Presentacion UCIN - Servicio de Salud Coquimbo

Report
• Objetivos de las Guías de tratamiento UCIN:
•
Disponer de una fuente de consulta para definir y enfrentar la atención
de los recién nacidos de la región con un criterio unitario.
•
Contribuir a la formación y al mejor desempeño de los profesionales que
nos desempeñamos en el campo de la Neonatología
•
Contribuir a optimizar la atención de los recién nacidos utilizando los
mejores métodos de diagnóstico y tratamiento a nuestro alcance y
disminuir la variabilidad en el manejo de los neonatos de nuestra región.
Las guías pretenden dar un enfoque
práctico para el manejo de recién nacidos y
están dirigidas a los profesionales que los
asisten, especialmente a los médicos que
laboran en Servicios de Neonatología.
También están pensadas en como enfrentar
la atención de los recién nacidos en
Hospitales de menor complejidad de la
región y se basan en la revisión de la de la
evidencia médica publicada y en la
experiencia adquirida durante 20 años de
atención de recién nacidos en nuestro
Hospital. .
GUIAS DE TRATAMIENTO
UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE LA SERENA
2013-2014
•
Autores:
Dr Andrés Peña Valdés
*
Dra Tania Bravo Urzúa
Dr Fernando Carvajal Encina **
Dr Domingo Fuentes Villar
Dr Ernesto Gajardo Muñoz
Dra Consuelo Gayoso Oyarzo
Dr Guillermo Guerrero Guerrero
Dra Dora Guzmán Linares
Dr Haroldo Gaínza Herrera
Dra Ivette González Peña
Dra Isabel Isla Coloma
Dr Sergio Larraguibel Peña
Dra Alejandra Letelier Muñoz
Dr Rodolfo Pedreros Becerra
Dra Alejandra Pérez Yáñez
Dr Sergio Puebla Molina
Dr Claudio Ramirez Anselme
Dra Silvia Serrano Núñez
Dr Patricio Vargas Reyes
Dra Nancy Vega González
EU Claudia Muñoz Cortés
EU Paloma Pulgar Banda
Kgo. Alonso Illanes
* (Coordinador Residentes y Editor Guías)
** (Jefe de Servicio)
Capítulos
Páginas
1. Criterios de admisión Unidad paciente crítico neonatal
2. Atención inmediata
3. Atención del recién nacido en puerperio y criterios de alta
4. Termoprotección
5. Reanimación neonatal
6. Asfixia perinatal
7. Nutrición del recién nacido hospitalizado
8. Prematurez
9. Manejo inicial del prematuro extremo
10. Recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) y RCIU.
11. Manejo de líquidos y electrolitos
12. Trastornos hidroelectrolíticos y ácido – base
13. Trastornos metabólicos
14. Errores congénitos del metabolismo
15. Hijo de madre diabética
16. Hijo de madre adicta a drogas
17. Recién nacido y síndrome hipertensivo del embarazo
18. Trastornos tiroideos
19. Hiperplasia suprarrenal congénita
20. Infecciones bacterianas
21. Infecciones congénitas y perinatales: Síndrome de TORCH
22. Sífilis congénita
23. Manejo del recién nacido hijo de madre VIH positivo
24. Infección por hongos
25. Infecciones por virus respiratorio sincicial
26. Shock séptico en neonatología
27. Estrategias de manejo: infecciones asociadas a la atención sanitaria
28. Insuficiencia respiratoria
29. Síndrome de distrés respiratorio
30. Ventilación neonatal
31. Hipertensión pulmonar
32. Displasia broncopulmonar
33. Apneas en el recién nacido
34. Ductus arterioso persistente
35. Insuficiencia cardiaca
36. Cardiopatías congénitas cianóticas
6 - 9
10 - 15
16 - 25
26 - 36
37 - 50
51 - 61
62 - 69
70 - 72
73 - 83
84 - 91
92 - 97
98 - 101
102 - 113
114 - 123
124- 127
128 - 133
134 - 136
137 - 140
141 - 142
143 - 161
162 - 173
174 - 180
181 - 184
185 - 188
189 - 192
193 - 198
199 - 205
206 - 211
212 - 233
234 - 252
253 - 255
256 - 260
261 - 266
267 - 272
273 - 278
279 - 281
41. Hemorragia intracraneana
42. Leucomalacia periventricular
43. Hiperbilirrubinemia neonatal
44. Poliglobulia
45. Anemia
46. Alteraciones de la coagulación
47. Criterios para transfusión de sangre y hemoderivados
