EFFICACITE
&EFFICIENCE
des
PRESTATIONS
SOLIDARITE
du SYSTEME
INFORMATION
37
38
http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_195C_citizen_and_patient_participation_0.pdf
39
Résultats d’un ‘Delphi Survey’ des stakeholders impliqués
(ou pas encore) dans le processus de décision
http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_195C_citizen_and_patient_participation_0.pdf
40
Participer oui, mais comment?
41
L’individu ne serait pas ‘rationnel’










Effets d’amorçage, idéomoteur , d’illusion de la vérité , de halo , d’ancrage,
de dotation, de défense du statu quo , de surestimation et surévaluation des
évènements rares, de négligence du dénominateur , de disposition, des
coûts irrécupérables , de crainte du regret , du ‘compromis tabou’ , de
renversement des préférences , de cadrage
Heuristiques de l’affect, de la disponibilité
Loi des petits nombres, disponibilité et affect, cascade de disponibilité,
régression vers la moyenne,
Erreurs de prévision affective, conjonction
Biais rétroactif, du résultat
Illusions de talent, des experts, de concentration
Prédominance de la négativité (Bad Is Stronger than Good)
Utilité expérimentée et utilité de décision & moi expérimentant et moi
mémoriel
Peak-end rule (règle ‘pic-fin’), théorie de Bernouilli et les ‘points de
référence’ & l’aversion à la perte (théorie des perspectives)
Négligence de la durée
42
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
EXPLICITES
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
COLLECTIVES
INDIVIDUELLES
CARE
DEMOCRATIE &
PARTICIPATION
(citoyens &
patients)
EFFICACITE
&EFFICIENCE
des
PRESTATIONS
SOLIDARITE
du SYSTEME
INFORMATION
43
‘Politiser’ le care




Conscientiser les institutions
Formation des prestataires
Financement des actes intellectuels versus
techniques
Prévention quaternaire “Action menée pour
identifier un patient ou une population à risque
de surmédicalisation, le protéger
d’interventions médicales abusives, et lui
proposer des procédures de soins
éthiquement et médicalement acceptables”
(Jamoulle, M., Ethica Clinica, Juin 2013)
44
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
EXPLICITES
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
COLLECTIVES
INDIVIDUELLES
CARE
DEMOCRATIE &
PARTICIPATION
(citoyens &
patients)
EFFICACITE
&EFFICIENCE
des
PRESTATIONS
SOLIDARITE
du SYSTEME
INFORMATION
45
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
EXPLICITES
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
COLLECTIVES
INDIVIDUELLES
CARE
<>Mérite
positif et
négatif
DEMOCRATIE &
PARTICIPATION
(citoyens &
patients)
EFFICACITE
&EFFICIENCE
des
PRESTATIONS
SOLIDARITE
du SYSTEME
INFORMATION
RESPONSABILITE INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE ‘REELLES’
46
PRIORITES DE SANTE
PRIVATISATIONS
EXPLICITES
IMPLICITES
RESPONSABILISATION
PSEUDO-RESPONSABILISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
INEGALITES
sociales
CIRCONSTANCES
individuelles
LIBERTE ‘REELLE’
CONDITIONS de CONCRETISATION
COLLECTIVES
INDIVIDUELLES
CARE
DEMOCRATIE &
PARTICIPATION
(citoyens &
patients)
EFFICACITE
&EFFICIENCE
des
PRESTATIONS
SOLIDARITE
du SYSTEME
INFORMATION
RESPONSABILITE INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE ‘REELLES’
47

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