48. Manejo del dolor
49. Recién nacido quirúrgico: rol del neonatólogo
50. Atresia esofágica
51. Obstrucción intestinal
52. Malformaciones anorrectales
53. Urgencias urológicas
54. Onfalocele y gastrosquisis
55. Enterocolitis necrotizante
56. Retinopatía del prematuro
57. Enfermedad óseo-metabólica del prematuro
58. Malformaciones congénitas
59. Patología neuroquirúrgica
60. Traumatismos del parto
61. Trastornos ortopédicos del recién nacido
62. Dermatología neonatal
63. Ética Limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
64. Transporte (traslado) de recién nacidos
65. Cuidados de enfermería centrados en el desarrollo
66. Cuidados centrados en el desarrollo: perspectiva kinesiológica
67. Procedimientos frecuentes en neonatología
66. Medicamentos de uso frecuente en neonatología
67. Antimicrobianos en neonatología
68. Clasificación del Recién Nacido
300 - 305
306 - 308
309 - 319
320 - 322
323 - 327
328 - 337
338 - 342
343 - 356
357 - 359
360 - 361
362 - 368
369 - 370
371 - 374
375 - 377
378 - 381
382 - 387
388 - 390
391 - 394
395 - 399
400 - 404
405 - 409
410 - 415
416 - 425
426 - 436
437 - 441
442 - 443
444 - 450
451 - 460
461 - 469
470 - 470
69. Anexos
Anexo I: Madurez neuromuscular y física: Nuevo score de Ballard
Anexo II: Manejo respiratorio neonatal
Anexo III: Valores de presión arterial
Anexo IV: Manejo de la hiperbilirrubinemia
Anexo V: Curvas de crecimiento
Anexo VI: Grafico ponderal según peso al nacer
471 - 471
472 - 474
475 - 475
476 - 477
478 - 478
479 - 479
1. Criterios de admisión Unidad de Paciente Crítico Neonatal
Dr. Fernando Carvajal, Dr. Andrés Peña
______________________________________________________________________________________________
Definiciones Rama de Neonatología:
Servicio o Unidad de Neonatología: Sección intrahospitalaria que garantiza la cobertura
asistencial de los pacientes neonatos, la asistencia y reanimación en la sala de partos o pabellón e
incluye la atención del recién nacido que se encuentra en sala de puerperio con su madre.
Período de atención neonatal: Desde el punto de vista operacional se considera desde el
momento del nacimiento hasta las 44 semanas de edad post concepcional, con un mínimo de 28
días y sin restricciones de peso al nacer. Los pacientes hospitalizados mayores de 44 semanas de
edad post-concepcional deben derivarse al Servicio de Pediatría por haber superado el período de
atención neonatal y la patología propia del neonato y corresponden por definición a pacientes
crónicos pediátricos.
Neonato crítico: recién nacido enfermo cuya condición patológica afecta uno o más sistemas, que
pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad, que
hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital
avanzado.
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Dependencia destinada a proporcionar cuidado médico y de
enfermería permanente y oportuna a pacientes críticos inestables. Cuenta con atención médica
permanente, así como tecnología de alta complejidad
Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI): Dependencia destinada al manejo de pacientes estables
que requieren para su cuidado de monitoreo no invasivo, vigilancia y manejo de enfermería
permanente además de cuidados médicos.
Unidad de Cuidados Básicos: Dependencia destinada al manejo de pacientes totalmente estables,
sin riesgo conocido y que están hospitalizados por estudio o tratamiento de patologías no
complejas en espera de condiciones para el alta.
Ingreso a UTI Neonatal:
1.1.
a)
b)
c)
d)
Pacientes trasladados de UCI una vez superado su periodo crítico.
Todo aquel paciente critico estable con riesgo potencial que requiere de observación,
monitorización y atención variable de acuerdo a evolución.
Pacientes con enfermedades agudas o crónicas reagudizadas que requieren monitorización y
cuidados de mediana complejidad en forma contínua.
Paciente post-operados estables, sin requerimientos de ventilación mecánica y/o drogas
vasoactivas.
Entre este tipo de pacientes se encuentran:








RN de término o prematuros hospitalizados en UCI que:
o No requieran apoyo de ventilación asistida invasiva o no invasiva
o Estabilizados hemodinámicamente, metabólicamente y desde el punto
hidroelectrolítico y ácido- base.
o Con SDR en regresión , con FiO2 < de 0,3
o Sin apneas en últimas 48 horas
o Con NP menor del 50% del aporte total.
o Con Encefalopatía hipóxico-isquémica superada, sin convulsiones
o Con infección controlada.
RN con SDR agudo con requerimientos de FiO2<0,35
RN con alimentación parenteral
RN con alimentación por bomba a través de sonda enteral o gástrica
RN que han superado el post operatorio inmediato y no requieran apoyo ventilatorio ni
hemodinámico.
RN hijo de madre diabética insulinodependiente con hipoglicemia severa.
RN con Poliglobulia que requiera eritroféresis
RN que requiera monitoreo cardio-respiratorio, y de Saturación de 02 en forma continua
Deberán ser resueltas en una Unidad de Cuidados Básicos:






RN prematuro en crecimiento, estabilizado, sin NP, en cuna y sin requerimientos de
monitoreo cardiorrespiratorio ni de SatO2 permanente.
RN prematuro con patología respiratoria crónica con mínimo requerimiento de O2
RN prematuro > 32 semanas y/o >1500 g., que se encuentra estable, sin requerimientos
de monitoreo cardiorrespiratorio ni de SatO2 permanente.
RN que requiera estudio y/o una observación más acuciosa.
RN con depresión neonatal moderada, que no requiera apoyo ventilatorio ni
hemodinámico
RN de término con patología :
a. Infecciosa (Respiratoria, TORCH, VDRL +, VIH).
b. Metabólica: hipocalcemia, hipoglicemia.
c. Hematológica: anemia u otras para estudio.
d. Hiperbilirrubinemia en fototerapia, sin riesgo conocido.
e. Síndrome febril en estudio




RN con genopatías estabilizadas que requieran estudio.
Malformaciones incompatibles con la vida (anencefalia).
Malas condiciones maternas y casos sociales calificados.
RN con riesgo de infección neonatal (infección ovular, Rotura Prematura de Membranas,
Hijo de madre portadora de Streptococo Grupo B).
5. Reanimación neonatal
Dr. Fernando Carvajal
_______________________________________________________________________________
Principios para una reanimación exitosa.
Depende de la anticipación o inmediato reconocimiento del niño que necesita ser
reanimado, del rápido inicio del proceso y de su adecuado desarrollo.
1. Anticipación:
En los embarazos de alto riesgo, la madre debe ser trasladada antes del parto a un
centro con capacidad de realizar una reanimación neonatal avanzada y que disponga de una
unidad de cuidados intensivos neonatales. Si no es posible el traslado materno, en todo hospital
donde haya partos debe existir personal capaz de realizar todas las maniobras de reanimación y
la estabilización posterior del recién nacido para el traslado a un centro adecuado.
2. Información:
Se debe buscar en forma proactiva la información respecto de factores de riesgo
prenatales o intra - parto de depresión neonatal, medicamentos administrados a la madre y
condición fetal.
3. Personal entrenado y coordinado
En todo parto debe haber personas responsabilizadas de la atención del neonato con
capacitación en reanimación neonatal:

Partos de bajo riesgo: al menos una persona entrenada en maniobras de reanimación
neonatal inicial y localizable otra persona capaz de realizar la reanimación completa.
Diagrama de flujo de la reanimación
62. Transporte (Traslado) de recién nacidos
Dr. Andrés Peña
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Organización sistema de traslado del RN:
A.- Indicaciones de traslado
Las condiciones que requieren un traslado a UPCN son:
1. RN prematuro < 32 semanas de Edad Gestacional y/ó <1500 g. al nacer
2. Prematuro con patología.
3. SDR progresivo de cualquier causa, si no se cuenta con la capacidad de monitorizar
oxigenoterapia y gases en sangre ni posibilidad de apoyo ventilatorio.
4. Cardiopatía congénita cianótica y/o insuficiencia cardiaca.
5. Cuadros quirúrgicos agudos.
6. Alteraciones metabólicas refractarias a tratamiento habitual.
7. Reanimación neonatal avanzada por más de 10 minutos y/o Apgar <5 a los 5 minutos.
8. Septicemia con o sin meningitis neonatal.
9. Convulsiones neonatales de causa no precisada.
10. Apneas severas o recurrentes.
11. Trastornos hematológicos (Enfermedad hemolítica; trombocitopenia severa).
12. Malformaciones congénitas que requieran tratamiento en período neonatal.
13. RN que evoluciona mal, sin causa aparente
B.-Planificación y coordinación:
El traslado debe decidirse entre el médico tratante y los médicos de la Unidad de referencia
(residente neonatal), de acuerdo al planteamiento diagnóstico, terapia propuesta y disponibilidad
de cupo. Por lo tanto, es imprescindible un contacto telefónico inicial previo a su traslado a
nuestro Hospital.
Fono directo UPC neonatal
Red pública: 051- 2333365
Red MINSAL: 513365
D.-Equipo de traslado (Personal capacitado)
El personal a cargo del traslado debe estar entrenado en cuidados neonatales avanzados.
Idealmente debe estar constituido por médico y enfermera(o) capacitados (manejo de la vía aérea,
colocación drenaje pleural, instalación de vía venosa, administración de infusiones y
medicamentos) además de técnico paramédico y personal de movilización con adiestramiento en
traslado de pacientes.
Ellos pueden trabajar exclusivamente en traslado (SAMU) o desempeñar labores en alguno de los
centros del área. En nuestro protocolo de traslado, están definidos los roles de cada uno de los
miembros del equipo de traslado.
Los criterios para que un médico capacitado integre el equipo:




Recién nacido con FiO2 > 0,40
Ventilación mecánica: IMV o CPAP nasal
Uso de dopamina, dobutamina o prostanglandina
Tiempo de desplazamiento mayor de 2 horas
E.-Equipamiento e insumos:
Incubadora de transporte (dotada de batería autónoma y capacidad de conexión a red eléctrica
fija y móvil, además de tubo de oxígeno y aire comprimido, manguillas en ventanas de acceso).
Monitores: cardiaco, respiratorio, temperatura, presión arterial, oxímetro de pulso y ambiental,
desfibrilador con batería y palas neonatales. Estetoscopio
Fuente de oxígeno y aire (suficientes para cubrir distancia máxima diseñada).
Máscarillas faciales
Tubos ET : Nº 2,5- 3- 3,5. Laringoscopio hojas 0 y 00. Pinza de Magill
Equipo para ventilación asistida (ventilador de transporte). Reanimador manual para RN.
Bombas de infusión endovenosa
Equipo para infusión intraósea
Equipo para cateterismo venoso
Equipo toracotomía con sondas pleurales.
Equipos de aspiración portátil con manómetro, con sondas 6-8-10-12 Fr
Equipos de comunicación
Medicamentos esenciales durante transporte neonatal: ideal preparar diluciones de fármacos de
antemano.
Reanimación:
Adrenalina
Naloxona
S. fisiológico
S. Glucosado 5% y 10%
Bicarbonato de sodio 8%
Anticonvulsivantes:
Fenobarbital
Fenitoína
Diazepam
Sistema nervioso central :
Tiopental sódico
Dexametasona
Misceláneos:
Cloruro de sodio y potasio
Gluconato de Calcio
Insulina rápida
Antibióticos: Ampicilina, Amikacina, cefotaxima
Vitamina K
Heparina
Corticoides(hidrocortisona, Metilprednisolona)
Cardiovascular:
Dopamina
Dobutamina
Furosemida
Lidocaína
Prostaglandina E1
Adenosina
Sedación- analgesia:
Fentanyl
Vecuronio
midazolam
Respiratorio:
Aminofilina
Epinefrina racémica
Surfactante
Principios generales de estabilización del RN
Síndrome dificultad respiratoria (SDR).
Considerar la ventilación asistida en todo RN con SDR que presente alguna de las siguientes
condiciones.
- Bradicardia <100 x min.
- Apneas
- Cianosis central en O2 100%.
- pCO2 >65
- p O2 < 50 en 100% de FiO2.
La ventilación con bolsa y máscara debe ser utilizada en forma transitoria para mejorar la situación
clínica y facilitar la intubación ET y conectar a ventilación asistida. Esto debe hacerse antes de
iniciar el transporte.
Hay que evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia, sobretodo en prematuros. A la vez, la hipocarbia
supone un riesgo de isquemia cerebral, y niveles <30 mmHg se asocian a leucomalacia
periventricular en el prematuro de muy bajo peso.
Si la Pa O2 <50 mmHg: administración de oxígeno en Hood o incubadora, siempre húmedo y tibio.
Es necesario objetivar en % la concentración de oxigeno administrada. El objetivo es conseguir
una PaO2 o SatO2 adecuadas. En patologías asociadas a riesgo o presencia de HTPP (aspiración de
meconio, Hernia diafragmática congénita, bronconeumonía, sepsis), es importante mantener una
SatO2 >95%.
Si el RN presenta dificultad respiratoria leve: se puede aplicar CPAP (Neopuff®) con PEEP de 5-6
cmH2O; pero si se prevé un transporte largo y no está clara la evolución clínica, es mejor la
intubación ET con ventilación asistida.
Durante el traslado:
El RN se mantiene en constante evaluación clínica con adecuado monitoreo de su condición
cardiorrespiratoria, hemodinámica y signos vitales, con el objetivo de garantizar las mejores
condiciones que la salud del RN permita. Mientras se realiza el transporte neonatal pueden
necesitarse ajuste de terapias (aporte de volumen, aumento de drogas vasoactivas, sedación, etc)
y también pueden presentarse emergencias: en ocasiones es aconsejable detener la ambulancia si
es necesario intubar o reintubar al RN
Llegada a centro receptor:
Se debe realizar el ingreso administrativo (recetón, pulsera de identificación en el caso de los niños
que ingresan a éste hospital). Una vez realizado esto, se entrega al RN, informando verbalmente al
médico y enfermera que le reciben; se completan formularios de traslado y se deja nota en la
ficha del paciente. Finalmente se procede a la revisión, reposición y reubicación del equipamiento
utilizado.
Retorno: Verificar el retorno del equipamiento que asistió al neonato. Establecer contacto
posterior para conocer el resultado del traslado.
Evaluación (control de calidad del traslado): concluido el traslado se realiza evaluación aplicando
“pauta de traslado seguro”, lo que permite detectar problemas y planificar acciones que permitan
mejorar la calidad del servicio.
Encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa:
La hipotermia moderada ha demostrado ser efectiva y segura para disminuir el riesgo de muerte o
secuela grave, en los RN con EHI moderada o severa, cuando se inicia en las primeras seis horas de
vida. En nuestro Hospital, se aplica la modalidad de hipotermia selectiva de la cabeza, según
protocolo respectivo.
Todos los recién nacidos con riesgo para EHI conocido antes del parto deben recibir atención
inmediata por neonatólogo idealmente.
Hernia diafragmática:
Idealmente diagnóstico debiera se prenatal. Síntomas: SDR desde el nacimiento, ruidos
hidroaéreos intratorácicos, latido cardiaco a derecha, abdomen excavado. La Rx tórax confirma el
diagnóstico.
Tratamiento inicial: No ventilar con máscara ya que la distensión del intestino empeora la función
ventilatoria.
Si hay diagnóstico prenatal o en caso de SDR: Intubación ET para ventilación asistida.
SNG abierta con aspiración frecuente para disminuir distensión intestinal.
Decúbito lateral sobre el lado afectado (generalmente izquierdo) para favorecer expansión del
lado sano.
En caso de deterioro brusco durante ventilación asistida: sospechar neumotórax del lado sano
Atresia esofágica:
Sospechar si hay antecedente de polihidroamnios.
Síntomas: salivación excesiva, atoros con o sin cianosis. SDR.
Diagnóstico: sospecha alta ante imposibilidad de pasar sonda Nelaton de buen calibre (12 ó 14) al
estómago. Confirmación diagnóstica: Rx tórax con sonda radio opaca y/o aire en fondo de saco
esofágico proximal
Tratamiento inicial: Sonda de aspiración en el cabo proximal; idealmente sonda de doble lumen
con aspiración continua o intermitente frecuente (evitar aspiración).
Paciente con colchón inclinado en 30°. Evitar el llanto (si es necesario sedar). Si hay demora en
traslado, considerar antibióticos.
Onfalocele y Gastrosquisis:
Ideal diagnóstico prenatal. Defectos de la pared abdominal, en que hay que considerar problemas
derivados de pérdidas de calor y líquidos por las vísceras expuestas, además de infección.
Tratamiento inicial: SNG con aspiración suave o abierta a caída libre. Cubrir el defecto con una
bolsa plástica estéril transparente (bolsa de transfusión), que permita visualizar perfusión de las
asas. Mantener en incubadora con T° neutral y control periódico de la T° del RN.
Instalar vía venosa para aporte de fluidos apropiado.
Inicio de Antibioterapia.
Mielomeningocele:
Importante el diagnóstico prenatal y la vía del parto (cesárea)
Predominio de la lesión en región lumbo sacra (75-80%)
Tratamiento inicial:
Mantener al niño con paños estériles. Cubrir el defecto con gasa húmeda estéril con suero
fisiológico. También se puede cubrir con polietileno estéril.
Mantener al RN en decúbito lateral o prono para evitar presión.
Iniciar antibioterapia (ampicilina-amikacina) en caso de defecto roto.
En la IV Región estos pacientes deben ser trasladados a Hospital de Coquimbo para su atención
por Neurocirugía.
65. Procedimientos frecuentes en Neonatología
Dr. Andrés Peña
______________________________________________________________________________________
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Es un procedimiento para obtener una vía aérea permeable, necesaria para administrar la ventilación
mecánica cuando está indicada.
Indicaciones de intubación en Sala de Atención Inmediata:
1. Cuando ventilación con bolsa y máscara es inefectiva.
2. Cuando ventilación con bolsa y máscara es prolongada.
3. Necesidad de aspiración endotraqueal: meconio espeso.
4. Diagnóstico prenatal de hernia diafragmática o sospecha de ella durante la reanimación.}
66. Medicamentos de uso frecuente en Neonatología
Dr. Andrés Peña Valdés
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ACETAMINOFENO
10 - 15 mg/kg/dosis cada 6 – 8 horas v.o
20 - 25 mg/kg/dosis vía rectal
Efectos adversos: sobredosis (>100 mg/kg/día) puede: hepatotoxicidad.
ACETOZOLAMIDA
5 mg/kg/dosis cada 6 horas, iv, vo.
Aumentar según necesidades hasta 25 mg/kg/dosis.
Efectos secundarios: somnolencia, acidosis metabólica, fiebre, hipocalcemia e hipokalemia
ACIDO URSODEOXICOLICO
10-15 mg/kg/dosis c/24 hr vo.
Efectos adversos: náuseas, vómitos, constipación, distensión abdomen.
ACIDO VALPROICO
5 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas vo. Si es necesario aumentar hasta 20 mg/kg/dosis
Efectos adversos y precauciones: Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Somnolencia, temblor e irritabilidad.
Rash y eritema multiforme. Trombocitopenia, leucopenia, anemia, eosinofília, aumento de transaminasas
y bilirrubina. Ajustar dosis en falla renal
Síntesis:
•
Debido a los buenos resultados al utilizar Guías (4° edición), podrían
ser un modelo para otros Servicios del Hospital, con el objetivo de
mejorar la atención de salud de nuestra población.
•
Hospital Regional : rol formador y solidario con los Hospitales de
menor complejidad de la Región.
•
•
•
•
•
Guías Neonatología 2014:
más actualizadas en el país
Unica Guía de Hospital de regiones.
Deben ser difundidas en todos los Hospitales de la Región
Lectura recomendada en sitio Biblioteca Neonatal : www.BBNN
• Muchas gracias.

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